følgende uttalelse supplerer og oppdaterer visse deler av totidligere uttalelser om hepatitt b-virusprofylakse (MMWR 1981; 30: 423-35 ogmmwr 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. I hver av disse innstillingene er risikoen for HB-infeksjon kjent for å værehøyt og rettferdiggjør forebyggende tiltak. Tidligere anbefalinger for posteksponeringsprofylakse har vært basert på passiv immunisering med spesifikk hepatitt b immunglobulin (HBIG) (1). Den nylige demonstrasjonen av høy effekt av hb-vaksine kombinert MED HBIG for å forebygge kronisk Hbinfeksjon hos spedbarn Av HBsAg-positive mødre krever imidlertid revisjon av anbefalinger for posteksponeringsprofylakse (3) (Tabell 1). Passiv immunisering med HBIG alene har delvis vært effektiv for å forhindre klinisk HB i studier av medisinsk personell etter nålestikkulykker (4) og seksuell eksponering for partnere med akutt HB(5). I tillegg har HBIG-profylakse vist seg å redusere prosentandelen av spedbarn som blir kroniske hbv-bærere etter perinatal eksponering For HBsAg-positive mødre (6). For perinatal og nålestikk eksponeringer, Men HBIGalone er bare ca 75% effektiv selv når det gis veldig snart etter eksponering, kan gi bare midlertidig beskyttelse, og er kostbart (over $150 per adultdose).

med utviklingen AV hb-vaksine oppsto muligheten for At Hbvaccin, alene eller i kombinasjon med HBIG, kan være nyttig for posteksposureprofylakse. Studier har vist at respons på hb-vaksine ikke svekkes ved samtidig administrering AV HBIG, og at kombinasjonen AV HB-vaksine og en dose HBIG gir umiddelbare og vedvarende høye nivåer av beskyttende antistoff mot hepatitt b-overflateantigen (anti-HBs) (7). En nylig studie som undersøkte effekten AV hb-vaksine kombinert med en enkeltdose av HBIG for å forhindre perinatal overføring fra hbsag-bærermødre som også var positive for hepatitt B » e » – antigen (HBeAg), viste at denne kombinasjonen var svært effektiv for å forhindre hbv-bærertilstanden hos spedbarn og signifikant mer effektiv enn flere DOSER AV HBIG alene(3).

PERINATAL OVERFØRING

Overføring fra mor til spedbarn under fødselen er en av de mesteffektive moduser AV hbv-overføring. Hvis moren er positiv for Både Hbsag Og HBeAg, vil ca 80%-90% av spedbarnene bli smittet. Selv om infeksjoner sjelden er symptomatisk i den akutte fasen, vil omtrent 90% av disse smittede spedbarnene bli kroniske hbv-bærere. Det er anslått at 25% av disse kroniske bærerne kan dø av cirrhose eller primær hepatocellularkarsinom (3). I tillegg er slike personer smittsomme og kvinnelige bærerekan senere fortsette syklusen av perinatal overføring. Hvis hbsag-positiv bærermor er HBeAg-negativ eller hvis anti-HBe er tilstede,forekommer overføring i henholdsvis mindre enn 25% og 12% av tilfellene. Slik overføring fører sjelden til kronisk hbv-transport, men alvorlig akutt sykdom, inkludert fatal fulminant hepatitt hos nyfødte, har blitt rapportert (8,9). Selv om perinatal infeksjon ikke forekommer, kan spedbarnet slå risikoen for påfølgende infeksjon fra andre familiekontakter. For dissegrunner anbefales profylakse av spedbarn fra Alle hbsag-positive mødre, uavhengig av mors HBeAg-eller anti-HBe-status.

det primære målet med posteksponeringsprofylakse for eksponerte spedbarn erforebygging AV hbv-bærertilstand. I tillegg er det behov for å forhindresjeldne forekomst av alvorlig klinisk hepatitt hos noen av disse spedbarnene. Admin-istrasjon på 0,5 ml HBIG TIL et spedbarn Av En HBsAg, HBeAg-positiv mor snartetter fødselen og gjentatt etter 3 måneder og 6 måneder reduserer sannsynligheten forkronisk infeksjon fra ca. 90% til ca. 25% (effekt ca. 75%). Samtidig BRUK AV HB-vaksine og ulike kombinasjoner av HBIG øker effekten til nær 90%. Siden omtrent 5% av perinatal infeksjon kan forekomme i utero, synes det sannsynlig at ingen form for postnatal profylakse vil være 100% effektiv i dette tilfellet.

Samtidig ADMINISTRERING AV HBIG og vaksine ser ikke ut til å interferere med vaksineeffekt. HB-vaksine har vist seg å være like immunogene ineonater, enten gitt i doser på 10 eller 20 ug. Bruk av hb-vaksine ikombinasjon MED hbig i perinatal innstilling har fordelene medøkende effekt, eliminerer behovet for andre og tredje doser avhbig, og gir langsiktig immunitet mot de som ikke er smittet underperinatalperioden. Siden effekten av dette regimet avhenger av administrering AV HBIG på fødselsdagen, er Det viktig at HBsAg-positive mødre identifiseres før levering. Mødre som tilhører grupper som er kjent for å ha høy risiko For Hbinfeksjon (Tabell 2) bør rutinemessig testes for HBsAg under et prenatalbesøk. Hvis en mor som tilhører en høyrisikogruppe ikke har blitt screenet, bør hbsag-screening gjøres på leveringstidspunktet eller så snart som mulig etterpå.

Behandling av Hbsag-Positive Mødre og Deres Nyfødte

riktig obstetrisk og pediatrisk personale skal varsles direkte Av HBsAg-positive mødre, slik at personalet kan ta nødvendige forholdsregler for å beskytte seg selv og andre pasienter mot smittestoffer, blod og sekresjoner, og slik at den nyfødte kan få behandling uten opphold etter fødselen. Nylige studier I Taiwan og Usa har bekreftet effekten av følgende regime (Tabell 3). Andre tidsplaner har også værteffektiv (3,10,11). Det viktigste hensynet til alle disse regimene er å gi HBIG så snart som mulig etter at spedbarnet har fysiologisketablert etter levering.

HBIG (0,5 ml) skal administreres intramuskulært (IM) etterfysiologisk stabilisering av spedbarnet og fortrinnsvis innen 12 timer etterfødsel. HBIG-effekten reduseres markant hvis behandlingen forsinkes utover 48 timer. Hb-vaksine skal administreres I. m. I tre doser på 0,5 mlvaksin (10 ug) hver. Den første dosen skal gis innen 7 dager etter fødselen og kan gis samtidig med HBIG, men på et eget sted. Den andreog tredje doser skal gis henholdsvis 1 måned og 6 måneder etterførste (Tabell 1). Hbsag-testing ved 6 måneder kan gjøres for rådgivningsformål, Siden HBsAg-positivitet ved 6 måneder indikerer en terapeutisk svikt, og den tredje vaksinedosen trenger ikke gis hvis HBsAg-positivitet er funnet. Ifa mors HBsAg-positive status oppdages ikke før etter fødselen,profylakse bør fortsatt gis hvis en venøs (ikke ledningen) blod samplefra spedbarnet Er HBsAg-negativ. Testing For HBsAg og anti-HBs anbefales på 12-15 måneder for å overvåke endelig suksess eller fiasko av behandlingen. Hvishbsag er funnet, er det sannsynlig at barnet er en kronisk bærer. Hvis HBsAg ikke eroppdagelig, og anti-HBs er tilstede, har barnet blitt beskyttet. Siden maternal antistoff til kjernen antigen (anti-hbc) kan vedvare i mer enn 1 år, testing for anti-HBc kan være vanskelig å tolke i denne perioden.HB-vaksine er et inaktivert produkt, og det antas at DEN ikke vil forstyrre andre samtidig administrerte barnevaksiner (12).HBIG administrert ved fødselen bør ikke forstyrre oral polio og difteri-tetanus-pertussis vaksiner administrert ved ca 2 måneders alder(Tabell 3).

AKUTT EKSPONERING for BLOD SOM INNEHOLDER HBsAg

det er ingen prospektive studier som direkte tester effekten av akombinasjon av HBIG-og hb-vaksine for å forhindre klinisk hb følgendeperkutan eller slimhinneeksponering for HBV. Men siden helsepersonell i fare for slike ulykker er kandidater for hb-vaksine, og siden KOMBINERTHBIG plus-vaksine er mer effektiv enn HBIG alene i perinataleksponering, er det rimelig å anbefale BÅDE HB-vaksine og HBIG etter slikeksponering. Denne kombinasjonen vil gi langvarig immunitet mot påfølgendeeksponeringer og kan også øke effekten ved forebygging AV HB i slike situasjoner etter eksponering. I tillegg, fordi den andre DOSEN AV HBIG ikke anses nødvendig hvis vaksinen brukes, er kostnaden for kombinasjonsbehandling vanligvis mindre enn for to HBIG-doser alene. Hvis eksponering for blod forekommer i situasjoner Der Blodets hbsag-status er ukjent, se»Immunglobuliner For Beskyttelse mot Viral Hepatitt» (1). Hvis HBsAgtesting viser at kilden til blodet er positiv, bør følgende behandlingsplan innledes så snart som mulig.

for perkutan (nålestikk), okulær eller slimhinneeksponering av blod som er kjent for å inneholde HBsAg og for humane biter fra hbsag-bærere som trenger inn i huden, bør en enkeltdose MED HBIG (0,06 ml/kg eller 5,0 ml for voksne)gis så snart som mulig etter eksponering og innen 24 timer hvis mulig. HB-vaksine 1 ml (20 ug) skal gis I. M. PÅ et separat sted så snart som mulig, men innen 7 dager etter eksponering, med den andre og tredje dosen gitt henholdsvis 1 måned og 6 måneder etter den første (Tabell 1). Hvis hbig ikke er tilgjengelig, kan immunglobulin (ig {tidligere ISG eller «gamma globulin»})gis i en tilsvarende dose (0,06 ml/kg eller 5,0 ml for voksne). Hvis anindividual har fått minst to doser HB-vaksine før en utilsiktet eksponering, er ingen behandling nødvendig hvis serologiske tester viser tilstrekkelige nivåer (> 10 S/N ved RIA) av anti-HBs. For personer som velger Å ikke motta Hbvaccin, kan det tidligere anbefalte todoserings HBIG-regimet brukes (1).

HBIG FOR SEKSUELL KONTAKT MED PERSONER MED AKUTT HBV-INFEKSJON

Seksuell kontakt med personer med akutt hb-infeksjon har økt risikoav å anskaffe HB-infeksjon. To publiserte studier har vurdert verdien avposteksponeringsprofylakse for vanlige seksuelle kontakter av personer med akutt Heinfeksjon. En viste at HBIG var signifikant mer effektiv enn IG som ikke inneholdt målbare anti-HBs for å forhindre BÅDE hb-infeksjon og klinisk sykdom (5). Den andre studien viste imidlertid sammenlignbare sykdomsrater hos personer som fikk HBIG og IG som inneholdt de økte nivåene av anti-HBs som finnes i tilgjengelige partier (13). Fordi data er begrenset, er perioden ETTER seksuell eksponering hvor HBIG er effektiv ukjent, men ekstrapolering fra andre innstillinger gjør det usannsynlig at denne perioden vil overstige 14 dager. Verdien av hb-vaksine alene i denne innstillingen erukjent. Men siden ca 90% av personer med akutte hb-infeksjoner blirhbsag-negativ innen 15 uker etter diagnose, er potensialet for gjentatt eksponering vanligvis selvbegrenset. HB-vaksine anbefales ikke rutinemessig forslike eksponeringer.

Det Anbefales Å Prescreening seksuelle partnere for følsomhet før BEHANDLING MED HBIG hvis DEN ikke forsinker ADMINISTRERING av HBIG utover 14 dager etter siste eksponering. I en studie var 27% av vanlige seksuelle partnere (heteroseksuelle)positive For HBsAg eller anti-HBs på det tidspunktet de presenterte for evaluering(5). Blant homofile aktive menn har over 50% markører som indikerer tidligere infeksjon, og 5%-6% er hbsag-positive (2). Testing for anti-HBc er mesteffektiv prescreening test å bruke i denne populasjonsgruppen.

en enkeltdose MED HBIG (0,06 ml/kg eller 5 ml for voksne) anbefales for personer som har hatt seksuell kontakt med En HBsAg-positivepersoner hvis HBIG kan gis innen 14 dager etter den siste seksuelle kontakten, og for personer som vil fortsette å ha seksuell kontakt med en person medakutt HB før Tap Av HBsAg hos den personen (Tabell 1). Ved eksponering mellom heteroseksuelle skal en NY HBIG-dose gis dersom pasienten forblir HBsAg-positiv 3 måneder etter påvisning. Hvis indekspasienten er en kjent hbv-bærer eller Forblir HBsAg-positiv i 6 måneder, BØR HB-vaksine tilbys regelmessig seksuell kontakt. For eksponeringer blant homoseksuelle bør HB-vaksineserien initieres når HBIG gis etter seksuell eksponering, siden HB-vaksine anbefales for alle sus-akseptable homofile menn (2). Ytterligere doser AV HBIG er unødvendige hvisvaksin er gitt. Fordi dagens mange IG inneholder anti-HBs, forblir det animportant alternativ TIL HBIG når HBIG er utilgjengelig.

1. ACIP. Immunglobuliner for beskyttelse mot viral hepatitt. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Inaktivert hepatitt b-virus vaksine. MMWR 1982; 31: 317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. Forebygging av perinatalt overførte hepatitt b-virusinfeksjoner med hepatitt b immunglobulin og hepatitt B-vaksine. Lancet 1983;II:1099-102.

4. Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. Type b hepatitt etter nålestikkeksponering: forebygging med hepatitt B immunglobulin. Endelig rapport Fra Veterans Administration Cooperative Study. Ann Intern Med 1978;88: 285-93. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. hepatitt b immunglobulin som et profylaktisk tiltak for ektefeller utsatt for akutt type b hepatitt. N Engl J Med 1975;293:1055-9.

5. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Effekt av hepatitt b immunglobulin for forebygging av perinatal overføring av hepatitt b-virusbærertilstand: sluttrapport av en randomisert dobbeltblind, placebokontrollert studie. Hepatologi 1983; 3: 135-41.

6. Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Passiv-aktiv immunisering mot hepatitt B: immunogenisitetsstudier hos voksne Amerikanere. Lancet 1981; I:575-7.

Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Peri-natal overførte akutt isterisk hepatitt b hos spedbarn født av hepatitt b overflateantigen-positive og anti-hepatitt Be-positive bærermødre. Pediatri 1982;70:557-9. Delfly D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. Fatal hepatitt B i tidlig barndom: betydningen av å identifisere HBsAg-positive gravide og gi immunoprofylakse til deres nyfødte. Pediatri 1983; 72:176-80.

7. Stevens CE, Leketøy P, Tong MJ, et al. Perinatal hepatitt b-virusbehandling I USA: forebygging ved passiv-aktiv immunisering. Sendt inn for publisering.

8. Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, Et al. Forebygging Av hbsag-bærerstatus hos nyfødte spedbarn hos mødre som er kroniske bærere Av HBsAg og HBeAg ved administrering av hepatitt b-vaksine og hepatitt B immunglobulin: dobbeltblind randomisert placebokontrollert studie. Lancet 1984; I: 921-6.

9. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, Et al. Samtidig administrering av hepatitt B og difteri/tetanus/polio vaksiner {Letter}. Lancet 1984; I: 623-4. du kan velge MELLOM Følgende KATEGORIER: Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunglobulin og hepatitt b immunglobulin: profylaktiske tiltak for intime kontakter utsatt for akutt type b hepatitt. Arch Intern Med 1984; 144: 81-5.

Ansvarsfraskrivelse ALLE MMWR HTML-dokumenter publisert før januar 1993 er elektroniske konverteringer fra ASCII-tekst TIL HTML. Denne konverteringen kan ha resultert i tegnoversettelse eller formatfeil i HTML-versjonen. Brukere bør ikke stole på DETTE HTML-dokumentet, men henvises til DEN originale MMWR-papirkopien for den offisielle teksten, tallene og tabellene. En original papirkopi av dette problemet kan fås fra Superintendent Of Documents, US Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Kontakt GPO for gjeldende priser.

* * Spørsmål eller meldinger om feil i formatering skal rettes til [email protected].

side konvertert: 08/05/98