Bakteriell lungebetennelse, det hyppigste humant immunsviktvirus (HIV)-assosierte lungesykdommen, er en vanlig årsak til komorbiditet og mortalitet i HIV-populasjonen. Før innføring av antiretroviral kombinasjonsbehandling (cART), varierte infeksjonsraten for bakteriell lungebetennelse fra 3.9-20 tilfeller per 100 personår hos HIV-positive personer og skyldtes hovedsakelig opportunistiske patogener Som Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, samt akutte Mycobacterium tuberculosis-infeksjoner . Selv om bakteriell lungebetennelse priser har gått ned siden innføringen av cART, forblir prisene 10 ganger høyere blant HIV-infiserte individer enn hos friske personer . I TILLEGG ER HIV-assosiert lungebetennelse den vanligste årsaken til sykehusopptak med opptil 90 tilfeller per 1000 personer som forekommer årlig .

for tiden er diagnosen lungebetennelse basert på kliniske egenskaper og røntgen. Den etiologiske diagnosen er imidlertid basert på empiriske data, kultur, serologi ,nukleinsyreforsterkningsteknikker (NAAT) OG bronkoskopi . Når du velger noen av disse diagnostikkene, må du vurdere en rekke punkter. Selv om det er svært informativt, kan empiriske data (dvs. pasienthistorie, nylig reise, intravenøs legemiddeleksponering, tidligere infeksjoner eller antibiotikaeksponering) bare hjelpe til med å begrense omfanget av infeksjon og er ikke endelig . I kontrast tillater kultur bakteriell identifikasjon og regnes som den foretrukne metoden i diagnostikk. Imidlertid kan inkubasjonstiden være lang (avhengig av vekst av mikroorganismen), ikke alle mikrober er kultiverbare, og følsomheten av analysen reduseres dersom pasienten har hatt noen forbehandling med antibiotika . Serologiske tester stole på pasientens evne til å montere en effektiv antistoffrespons; men I TILFELLE AV HIV, er denne responsen sterkt redusert. Derfor, avhengig AV STADIUM AV HIV-infeksjon, kan serologi ikke være klinisk nyttig . PÅ grunn av serologiens lave følsomhet blir NAAT (som polymerasekjedereaksjon ) det diagnostiske verktøyet som er valgt for rask identifisering av atypiske bakterier i respiratoriske prøver AV HIV-infiserte og uinfiserte individer . Selv OM NAAT er svært spesifikk, er det imidlertid vist at sensitiviteten varierer avhengig av pasientprøven som testes (f. eks. nasofaryngeal prøve vs. indusert sputum). Videre, selv om tilstedeværelsen AV NAAT blir mer fremtredende i utviklede land, er DET fortsatt ikke lett tilgjengelig i utviklingsland. I tilfelle en endelig diagnose ikke kan oppnås, kan mer invasive teknikker (f. eks. bronkoskopi) brukes til prøvetaking (bronkoalveolær skylning eller biopsi). Selv om det er svært gunstig, er bronkoskopi for TIDEN underutnyttet i FORHOLD TIL HIV og avansert immunsuppresjon, til tross for at det er anbefalt for pasienter med lavt CD4 – celletall (< 200 celler/µ). Denne underutiliseringen skyldes kanskje at pasientene er for syke til Å gjennomgå BAL-prosedyren, eller på grunn av det høye volumet av immunsupprimerte pasienter innlagt på sykehus . I tillegg kan det føre til komplikasjoner som blødning og pneumothorax .til tross for teknologiske fremskritt, er etiologien AV HIV-assosiert lungebetennelse identifisert mindre enn 60% av tiden, og derfor er det nødvendig med forskning som ser på atypisk lungebetennelse-forårsaker agenter . Det finnes begrenset informasjon om atypisk bakteriell lungebetennelse (dvs. lungebetennelse som ikke responderer på beta-laktamer, et av antibiotika som vanligvis forskrives til pasienter med komorbiditeter), med enda mindre informasjon om disse infeksjonene HOS HIV . På grunn av manglende overveielse er rollen som atypiske bakterier spiller i sykdoms alvorlighetsgrad og pasientutfall ved HIV-assosiert lungebetennelse ukjent. Følgelig vil denne gjennomgangen fremheve bakteriene-Nemlig Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella arter og andre—som er ansvarlig for å forårsake atypisk bakteriell lungebetennelse HOS HIV. Spesielt undersøker gjennomgangen dagens kunnskap om utbredelsen av disse mikroberene i DEN HIV-infiserte befolkningen, samt deres kliniske presentasjon, metoder for deteksjon og behandling.

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae, et obligatorisk intracellulært patogen som har forårsaket lungeinfeksjoner over hele verden, er fortsatt et spesielt problem i DEN HIV-infiserte befolkningen . Studier Av Trinh et al. har vist At c. pneumoniae lungebetennelse priser er så høy som 60% i cART-behandlet HIV-infiserte barn. På samme måte, i den voksne befolkningen, har coinfeksjoner MED HIV blitt rapportert å variere fra 3 til 39% . GENERELT, HIV-assosiert C. forekomsten av pneumoniae pneumoniae er vist å være omvendt proporsjonal med PASIENTENS CD4-celletall, og forekommer ved henholdsvis 6,8, 15,7 og 25,2% NÅR CD4-antallet er over 500, mellom 200 og 500 og under 200 celler/µ . Med andre ord øker prisene med avtagende CD4, opp til en fjerdedel blant personer med avansert HIV og CD4 < 200. I en retrospektiv analyse av 319 VOKSNE pneumoniinfiserte HIV-SEROPOSITIVE individer, ble C. pneumoniae sitert som et ko-patogen med andre mikroorganismer i omtrent 2,2% (n = 7) tilfeller. Mye av forskningen på HIV-assosiert C. pneumoniae lungebetennelse stammer fra post-cART æra med lite informasjon om effekten av denne mikroorganismen i ubehandlet HIV. Men av de som har blitt rapportert, ble det funnet at risikoen for å anskaffe C. pneumoniae lungebetennelse var 5 ganger høyere i ubehandlet HIV enn i befolkningen generelt . Uavhengig av disse høyere prisene, er det kliniske sykdomsforløpet likt blant begge populasjonene. Sykdom manifesterer seg som en akutt luftveisinfeksjon (med fokal lungebetennelse, pleural effusjon eller bronkitt), selv om graden av immunosuppresjon øker, kan mer alvorlig og diffus interstitial lungesykdom og død forekomme . På Samme måte har c. lungebetennelse infeksjon også vist seg å forårsake kroniske infeksjoner (f. eks arteriosklerose eller kardiovaskulær sykdom).

Diagnose AV HIV-assosiert c. pneumoniae pneumoni er avhengig av SEROLOGI OG NAAT. Microimmunofluorescence (MIF), en teknikk som indirekte måler C. pneumoniae-spesifikk antistoffrespons, krever enten enkle eller konvaleserende serumprøver for å skille mellom en nylig / nåværende infeksjon og en tidligere . Alvorlig immunsupprimerte HIV-infiserte voksne (MED CD4-tall <200 celler/µ) er imidlertid rapportert å være ute av stand til å oppnå en effektiv IgG-respons . OMVENDT KAN HIV-pasienter ha en asymptomatisk c. pneumoniae-infeksjon mens de samtidig er infisert med et annet lungebetennelse-forårsaker patogen, noe som utgjør en annen begrensning på bruken av denne diagnostiske testen . FØLGELIG ANBEFALES NAAT-tester på respiratoriske prøver (BAL eller nasophayngeal swab) som de har vist løfte om c. lungebetennelse diagnose I HIV . Faktisk har United States Food And Drug Administration godkjent En BioFire FilmArray NAAT for påvisning Av Både C. pneumoniae og M. pneumoniae .

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae, den vanligste mycoplasma respiratoriske patogen, står for ca 20% av alle pneumonier I Usa (US) generelle befolkningen, og 11.3-21.0% (avhengig av diagnosemetoden) av alle pneumonier I DEN AMERIKANSKE HIV-infiserte befolkningen, med høyere priser korrelert med graden av immunosuppresjon . Faktisk, i en studie Av Nadagir et al. 18 AV de 29 (62%) HIV-positive, m. pneumoniae-infiserte barna hadde ET CD4-celletall på <20 celler/µ. I tillegg har en utarmet CD4 assosiert med avansert HIV-sykdom vist seg å forbedre m. pneumoniae etablering i lungene . Men på samme Måte Som C. pneumoniae, er flertallet av dataene PÅ HIV-assosiert M. pneumoniae lungeinfeksjoner er fra BEHANDLEDE HIV-pasienter, med minimal informasjon om effekten på ubehandlet HIV.

Kliniske manifestasjoner Av m. pneumoniae pneumoni I HIV er lik de som er sett hos friske individer. Hoste (rapportert i 100% av tilfellene), anemi, artralgi, dyspnø og ondt i halsen sammen med feber, raler, interstitiale infiltrater og lobar lungebetennelse er vanligst rapportert, noe som gjør diagnosen nesten umulig basert utelukkende på klinisk presentasjon .

m. pneumoniae diagnose er avhengig av kultur, serologi OG NAAT . Imidlertid krever isolasjon opptil 3 uker inkubasjon, noe som begrenser praktisk bruk av denne metoden i en klinisk setting . På samme måte er tiden også en begrensende faktor for serologi, da den er avhengig av en konvalescerende serumprøve . Videre har M. pneumoniae vist seg å vedvare i verten, med vedvarende IgM detekterbar år etter infeksjon . Videre, på grunn Av det faktum at opptil 20% av friske individer ikke utvikler M. pneumoniae-spesifikk IgM kombinert med nedsatt immunrespons forbundet MED HIV-infeksjon, kan immunsupprimerte HIV-infiserte pasienter aldri utvikle en påvisbar antistoffrespons helt, noe som betyr at denne teknikken ikke er pålitelig for diagnose i denne populasjonen . Faktisk, Shankar et al. funnet at kulturen var mer pålitelig for å diagnostisere M. pneumoniae-infeksjoner hos HIV-positive individer siden det var i stand til å identifisere infeksjoner hos 31% (n = 31) av DERES VOKSNE HIV-populasjon, mens IgM enzymbundet immunosorbentanalyse bare identifiserte 21% (n = 21), og fremhevet at det å stole utelukkende på serologi kunne føre til en falsk negativ. Følgelig har flere laboratorier utviklet NAAT-metoder (F. eks. BioFire FilmArray NAAT, eller real-time PCR) for påvisning Av m. pneumoniae, selv Om Senter for Sykdomskontroll og Forebygging har indikert at få av disse utviklede metodene faktisk er akseptable for diagnostisk vurdering . Ikke desto mindre har disse forsterkningsteknikkene vist høyere følsomhet og spesifisitet sammenlignet med annen diagnostikk og har dukket opp som den nye standarden for m. pneumoniae lungebetennelse deteksjon I HIV .

Coxiella burnetii

Coxiella burnetii (Q-feber) Er en obligat intracellulær bakterie som kan forårsake akutte og kroniske sykdommer hos både immunkompromitterte og immunkompetente individer . Imidlertid er rapporter OM HIV-assosiert q feber lungebetennelse for tiden begrenset. Av de som har blitt rapportert, flertallet av dem er fra pre-cART æra . Likevel, informasjon fra pre-cART æra tillater oss å gjøre slutninger om hvordan c. burnetii vil påvirke ubehandlede HIV-infiserte pasienter, og de som tidligere har blitt behandlet med cART, men har allerede kommet TIL AIDS.på 1990-tallet var Forekomsten av Lungebetennelse I q-feber 0,3% i den generelle befolkningen og 9,7% i den ubehandlede HIV-SEROPOSITIVE voksne befolkningen. I løpet AV DENNE tiden ble HIV-infiserte personer rapportert å være 13 ganger mer sannsynlig å få Q-feber enn friske personer .

Som de andre atypiske pneumonier, er det kliniske kurset Av C. burnetii lungebetennelse er lik I BÅDE HIV-positive og negative individer . Symptomene kan vare i opptil 10 dager og er ofte uspesifikke (f. eks. feber, hodepine, ikke-produktiv hoste, myalgi), men i 90% av TILFELLENE med HIV har lungeknuter vist seg å forekomme.Diagnostisering AV HIV-assosiert q-feber lungebetennelse kan være ganske utfordrende på grunn av de mange kliniske former av sykdommen (f .eks. akutt eller kronisk lungeinfeksjon) og til den avtagende immuniteten forbundet med HIV. Diagnosen er basert på SEROLOGI OG NAAT, men potensialet for falske negativer sett i serologi øker MED HIV sykdom utvikling . Videre Kan enkelte serumprøver i områder med q-feber resultere i falske positiver, og det kan derfor være nødvendig med rekonvalesente serumprøver. NAAT, OG MER spesifikt, PCR-et mer lovende alternativ med høy spesifisitet – er ikke allment tilgjengelig . På grunn av mangel på kunnskap om når man skal teste FOR HIV-assosiert q-feber pneumoni, er c. burnetii diagnostikk hos HIV-infiserte pasienter sjelden forsøkt og er sannsynligvis underrepresentert .

Legionella pneumophila

Det opportunistiske intracellulære patogenet Legionella pneumophila er et spesielt problem hos immunsupprimerte pasienter, og anslås å være ansvarlig for 20% av alle VOKSNE HIV-assosierte pneumonier (sammenlignet med 15% i den generelle befolkningen), selv om overraskende få tilfeller faktisk er rapportert til dags dato . AV tilfellene som er registrert, har mange vist AT HIV-infiserte pasienter (spesielt DE med avansert immunsuppresjon) ofte har en mer alvorlig klinisk presentasjon sammenlignet med normale individer .generelt Er L. pneumophila lungebetennelse symptomer ikke-spesifikke med betydelig høyere forekomst av hoste, dyspnø, bilateral lunge involvering og hyponatremi hos PERSONER MED HIV . Imidlertid kan atypiske manifestasjoner som involverer mage-tarmkanalen eller sentralnervesystemet også forekomme, noe som gjør den første diagnosen ganske utfordrende . Tilbakevendende lungekavitasjon forekommer nesten utelukkende hos immunsupprimerte pasienter og forekommer ofte kort tid etter behandlingsstart . Komplikasjoner på grunn av respirasjonssvikt og høyere dødelighet har også blitt sett .

l. pneumophila-infeksjoner kan være underrepresentert i HIV-populasjonen på grunn av at rutinemessig screening for Legionella vanligvis ikke utføres og krever en spesiell forespørsel fra klinikeren . Diagnostisering AV HIV-assosiert L. pneumophila lungebetennelse har tradisjonelt vært avhengig av kultur og urin antigen test ; men kultur krever spesialiserte medier, flere dager for vekst, og fortsatt bare har ca 80% følsomhet . For serologi, avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens immunosuppresjon, målbar L. pneumophila antigen kan ikke påvises i utgangspunktet, noe som resulterer i en falsk negativ for urin antigen test . I et tilfelle Av Franzin et al. et negativt urin antigen resultat utsatt L. pneumophila diagnose i en cART-adhering, HIV-infisert voksen mann til kulturer ble oppnådd (flere dager senere). Dermed har endelig diagnose AV HIV-assosiert l. pneumophila lungebetennelse vært avhengig av to metoder, begge kjent for å ha sine egne respektive begrensninger . DERFOR HAR NAAT blitt den nye standarden innen diagnostikk. Sanntids PCR-metoder, rettet Mot Legionella mip-genet, anses å være mer spesifikke, følsomme og raske sammenlignet med tradisjonell diagnostikk (med omtrent 15% økt utbytte over kultur) og har blitt tilpasset for bruk i flere laboratorier; men i utviklingsland er disse automatiserte teknikkene ikke lett tilgjengelige . TIL SLUTT, HIV-pasienter er ofte co-infisert med mer enn ett patogen som kan maskere infeksjon Med l. pneumophila. Følgelig Kan l. pneumophila spille en mye større rolle i HIV-assosiert lungebetennelse enn det som er forventet.

Ikke-pneumophila Legionellas

Pneumoni hos andre ikke-pneumophila Legionellaarter utgjør 10% av all legionellose i den generelle populasjonen (Med Legionella micdadei og Legionella bozemanae som står for 90% av disse tilfellene) med begrenset informasjon om disse infeksjonene HOS HIV. Men av informasjonen som er samlet, ser DET ut til at cART-adhering HIV-infiserte individer har høyere forekomst av ikke-pneumophila lungebetennelse enn friske individer .

I både behandlet OG ubehandlet HIV, Legionella ikke-pneumophila infeksjoner ofte manifest som feber, hoste, dyspnø, diare, pleuritt brystsmerter, og effusjon, med dokumenterte tilfeller av lunge hulrom, knuter, og lunge abscesser . Studier fra pre-cART-epoken indikerer at høyere dødelighet er forbundet med infeksjon i ubehandlet HIV, selv om dette kan skyldes at disse infeksjonene bare er rapportert hos alvorlig immunsupprimerte pasienter og kanskje ikke skyldes virulensen av mikroberene selv .

Diagnose AV HIV-assosiert Ikke-pneumophila Legionella pneumoni krever høy klinisk mistanke. Inntil en endelig diagnose er nådd, bør aggressiv empirisk terapi administreres, spesielt hos immundefekte pasienter, for å sikre et mer positivt utfall. Faktisk kan seponering av empirisk behandling hos en immunkompromittert VOKSEN HIV-infisert person til tross for høy mistanke Om Legionellainfeksjon føre til dødsfall .For tiden er kultur det beste for å diagnostisere ikke-pneumophila lungebetennelse I HIV; sensitiviteter varierer imidlertid avhengig av laboratoriet, med høyere sensitiviteter som bare er registrert i laboratorier med spesiell interesse for legionellose . Urinantigen, selv om den er nyttig For l. pneumophila serogruppe 1-deteksjon, er mindre følsom for andre serogrupper og er praktisk talt ubrukelig for ikke-pneumophila-arter . NAAT-metoder, spesielt PCR av prøver i nedre luftveier, har vist høy sensitivitet (opptil 100%) med Legionellaarter og kan være et mulig alternativ for påvisning av ikke-pneumophila Legionellapneumoni hos HIV-infiserte pasienter. MEN SELV OM PCR-analyser kan oppdage Alle De Forskjellige Legionellaartene med høy spesifisitet, er DE for tiden ikke lett tilgjengelige for klinisk bruk .Lite er kjent om ikke-pneumophila lungebetennelse og dens utbredelse I HIV, noe som ganske enkelt kan skyldes Det faktum At L. pneumophila serogruppe 1 vanligvis er den eneste Legionella-arten som ofte vurderes; urinantigentesten målretter L. pneumophila serogruppe 1 og det gjør også mange serologiske analyser . Fordelingen av Legionella varierer globalt, derfor bør nytten av urinantigen-testen valideres på hvert sted . VIDERE ER HIV-assosiert legionellose på grunn av ikke-pneumophila lik L. pneumophila, som kan forhindre differensiering mellom disse infeksjonene. For bedre å bestemme disse patogenes rolle i HIV-infeksjon, er det nødvendig med videreutvikling av mer hensiktsmessige diagnostiske teknikker og økt klinisk bevissthet.

Tropheryma whipplei

Tropheryma whipplei, selv om Det vanligvis ikke anses som en av de atypiske bakteriene, har blitt funnet i respiratoriske prøver av behandlede HIV-infiserte individer med høyere prevalens enn den generelle befolkningen . For tiden er Det uklart Om t. whipplei er et lungebetennelsesfremkallende patogen eller bare en kommensal organisme, siden det har blitt funnet i både symptomatiske og asymptomatiske tilfeller . Selv om noen studier rapporterer T. whipplei som et patogen (og til og med tilskriver visse kliniske manifestasjoner til denne bakterien), er det nødvendig med forsiktighet til mer bevis er oppnådd om denne mikrobens rolle i HIV-assosiert lungebetennelse.

behandling av atypisk bakteriell lungebetennelse hos HIV

i Motsetning til typisk bakteriell lungebetennelse, reagerer atypisk bakteriell lungebetennelse ikke på beta-laktamer, aminoglykosider og sulfa-legemidler; therefore, a 7–10 day course of macrolides (clarithromycin, erythromycin, or azithromycin), doxycycline and/or fluoroquinolones (levofloxacin or moxifloxacin) are required to treat these infections in HIV patients .