her rapporterer vi resultatene som er relevante for behandling av pasienter med MPS IVA. Resultatene for MPS VI er publisert i en ledsagerartikkel (Anbefalinger FOR styring AV MPS VI: systematic evidence-and consensus-based guidance).

pasient Advocacy Groups insights

RESULTATENE fra pag-konsultasjonene fremhevet at de største nåværende udekkede behovene og utfordringene for pasienter med MPS IVA/VI inkluderer: behandlingskompetanse, timing og tilgang til behandling, passende infrastruktur, vedlikehold av uavhengighet og sosiale fordommer. Resultatene oppsummerte også faktorer som påvirker pasientprognose og QoL, sentrale hensyn for alle kirurgiske inngrep med vekt på anestesi, barrierer for bruk av medisinske / kirurgiske inngrep og pasient-og omsorgshensyn.Detaljert innsikt fra alle pag-konsultasjoner ble presentert FOR SC-gruppen av pasientforesatte som var en DEL AV SC, og ble brukt til å informere utviklingen av veiledningserklæringene og sikre representasjon av pasientens stemme. Disse innsiktene bisto med utviklingen av de generelle prinsippene for behandling av pasienter med MPS IVA / VI, og sikret helhetlig omsorg ble vurdert gjennom hele veiledningsutviklingsprosessen.

Modified-Delphi resultater

modified-Delphi undersøkelsen inneholdt 116 veiledningserklæringer som dekker BÅDE MPS IVA OG VI; bare MPS IVA-setningene er beskrevet nedenfor (Tabeller 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). I runde en av modified-Delphi-avstemningen ble online-undersøkelsen sendt til 197 MPS-leger (nominert AV SC-gruppen), inkludert alle medlemmer av SC. Totalt 103 innleveringer ble mottatt fra 82 institusjoner i 20 land (ytterligere informasjon, inkludert antall respondenter/ uttalelser, respondentspesialiteter og geografiske områder, og respondent tilbakemelding på veiledningserklæringer er inkludert I tilleggsfil 4). Syv respondenter møtte ikke minimumsgrensen for erfaring og deres innleveringer ble utelukket. I henhold til konsensuskriteriets terskel på 75% nådde 103/116 uttalelser konsensus (Tilleggsfil 4). Veiledningserklæringene som ikke nådde konsensus ble gjennomgått av SC og endret basert på tilbakemeldinger fra modified-Delphi-deltakerne og ekspertklinisk mening.

i runde to av modified-Delphi-avstemningen ble 13 uttalelser sendt for å stemme på nytt til 145 MPS-leger (eksperter av spesialiteter som ikke var relevante for disse uttalelsene ble fjernet fra postlisten). Totalt 71 undersøkelsesinnsendinger ble mottatt fra 53 institusjoner i 18 land, og to respondenter møtte ikke minimumserfaringsgrensen og deres innleveringer ble ekskludert (ytterligere informasjon, inkludert antall respondenter / uttalelser, respondentspesialiteter og geografiske områder og respondent tilbakemelding på veiledningserklæringer er inkludert I tilleggsfil 5). Konsensus ble nådd på alle 13 uttalelser (Tilleggsfil 5). Totalt nådde 87 veiledningserklæringer konsensus for MPS IVA.

Vurdering Av Retningslinjer for Forskning OG Evaluering (AGREE) ii assessment

metodisk rigor og åpenhet i utviklingen av denne veiledningen ble evaluert gjennom gjennomgang av manuskriptene mot det validerte AGREE II-instrumentet. Tre uavhengige anmeldere vurderte manuskriptet og foreslåtte endringer ble adressert der det var mulig; en påfølgende andre revisjonsrunde ble utført av alle anmeldere. Across hver ENIG II kriterier, gjennomsnittlig domene score oppnådd var: omfang og formål (85%), involvering av interessenter (85%), streng utvikling (73%), klarhet i presentasjonen (78%), anvendelighet (34%) og redaksjonell uavhengighet (64%) (full informasjon inkludert resultatene fra DE to rundene AV AGREE ii-evalueringen finnes I tilleggsfil 1: Vedlegg 3). Veiledningsdokumentene ble gitt en samlet retningslinjevurdering på 5,3/7 (der 1 representerer laveste kvalitet, og 7 representerer høyeste kvalitet).

Veiledningserklæringer

Generelle prinsipper (Tabell 2)

SC bemerket at nyfødt screening i MPS IVA ville tillate tidligere diagnose hvis / når tilgjengelig og dermed føre til tidligere inngrep, noe som sannsynligvis ville endre sykdomsforløpet. Som omfattende anbefalinger for diagnose AV MPS IVA er utenfor omfanget av denne veiledningen, kan mer detaljerte diskusjoner om nyfødt screening finnes andre steder . Generelle retningslinjer for smertebehandling hos PASIENTER med MPS er også publisert andre steder .

Anbefalt rutinemessig overvåking og vurdering (Tabell 3)

sykdomsmodifiserende tiltak

ert (elosulfase alfa) hos pasienter med mps iva (tabell 4)

Begrunnelse Og bevisbase Elosulfase alfa Er en rekombinant form av det humane lysosomale enzymet GALNS, som er mangelfull hos pasienter med MPS IVA . ERT med elosulfase alfa har som mål å midlertidig gjenopprette GALNS-aktivitet, og dermed forhindre akkumulering AV KS og kondroitin-6-sulfat i lysosomale rom av celler, som er ansvarlig for de kliniske manifestasjonene AV MPS IVA. Elosulfase alfa er for tiden den eneste sykdomsspesifikke behandlingen som er lisensiert for pasienter med MPS IVA, etter å ha blitt validert i kliniske studier . I En Fase III klinisk studie opplevde pasienter som fikk intravenøs elosulfase alfa i en dose på 2 mg/kg/uke reduksjoner i keratansulfat i urin (en farmakodynamisk biomarkør for sykdommen) . Elosulfase alfa har vist seg å forbedre utholdenhet og treningskapasitet (målt VED 6mwt), noe som delvis kan relateres til forbedret respiratorisk funksjon og oksygenutnyttelse . En trend for forbedring av ADL ble også observert i en langtids forlengelsesstudie. Funnene tyder på at langsiktig elosulfase alfa ERT er forbundet med delvis gjenoppretting av funksjonelle evner, og forbedrer Morquio a-pasienters evner til å utføre ADL . Dokumentasjonen for effekten av elosulfase alfa på benvev er for tiden begrenset, og videre forskning er nødvendig.Elosulfase alfa tolereres godt, og resultater fra en randomisert, dobbeltblind pilotstudie har vist at behandling reduserer smerte hos noen pasienter med MPS IVA . De fleste bivirkningene i kliniske studier var infusjonsrelaterte reaksjoner (Irr), som er definert som reaksjoner som oppstår etter infusjonsstart til slutten av dagen etter infusjonen. Alvorlige Irr ble observert i kliniske studier og inkluderte anafylaksi, overfølsomhet og oppkast . Som angitt I Den Amerikanske Forskrivningsinformasjonen for elosulfase alfa, var de vanligste symptomene på Ir (som forekom hos ≥10% av pasientene behandlet med elosulfase alfa og ≥ 5% mer sammenlignet med placebo) hodepine, kvalme, oppkast, feber, frysninger og magesmerter. Irr var generelt milde eller moderate og frekvensen var høyere i løpet av de første 12 ukene av behandlingen og hadde en tendens til å forekomme sjeldnere over tid .

Tidlig intervensjon med elosulfase alfa er forbundet med en trend mot forbedring i vekst, men dataene er foreløpig begrenset . De fleste data relatert til bruk av elosulfase alfa er fra pasienter som startet ERT relativt senere i sykdommen. Tidlig oppstart av ERT vil trolig endre sykdomsforløpet hos pasienter med MPS IVA; det er derfor nødvendig med ytterligere studier for å fastslå de langsiktige resultatene hos pasienter der elosulfase alfa-behandling administreres fra tidlig alder.Før OPPSTART AV ERT Er det viktig å evaluere den livslange effekten av elosulfase alfa på individuell basis, da fordelene ved behandling kanskje ikke er konsistente på tvers av alle pasienter, og det kan være subpopulasjoner av pasienter hvor nytte / risiko og effekt versus kostnadseffektivitet er mindre sikker (f .eks. mindre alvorlige fenotyper). Pasientens status, sykdomsbyrde, komorbiditet og prognose bør vurderes fullt ut før oppstart. Den første dosen med elosulfase alfa skal (der det er mulig) administreres av en kliniker med erfaring med metabolske forstyrrelser og foregå på et infusjonssenter / sykehus med fasiliteter for effektiv håndtering av allergiske / anafylaktiske reaksjoner. Hjemmeinfusjon kan vurderes der det er mulig; denne avgjørelsen skal tas av lege og pasient. Nøye pasientvalg, god vaskulær tilgang og en detaljert behandlingsplan for Irr og anafylaksi er avgjørende for å lykkes med denne tilnærmingen . DET bør tas hensyn til behovet for EN HELT implanterbar VASKULÆR tilgangsenhet (TIVAD) for å lette langsiktig venøs tilgang for hyppig eller kontinuerlig administrasjon av ERT; pasienten og deres familier bør gjøres oppmerksomme på fordelene og risikoen ved bruk av en slik enhet . Pasienter med akutt feber eller luftveissykdom kan ha økt risiko for livstruende komplikasjoner fra overfølsomhetsreaksjoner; den kliniske statusen til hver pasient bør derfor evalueres før administrering av elosulfase alfa, og om nødvendig bør det vurderes å utsette behandlingen.

Hensyn til monitorering av respons Baseline og oppfølgingsvurderinger for å måle behandlingseffekt bør utføres før, og regelmessig etter, initiering av elosulfase alfa. Disse bør inkludere uGAG/KS nivåer, utholdenhetstesting (helst 6mwt), respiratorisk funksjon (hvis alder kompatibel), vekst, høyde og vekt, smerte, ADL og QoL. Grundig undersøkelse av øvre og nedre lemmer (inkludert aktive og passive bevegelsesområder og nerveledningsstudier) bør utføres for å vurdere tegn på livmorhalskompresjon. Vurdering av medisinsk historie bør også utføres for å få så mye informasjon som mulig. Stoppkriterier bør vurderes på individuell basis der infusjonsbyrden oppveier fordelene ved behandling, men dette punktet er foreløpig ikke universelt forutsigbart. Det er for tiden ingen publisert bevis som rapporterer effekten av seponering av ERT i MPS IVA, og ytterligere forskning er nødvendig.På grunn av muligheten for overfølsomhetsreaksjoner med elosulfase alfa fikk pasienter som ble behandlet i det kliniske studieprogrammet premedisinering med antihistamin, med eller uten antipyretika, 30 til 60 minutter før infusjonsstart. Denne tilnærmingen er bredt fulgt i klinisk praksis, men det er begrenset bevis for eller mot nødvendigheten av premedikasjon. Pasienter bør observeres nøye for tegn på anafylaksi under og etter administrering av elosulfase alfa, og hvis alvorlig overfølsomhetsreaksjon oppstår, anbefales sykehusinnleggelse. Pasienter med A som tidligere har Hatt Irr, kan få ytterligere premedisinering, slik Som h2-reseptorblokkere eller montelukastnatrium. Andre risikofaktorer kan også inkludere tidligere alvorlig allergisk diatese, status asthmaticus, reaksjoner på annen infusjon eller biologiske produkter, svekket luftveier eller lungefunksjon og tidligere historie med en signifikant pause mellom ERT-behandling.

Irr behandles vanligvis ved å redusere administrasjonshastigheten eller ved midlertidig å avbryte infusjonen pluss administrasjon av ekstra antihistaminer, antipyretika eller ved mer alvorlige reaksjoner, kortikosteroider(i en periode på 12-18 timer før infusjon). På grunn av risikoen for søvnapne hos pasienter med MPS IVA, anbefales bruk av et ikke-sederende antihistamin.

HSCT hos pasienter MED MPS IVA (Tabell 5)

Begrunnelse Og kunnskapsbase Bevis Som støtter bruk AV HSCT hos pasienter med MPS IVA er begrenset og består av et lite antall case-studier og EN ENKELT INSTITUSJON evaluering av adl ETTER KIRURGISK INNGREP . Bevis PÅ GALNS-ekspresjon ble bekreftet etter transplantasjon, noe som viste potensialet for krysskorrigering av andre vev . Forbedringer i høyde og skjelettdysplasi er ikke observert, men dette kan skyldes at transplantasjonen utføres hos eldre pasienter .på grunn av økt tilgjengelighet av veltilpassede donorer, forbedret støttebehandling og modifisering av transplantasjonsregimer, har risikoen forbundet med transplantasjon gått ned de siste årene, men dødelighetsratene varierer fortsatt mellom sentre avhengig av erfaring, og alvorlige risikoer, inkludert død, forblir. En nylig studie tyder på at peri-transplantasjonsdødelighet har forbedret seg; disse dataene var imidlertid fra to av de mest erfarne sentrene med mps-transplantasjon og involverte andre undertyper AV MPS .

på grunn av mangel på bevis relatert spesifikt TIL MPS IVA, og den anerkjente risikoen ved transplantasjon, KAN IKKE HSCT anses som en anbefalt behandling hos pasienter med MPS IVA. De sterkeste dataene for BRUK AV HSCT er for andre typer MPS, nemlig MPS IH (Hurler syndrom) . Pasienter med MPS ih behandles MED HSCT på grunn av effektiviteten av denne tilnærmingen ved behandling av sentralnervesystemet (CNS) manifestasjoner av sykdommen, som ikke forbedres AV ERT . I MPS IH anses den økte risikoen for HSCT sammenlignet med ERT som berettiget. GITT AT CNS-sykdom ikke er fremtredende hos pasienter med MPS IVA, er nytte–risikoprofilen for BRUK AV HSCT hos disse pasientene mindre klar. Det er rapportert at forekomsten av hydrocephalus og cervikal stenose er redusert hos MPS IH-pasienter behandlet med HSCT sammenlignet med BEHANDLING med ERT . Siden det ikke er noen iboende kognitive manifestasjoner hos pasienter med MPS iva som ligner de som er sett hos pasienter med MPS IH, er DET uklart om HSCT kan være fordelaktig hos pasienter med MPS IVA, og forsiktighet bør utvises ved ekstrapolering av bevis fra andre mps-typer . Det er behov for mer forskning for å bedre forstå langsiktig effekt og sikkerhet av HSCT hos pasienter med MPS IVA, og for en godt utformet komparativ studie AV HSCT og ERT hos pasienter av samme alder og sykdom alvorlighetsgrad.

Tiltak for å støtte respiratoriske og søvnforstyrrelser

KONTINUERLIG positivt luftveistrykk (CPAP), ikke-invasiv positivt trykkventilasjon (NIPPV), oksygentilskudd og hyperkapni-overvåking (Tabell 6)

begrunnelse OG evidensgrunnlag RESPIRATORISKE KOMPLIKASJONER er en viktig årsak til sykelighet OG dødelighet HOS PASIENTER med mps iva og er ofte blant de første symptomene som oppstår . Typiske trekk VED MPS IVA inkluderer øvre og nedre luftveisobstruksjon og restriktiv lungesykdom som skyldes en rekke anatomiske og funksjonelle abnormiteter. Øvre luftveisobstruksjon skyldes kraniale abnormiteter, en kort hals og progressiv avsetning Av GAGs i vevene rundt supraglottiske øvre luftveier, mens nedre luftveisobstruksjon reflekterer GAGAVSETNING i luftveisveggene med resulterende trakeal og bronchomalacia. Lungevolum og utvidelse av brystet er ytterligere begrenset av kortvoksthet, deformasjoner av brystveggene og abdominal organomegali. Kliniske manifestasjoner inkluderer tilbakevendende øvre og nedre luftveisinfeksjoner, obstruktiv søvnapne (OSA) og nedsatt treningstoleranse . Hvis respiratoriske komplikasjoner ikke blir diagnostisert og behandlet på riktig måte, kan respiratorisk svikt oppstå, noe som fører til tidlig død . Det er holdepunkter for at LANGVARIG ERT er assosiert med vedvarende forbedringer i respirasjonsfunksjonen hos pasienter med MPS IVA . I motsetning til dette er det nødvendig med spesifikke tiltak utover ERT for Å håndtere OSA og ANDRE former for søvnforstyrret pust (SDB).CPAP forhindrer kollaps i øvre luftveier under inspirasjon og er bærebjelken i BEHANDLINGEN AV OSA i den generelle befolkningen med gunstige effekter på blodtrykk, hjertehendelser, dødelighet og QoL. En omfattende gjennomgang av evalueringen og behandlingsalternativene FOR SDB i MPS konkluderer med at BRUK AV CPAP kan forhindre funksjonell luftveiskollaps under inspirasjon når du sover, og kan forbedre obstruksjonsrelatert pulmonal hypertensjon, hjertesvikt og/eller respiratorisk svikt .

en alternativ behandlingsform er nødvendig for pasienter som viser enten vedvarende OSA til TROSS FOR CPAP eller hypoventilering under søvn. NIPPV gir økt trykk under inspirasjonsfasen av pusten for å øke ventilasjonen. Selv om utfallsdata i MPS er knappe, har effekten av denne behandlingen blitt vist i et bredt spekter av sykdommer, inkludert nevromuskulære og brystvegglidelser; som er funksjoner som ofte er notert hos pasienter med MPS. Bevis tyder på at denne tilnærmingen resulterer i en forbedring I QoL, funksjonell kapasitet og respiratorisk svikt .Supplerende oksygen kan foreskrives for personer som viser vedvarende nattlig oksygenmetning og for pasienter som ikke tolererer BEHANDLING med CPAP eller NIPPV. Forsiktighet må utvises ved forskrivning av oksygen på grunn av den kjente hemmingen av respirasjonsdrift og opphisselse fra søvn, med potensial for enten forverring av eksisterende hyperkapni eller indusering av hyperkapni hos følsomme pasienter.SDB Kan håndteres ved BRUK AV CPAP, som leverer luft ved forhøyet trykk via en maske som passer rundt nesen og / eller munnen; imidlertid bør det tas hensyn til ansiktsavvik som kan gjøre masketilpasning vanskelig. Pasienter bør overvåkes for å sikre at de ikke utvikler vedvarende hypoventilering. For å forebygge lungebetennelse bør vaksinasjoner mot respiratoriske patogener som forårsaker influensa og pneumokokkinfeksjoner anbefales.

Anestesi og kirurgiske inngrep

bruk av anestesi hos pasienter med MPS IVA (Tabell 7)

Begrunnelse Og kunnskapsbase Pasienter med mps vil iva sannsynligvis kreve Anestesi for flere kirurgiske inngrep og undersøkelser under behandling Av sykdommen, Men anses som høyrisiko på GRUNN AV POTENSIELLE VANSKELIGHETER MED MASKEVENTILASJON og endotrakeal intubasjon. Andre risikofaktorer inkluderer: tilstedeværelsen av smale luftveier fra adeno-tonsillar hypertrofi og deformitet av nedre luftveier, odontoid peg hypoplasi forårsaker potensiell ustabilitet i cervicalcolumna, og andre skjelett unormalt forårsaker thorax deformitet og lunge disposisjon. I tillegg kan kardiovaskulær og nevrologisk svekkelse også være tilstede .

Bivirkninger (inkludert dødsfall og lammelse) som oppstår under anestesi er rapportert i litteraturen . Intubasjon og ekstubasjon kan være utfordrende hos pasienter med MPS IVA på grunn av flere faktorer, inkludert:; kort halslengde; begrenset bevegelsesområde (ROM) og øvre luftveisobstruksjon, som ofte skyldes hypertrophied tonsillar / adenoidalt vev, en stor tunge med mikrognati, subglottisk innsnevring og atlantoaksial ustabilitet på grunn av odontoid hypoplasi og ligamentøs slapphet . Noen pasienter opplever også trakealobstruksjon, som i nærvær av sameksisterende øvre luftveisobstruksjon vanligvis forblir ukjent og kan øke risikoen for død under anestesi . Retrospektiv evaluering fra 83 intubasjoner av 108 anestetika (hos 28 pasienter) viste vanskeligheter med intubasjon etter cervikal fusjon . Luftveisabnormaliteter inkludert kronglete utseende av luftrøret og bronkiene som følge av abnormaliteter i hyalinbrusk og forekomster av glykosaminoglykaner ble observert, noe som tyder PÅ AT MPS IVA resulterer i abnormaliteter i både øvre og store luftveier .Håndtering av luftveiene vil kreve forsiktighet for å opprettholde nøytralitet i livmoderhalsen og kan nødvendiggjøre bruk av videolaryngoskopi eller fibreoptiske teknikker. Selv om hypotetisk, dårlig perfusjon relatert til arteriell innsnevring og redusert foramina diameter sekundært til dysostose bør forventes av en anestesilege, hensiktsmessig overvåket med arterielle linjer, og støttes i nær normalt område under prosedyrer.

selv om epiduralanestesi har blitt utført med hell hos pasienter med MPS IVA , anbefales det for øyeblikket ikke på grunn av observasjoner av ryggmargsinfarkt etter operasjoner i underekstremitetene der pasientene fikk epidural for postoperativ smertebehandling . Selv om data om perifer nerveblokk mangler, kan denne tilnærmingen vurderes under behandling av pasienter med MPS IVA. Bruken av ultralydteknologi kan også hjelpe vellykket nerveblokk. Intraoperativ nevrofysiologisk overvåking anbefales for å forhindre betydelige komplikasjoner i denne høyrisikopopulasjonen, men tilgjengeligheten er ekstremt variabel.På grunn av risikoen for øvre luftveisobstruksjon kan preoperativ sedativ premedisinering brukes med forsiktighet og kun med egnet monitorering. Vurdering av anatomi i øvre og nedre luftveier (for eksempel en preoperativ fleksibel nasopharyngolaryngoskopi og tredimensjonal CT-skanning der det er mulig), hjertefunksjon og potensiell ustabilitet i nakkesøylen bør utføres før enhver prosedyre som krever sedasjon eller anestesi. MR-skanning av ryggraden i nøytral stilling eller pasientinitiert fleksjon / forlengelsesrøntgen av ryggraden kan utføres for å vurdere risikoen for ryggmargskompresjon og ustabilitet(fleksjonsforlengelsesrøntgen måler ustabilitet). Fleksjon / forlengelse avbildning er viktig å vurdere for cervikal ryggrads ustabilitet før anestesi. Hyppigheten av avbildning avhenger av både pasientens alder og kliniske tilstand. På grunn av potensielle ustabile cervical og thoracic spinal regioner, er det avgjørende å opprettholde en nøytral nakkeposisjon under alle operasjoner (inkludert intubasjon og extubasjon) for å unngå ryggmargsskade( som kan føre til lammelse), sensorisk skade med dysestesi smerte og/eller tap av propriosepsjon. Anestesilegen bør bruke teknikker som gjør det mulig å opprettholde en nøytral nakkeposisjon, inkludert bruk av en larynxmaske luftvei for kortere prosedyrer, eller intubasjon med et videolaryngoskop eller fibreoptisk omfang. Bruk av sittende stilling kan vurderes, og det bør være en rekke alternativer tilgjengelig for å sikre luftveiene og støtte ventilasjon. Hvis det er mulig, i et svært vanskelig luftveisscenario, kan intubasjon fullføres mens pasienten er våken, og hvis pasienten bedøves, bør bruk av paralytiske midler unngås slik at spontan pusting opprettholdes til intubasjonen er fullført. Forskyvning av tungen anteriorly før intubasjon ved manuell tilbaketrekning ved hjelp av en ring tang eller et stykke gasbind kan bidra til å få tilgang til strupehodet hos barn MED MPS IVA . Et mindre endotrakealt rør bør være tilgjengelig og er vanligvis nødvendig for å unngå intraoperativ hevelse i luftveiene og muliggjøre vellykket ekstubasjon. Der det er mulig, bør pasientene bli ekstubert i operasjonen og bedt om å demonstrere bevegelse av nedre ekstremiteter. Hvis sikker intubasjon ikke kan oppnås, kan trakeostomi vurderes elektivt før langvarig kirurgi, eller for å lette postoperativ behandling. Gjennomsnittlig blodtrykk bør opprettholdes for å maksimere perfusjon av ryggmargen og redusere risikoen for ryggmargsskade. Intensivbehandling er ofte ikke nødvendig, men kan være nødvendig for kompliserte eller langvarige prosedyrer som krever postoperativ ventilasjon eller peri-operativ trakeostomi. Hvis ventilasjon utføres gjennom et endotrakealt rør, er det best å sikte på tidlig ekstubasjon for å minimere hevelse i luftveiene. Når klinisk indisert, kan vedlikehold av intubasjon over natten etter prosedyren vurderes for å tillate oppløsning av luftveishevelse. Extubation skal utføres av en erfaren anestesilege som er i stand til å inspisere luftveiene før extubation og, om nødvendig, utføre reintubation. Når det er mulig, bør alternative teknikker (f. eks. perifer nerveblokk under lett sedasjon) vurderes for å unngå generell anestesi og tilhørende risiko. Imidlertid bør det kirurgiske teamet alltid være forberedt på å utføre generell anestesi om nødvendig.Etter kirurgi for å redusere luftveisødem er intraoperativ profylakse med steroider standardbehandlingen. Bruk av postoperativ behandling steroidprofylakse kan være nødvendig hos noen pasienter i 24 timer etter kirurgi. Standardbehandling for pasienter med øvre luftveisobstruksjon bør være tilgjengelig, inkludert NIPPV, CPAP og kontinuerlig overvåking av respirasjons-og hjertefunksjon. Intensivbehandling er ikke obligatorisk for alle pasienter, men når det er nødvendig, bør det opprettholdes i 24-48 timer etter kirurgi på grunn av mulige komplikasjoner av orale sekreter, brystburstivhet, hjerte-og lungesvikt, apnø, laryngospasme, bronkospasme, cyanose og respirasjonssvikt.

lemoperasjoner hos pasienter med MPS IVA (Tabell 8)

Begrunnelse Og kunnskapsbase Pasienter Med MPS IVA har progressiv muskel-og skjelettlidelse derfor er det vanligvis nødvendig med flere ortopediske inngrep for å forhindre deformitet, FORBEDRE FYSISK funksjon og redusere smerte . Typiske trekk VED MPS IVA som ikke forekommer i andre TYPER MPS inkluderer leddhypermobilitet og deformitet i håndleddene, noe som fører til diskettledd med svakt grep og tap av fine motoriske ferdigheter. Pasienter med MPS IVA har subluxasjon av hofteleddene og felles ustabilitet i knærne som kan forverre genu valgum, patella dislokasjon og gangavvik. Nesten alle pasienter med MPS IVA utvikler genu valgum i en grad som er alvorlig nok til å kreve kirurgi . En gjennomgang av litteraturen for utfall av ortopedisk kirurgi tyder på at korreksjon av genu valgum ved hemi-epifysiodese kan forbedre QoL og funksjon, inkludert forbedret gangavstand (målt VED 6MWT); pasientene forblir imidlertid signifikant svekket sammenlignet med friske individer . En saksrapport om kneutskiftninger hos to pasienter med MPS IVA antyder også at korreksjon av genu valgum forbedrer mekanisk akse, mobilitet, ADL og QoL . Mens det er mer bevis tilgjengelig for korreksjon av genu valgum, data for andre lem operasjoner er begrenset . Bevis fra kasusrapporter støtter bruk av hoftekonstruksjon så tidlig som mulig (før 10 år) for å minimere progresjon av subluxasjon og hoftedysplasi og for å forbedre resultatene, redusere smerte og lette hofteutskifting etter kirurgisk inngrep. Ekspert SC kommenterte at forbedret funksjon har blitt observert etter hoftekirurgi; imidlertid tyder flertallet av publisert litteratur på at resultatene av hoftekirurgi i stor grad vurderes på radiografisk utseende med liten korrelasjon med funksjon. Vurdering av bekkenrøntgenbilder viste ingen korrelasjon MELLOM 6mwt avstand og grad av hoftemigrasjon, og pasienter med hoftemigrasjon større enn 40% hadde ingen økt sannsynlighet for å være rullestolbundet . SAMLET sett er sc-gruppens ekspertuttalelse at pasientene er mer mobile etter hoftekirurgi; litteraturen er imidlertid sparsom og ytterligere data kreves for å støtte disse observasjonene.

pasientvalg for intervensjon Før ortopedisk intervensjon hos pasienter Med MPS IVA, morbiditet og mortalitetsrisiko, smertenivå, optimal timing og pasientpreferanse bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Behovet for hoftekirurgi kan bestemmes ved tilstedeværelse av hoftesmerter, redusert utholdenhet og unormale radiografiske funn som indikerer hoftedysplasi eller justering av nedre lemmer. Vekstmodulasjonskirurgi bør påbegynnes så snart deformiteten observeres, eller hvis tibial-femoral vinkelen er større enn 15 grader. For optimale resultater bør det utføres tidlig i vekstperioden på grunn av retardasjon i vekst som oppstår når skjelettet modnes, men ekspert klinisk mening varierer med hensyn til den ideelle alderen for å utføre operasjonen. Perioden etter OPPSTART av ERT kan også være en god tid til å utføre vekstmodulering kirurgi. Hemi-epifysiodese er indikert innen det første tiåret av livet, etter dette punktet bør osteotomi vurderes.for tiden er det Ingen håndkirurgisk inngrep som kan anbefales for å forbedre svakheten i grepet, men opprettholde viktig fleksibilitet for overføring og tilstrekkelig ADL. Eksterne skreddersydde splinter kan brukes til å hjelpe til med visse oppgaver, f. eks. tunge løft. Ergoterapeuter er avgjørende for Å hjelpe MED ADL inkludert å gi gadgets til å utføre nødvendige oppgaver. Pasienter med svakt grep kan lære å tilpasse seg master nødvendig ADL.Det primære målet for lem kirurgi er ikke å forbedre eller gjenopprette felles ROM, men å redusere smerte eller bedre mobilitet. Goniometermåling utført av fysioterapeut/ergoterapeut/reumatolog kan være nyttig, men dette er kanskje ikke tilgjengelig på alle sentre. Fysiske vurderinger etter operasjonen bør utføres regelmessig, da pasienter med MPS IVA kan kreve gjentatte operasjoner / intervensjoner. Pasienter som har gjennomgått hemi-epifysiodese rundt kneet på ett nivå (kun tibial eller femoral) og som viser tegn på progresjon av genu valgum under oppfølging, bør vurderes for en ny vekstmoduleringsprosedyre på uoperert nivå (tibial eller femoral).Alle operasjoner bør overvåkes Av en anestesilege med erfaring i behandling AV MPS og/eller kompleks luftveishåndtering (se anestesianbefalinger). Lem operasjoner bør utføres av en ortopedisk kirurg med en grunnleggende forståelse av MPS inkludert: klinisk presentasjon, muskuloskeletale abnormiteter og radiografiske funn. En overnatting sykehusopphold anbefales etter hip kirurgi for å gi tilgang til intensiv omsorg, bør dette være nødvendig, selv om dette ikke kan være nødvendig for flere mindre operasjoner, for eksempel hemi-epiphysiodesis. Langsiktig intensiv fysioterapi anbefales etter kirurgi for å øke utvinningen.

spinaloperasjoner hos pasienter med MPS IVA (Tabell 9)

Begrunnelse og kunnskapsgrunnlag spinal involvering er en viktig årsak til morbiditet og mortalitet hos pasienter med MPS IVA. Tidlig diagnose og rettidig behandling av spinal stenose / ustabilitet er avgjørende for å forebygge eller stoppe nevrologisk forverring og tap av funksjon. Spinal involvering hos pasienter med MPS IVA skjer på tre steder. Cervikal involvering, spesielt ustabilitet og kompresjon Ved C1-C2, er svært vanlig og predisponerer pasienter for myelopati, lammelse og plutselig død . Øvre cervical og craniocervical patologi er ofte sett hos pasienter MED MPS IVA; dens hypoplasi i kombinasjon med ligament slapphet kan føre til atlantoaxial ustabilitet, og deretter til spinalkanal stenose og ryggmargskompresjon . Selv om craniocervical junction ustabilitet spiller en viktig rolle i cervical cord patologi hos pasienter med MPS IVA, en retrospektiv analyse av 28 pasienter tyder på at dekompresjon kirurgi uten nakke-cervical stabilisering kan gi gode postoperative resultater . Ryggmargskompresjon kan også forekomme på cervicothoracic nivå, og blir ofte savnet . Ryggmargskompresjon på grunn av kyphotisk deformitet på thoracolumbar nivå er ikke så vanlig, men kan føre til paraplegi . Bevis fra små casestudier hos pasienter med MPS indikerer at thoracolumbar ryggradsfusjon var assosiert med gode resultater .ERT og HSCT har begrenset bruk for å forebygge utvikling av skjelettdeformiteter hos pasienter med MPS IVA, derfor er tidlig kirurgisk inngrep viktig for å håndtere nevrologiske manifestasjoner. Spinal ustabilitet kan forverre ryggmargskompresjon; derfor kan en kombinasjon av flere operasjoner være nødvendig. Basert på eksperterfaring og noen få kasuserier/studier, er konsensus om at kortsiktige postoperative utfall generelt er gunstige, med høye fusjonsrater, samt varierende grad av nevrologisk forbedring, forbedrede kliniske utfall og reduksjon i langsiktig sykelighet .

pasientvalg for intervensjonsindikasjoner for kirurgi inkluderer cervikal ryggmargskompresjon som bestemt av kliniske symptomer (inkludert svakhet, nummenhet, parestesi og gangproblemer) og øvre motorneuron tegn eller radiografiske og MR funn (inkludert vanlige radiografiske funn som tyder på stenose og ustabilitet og MR funn av ekstradural stenose, ledningskompresjon, myelomalasi og ustabilitet).

det Bør Tas Hensyn til tidspunkt for kirurgi i forbindelse med hjerteklaffutskifting, da sistnevnte prosedyre senere kan forplikte pasienten til livslang antikoagulasjonsbehandling.Spinal kirurgi Bør Vurderes Av en nevrokirurg og / eller spinal kirurg med en grunnleggende forståelse AV MPS og den kliniske presentasjonen, muskel-og skjelettabnormaliteter og radiografiske funn knyttet til denne gruppen av lidelser .

oftalmisk kirurgi hos pasienter MED MPS IVA (Tabell 10)

Begrunnelse og kunnskapsgrunnlag de mest bemerkelsesverdige oftalmiske manifestasjonene hos pasienter med MPS IVA er pseudoexophthalmos sekundært Til Grunne Baner, HORNHINNEN CLOUDING RETINOPATI og Optisk nevropati . Selv om hornhinneklynging hos pasienter med MPS IVA generelt er mild, har opacifiseringen en tendens til å forverres med alderen, og alvorlig uklarhet er rapportert hos noen eldre pasienter . Klare hornhinnen grafts kan oppnås for pasienter med MPS IVA som har hornhinnen clouding; disse kan forbedre synsskarphet hos noen pasienter . Det var ingen rapporterte tilfeller av avstøtning eller residiv i studier av hornhinnetransplantasjon hos pasienter med MPS IVA . Det skal imidlertid bemerkes at disse studiene ble utført hos voksne, og avvisningsratene har en tendens til å være høyere hos barn.

pasientvalg For intervensjon Hornhinnetransplantasjon bør kun vurderes når retinopati og synsnerveavvik har blitt vurdert (ved elektroretinografi og visuelle fremkalte potensialer) og ekskludert som en signifikant medvirkende faktor til tap av syn. Valget av kirurgisk teknikk for hornhinnetransplantasjon (dyp fremre lamellær keratoplastikk versus penetrerende keratoplastikk) bør gjøres fra tilfelle til tilfelle. DET er noen bevis ekstrapolert fra den generelle befolkningen for å antyde at avvisning er mer sannsynlig å forekomme etter PK enn DALK , DERFOR BØR DALK vurderes hos pasienter med MPS IVA.

Vurdering av intervensjon (f. eks. ved kirurgi) Overvåket anestesi med passende sedasjon, inkludert bruk av nasal CPAP / NIPPV, kan brukes ved utføring av øyekirurgi hos pasienter med MPS IVA. Langsiktig topisk behandling er nødvendig etter hornhindetransplantasjon, som er vanlig, langsiktig (årlig) oftalmisk vurdering for å bestemme helsen til hornhinnen og for å kontrollere tilbakefall av hornhinneavsetninger og astigmatismekontroll. Tegn på avvisning krever rask oftalmisk vurdering for å forhindre graftfeil. Oppfølging er nødvendig for å overvåke optisk nevropati som oppstår på grunn av økt intrakranielt trykk. Symptomer kan inkludere reduksjon i synsskarphet, unormale pupillreaksjoner, ny utbrudd av synsfeltfeil eller optisk nervehevelse (eller, mer vanlig optisk atrofi).

Cardio-thoracic surgery hos pasienter med MPS IVA (Tabell 11)

Begrunnelse Og evidensgrunnlag Hjerteinvolvering er vanligst rapportert hos pasienter med MPS I, II og vi . Resultatene fra en observasjonsstudie med 54 unge og unge voksne pasienter med MPS IVA identifiserte imidlertid aldersrelatert utvidelse av aortaroten, fortykkede venstre sidede hjerteklaffer, økt hjertefrekvens og nedsatt diastolisk fyllingsmønster . Ventildysfunksjon var tilstede hos 5/54 pasienter, med aortaregurgitasjon som den vanligste .

pasientvalg For intervensjonsytelse og tolkning av ekkokardiografi bør fullføres av legens kjennskap til forventede patologiske funn hos pasienter med MPS IVA . Valve erstatning beslutninger bør være basert på gjeldende European Society Of Cardiology (ESC), European Association For Cardio-Thoratic Surgery (EACTS) og American Heart Association (Aha) retningslinjer i forbindelse med vurdering av eksisterende komorbiditeter, operativ risiko og rehabiliteringspotensial. Trans-kateter aortaklaff erstatning kan være mulig for NOEN mps IVA pasienter. Ross-prosedyren er kontraindisert hos pasienter med systemisk valvulær sykdom og bør ikke brukes hos pasienter med MPS IVA. Liten ventil ringrommet kan utelukke ventil erstatning med eksisterende mekaniske og bio-protese hjerteventiler. Aortaroterstatning er ikke rapportert hos pasienter med MPS IVA.Hjertekirurgi Hos pasienter med MPS IVA bør Utføres i et kompetansesenter med et team med erfaring i behandling av BÅDE mps og høyrisikoventilutskifting. Når det er mulig, bør en anestesispesialist bistå hjerteanestesiteamet under preoperativ vurdering for å formulere DEN MPS-relaterte anestesiomsorgen. Luftveispleie, inkludert behovet for trakeostomi, bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Anestesiprinsippene for behandling (beskrevet i anestesianbefalingene) bør følges under behandling av pasienter med MPS IVA for hjerteprosedyrer.

Øre -, nese-og halskirurgi hos pasienter med MPS IVA (Tabell 12)

Begrunnelse og bevis base ent manifestasjoner er vanlige hos pasienter med Mps iva. Disse involverer ofte hørselsforstyrrelser, serøs otitis media og deformiteter av ossiklene, noe som kan ha betydelig innvirkning på pasientens funksjonelle status og QoL . Blandet hørselstap er mer vanlig enn enten konduktivt eller sensorinevralt hørselstap alene . Bevis fra to ikke-randomiserte oppfølgingsstudier indikerer at ENT-kirurgi (f. eks. adenotonsillektomi, adenoidektomi med innsetting av mellomøreventilasjonsrør, tonsillektomi, trakeotomi og ekserese av stemmebåndspolypper) reduserer hypoakusi, otitis media, øvre luftveisinfeksjoner, FOREKOMST AV OSA og behovet For tympanogrammer Av type B. QoL ble også rapportert å være forbedret hos noen pasienter . Resultatene fra andre ikke-randomiserte oppfølgingsstudier viser at tonsillektomi og / eller adenoidektomi forbedrer OSA hos de fleste MPS-pasienter, men tilbakefall etter adenoidektomi er høy . Risiko inkluderer utvikling av sekundær blødning etter tonsillektomi og / eller adenoidektomi. I tillegg er vanskelige intubasjoner vanlige hos disse pasientene og kan være dødelige . Avanserte kirurgiske alternativer som uvulopalatopharyngoplasty, mandibular advancement surgery eller tongue reduction er for tiden eksperimentelle. Mens ett MEDLEM av SC hadde erfaring, er det for tiden utilstrekkelig data og erfaring til å gi anbefalinger om bruk av disse invasive prosedyrene hos pasienter med MPS IVA.Vaksinasjoner mot respiratoriske patogener som forårsaker influensa og pneumokokkinfeksjoner anbefales For å forebygge lungebetennelse. Innsetting av ventilasjonsrør skal utføres i henhold til retningslinjer for den generelle pediatriske populasjonen . Før du utfører tonsillektomi, bør barn med MPS IVA henvises av klinikeren for polysomnografi for å evaluere FOR SDB . Pasienter som har hatt tonsillektomi og / eller adenotonsillektomi bør observeres som pasienter og kan trenge å bli værende på sykehus, fortrinnsvis i intensivbehandling i den tidlige postoperative perioden for å overvåke luftveiene. De må kanskje forbli innlagt på sykehus i flere dager for å tillate nøye overvåking for mulig blødning og andre komplikasjoner. Pasienter med ventilasjonsrør bør vurderes hver 3. måned, og postoperativ audiologisk undersøkelse bør utføres dersom det ikke er noen forbedring i hørselen. Anestesiplanen bør diskuteres i fellesskap mellom otolaryngologen og anestesiomsorgsteamet. Forholdsregler for å forhindre ryggmargskompresjon bør tas under kirurgiske prosedyrer.