Bedre forståelse AGEP og TEN

BÅDE AGEP og TEN er klassifisert som legemiddelreaksjoner. Hver klinisk enhet er resultatet av en intrikat sammenheng mellom genetiske, immunologiske og miljømessige faktorer. Deres immunologiske mekanismer er ikke helt forstått, men det er godt definert at hey begge Er T-celle-mediert TYPE IV overfølsomhetsreaksjoner som portrettert Av Gell og Coombs. Med økt forståelse av forskjellen mellom overfølsomhetsreaksjonene som inngår i denne gruppen, ble en underklassifisering beskrevet i henhold til mønsteret av cytokinproduksjon av forskjellige T-celler og bidraget av visse typer leukocytter. SÅLEDES ER TEN en Type IVc cytotoksisk reaksjon som involverer CD8 + cytotoksiske morderceller, OG AGEP er En Type IVd-reaksjon som hovedsakelig er preget av produksjon av nøytrofil-tiltrekkende kjemokin . Forskning pågår for å karakterisere spesifikke cytokiner som kan spille en avgjørende rolle I patofysiologien TIL AGEP og TEN.

disse tilstandene har svært forskjellige kliniske egenskaper. Til Å begynne med er perioden fra å starte skyldige stoffet og begynnelsen av hudutbrudd ca 2 til 3 uker I TI, mens NOEN AGEP utbrudd kan begynne etter en 24-h latensperiode. Den morfologiske beskrivelsen varierer betydelig, AGEP karakteriseres av små pustler på erytematøs bakgrunn og TEN gjenkjennes av tilstedeværelsen av mållesjoner, vesikler, bullae, hudavløsning med et positivt Nikolsky-tegn og mukosal involvering. HOS AGEP-pasienter har noen forfattere beskrevet et pseudo-positivt Nikolsky-tegn som kan representere koalescens av flere pustler.

i atypiske tilfeller er biopsien avgjørende for å formulere riktig diagnose. I vårt tilfelle beskrev patologen subkornale pustler og ødem i papillær dermis, i samsvar MED AGEP. Det har vært tilfeller av histologisk overlapping med spesifikke markører for hver tilstand beskrevet i litteraturen . Dette er ikke tilfelle av vår pasient da de patologiske egenskapene var diskriminerende for AGEP.forløpet AV AGEP er vanligvis godartet, og denne tilstanden forbedres vanligvis etter at skyldige stoffet er avsluttet. VI vet at DETTE ikke er tilfelle FOR TEN, som regnes som livstruende og kan forårsake flere langsiktige komplikasjoner. Disse forskjellene og mange andre er oppsummert I Tabell 2.

en interessant observasjon ble formulert Av Meiss et al. relatert til at lignende tilfeller av overlapping faktisk kan være et tofaset klinisk reaksjonsmønster, og dermed en progresjon fra EN AGEP med klassiske pustler til systemiske kliniske manifestasjoner karakteristisk FOR TEN. Dessverre ble vår pasient innlagt på et annet senter før hennes hemodynamiske ustabilitet og dermed mangler en fullstendig fysisk eksamen før opptak.En veldig interessant fersk artikkel retrospektivt studert Steven-Johnson syndrom / TI mimickers fra fire akademiske sykehus inkludert 208 pasienter . Av disse pasientene hadde 13 (6,2%) en revidert DIAGNOSE AV AGEP. Forfatterne konkluderte med at tilstedeværelsen av en atypisk mållesjon, et positivt Nikolsky-tegn, feber og lymfopeni bidrar til å forutsi SJS/TEN.

som beskrevet hadde vår pasient et positivt Nikolsky-tegn og var subfebrile. Imidlertid ble ingen atypiske mållesjoner beskrevet og lymfopeni var fraværende.

AGEP og TEN overlapping—litteratur gjennomgang

SOM nevnt, BÅDE AGEP og TEN er sjeldne hudsykdommer. Kombinere begge forholdene i en pasient, enten på grunn av kliniske manifestasjoner eller histopatologiske trekk er enda mer sjeldne, og vi fant 21 tilfeller beskrevet i litteraturen. I Tabell 3 oppsummerer vi disse forskjellige tilfellene. Det kan bemerkes at det ikke er noen tendens til en bestemt aldersgruppe da pasientene som er portrettert, er enten unge voksne, middelaldrende eller geriatriske pasienter. Det er en liten kvinnelig overvekt i de beskrevne tilfellene(14 kvinner og syv menn).

som for den skyldige narkotika avhørt, er det flere klasser av medisiner, men antibiotika har en tendens til å bli mistenkt oftere med flucloxacillin, et penicillin beta-laktam antibiotikum, å være på toppen av liste. Når det gjelder klinisk presentasjon, viste noen tilfeller først pustler som er karakteristiske FOR AGEP, men disse hudlesjonene utviklet seg mot vesikler, bullae og hudavløsning med et positivt Nikolski-tegn i de fleste tilfeller. Dermed presenterte pasientene kliniske manifestasjoner AV TEN, men den histopatologiske undersøkelsen favoriserte AGEP, med subkornale spongiform pustler. Den kliniske utviklingen og prognosen var mer konsistent med EN AGEP med pasienter som hovedsakelig ble frisk i de første 2 ukene uten gjenværende arrdannelse.

hemodynamisk ustabilitet er en funksjon som sjelden beskrives I AGEP. Likevel har noen forfattere detaljert alvorlige atypiske former FOR AGEP som presenteres med systemiske inflammatoriske responser og omfattende organ involvering. DENNE FORMEN FOR AGEP kan være hyppigere hos eldre pasienter med komorbiditet. Selv om noe systemisk involvering ble beskrevet i BÅDE AGEP og TEN, er tilstedeværelsen av omfattende hudavløsning som krever intensivbehandling og støttebehandling mer typisk FOR TEN.

Undersøkelser

Testing for årsakssammenheng i alvorlige legemiddelreaksjoner forblir et område av kontrovers og ledelsen avviker i stor grad mellom forskjellige regioner i verden. Intradermal eller patch testing varierer med hensyn til tilgjengelighet, legemiddelkonsentrasjoner og bruk av orale utfordringer . Den nåværende litteraturen støtter imidlertid bruk av patchtesting i visse spesifikke fenotyper. Metoden anses som trygg med minimal risiko for systemiske reaksjoner, og følsomheten avhenger av skyldige stoffet og typen ikke-umiddelbar reaksjon. Til tross for fordelene med patch testing i å identifisere årsakssammenheng, bare få artikler gi en beskrivelse av denne undersøkelsen i tilfeller av overlapping . Dermed kan det hypoteses at selv om leger kan vurdere patchtesting hos klassiske AGEP-pasienter, kan alvorlighetsgraden av en overlapping med kliniske trekk ved TEN motvirke det medisinske teamet til å bruke dette undersøkelsesverktøyet. Videre er resultatene fra patchtesting ment å hjelpe klinikeren med å utføre narkotikautfordringer til de negative hudtestresultatene. Dette er knapt portrettert.

Dette ville vært vår tilnærming til denne pasienten hvis hun ville ha akseptert allergiundersøkelsene.

imidlertid er nye undersøkelsesmetoder på vei. En Studie fra Thailand understreket viktigheten av å oppdage stoffspesifikke IFN-y-frigjørende celler som kan bidra til å identifisere opptil 46% av forårsaker agenter FOR SJS/TEN og opptil 31.3% FOR AGEP.

Ledelse

på grunn av sjeldenheten av disse alvorlige hudforholdene, er ledelsen fortsatt en kilde til diskusjoner og forskning. Forfattere er enige om at det første viktigste trinnet er tilbaketrekking av det mistenkte stoffet og korrekt identifisering av bivirkningen. HOS pasienter diagnostisert MED AGEP, forventes en oppløsning av hudutbrudd innen flere dager etter seponering av legemidlet.

HOS TI pasienter er et annet kritisk behandlingstrinn den støttende behandlingen som er grunnleggende for alle pasienter med brann-eller intensivavdeling som har alvorlige hudsår, hemodynamisk ustabilitet og/eller organsvikt. Hudpleie er for tiden senteravhengig, og det er ingen bevis for å favorisere bruk av debridement, en dressing over en annen eller riktig metode for å opprettholde væskebalanse .

en annen favorisert behandling er bruk av kortikosteroider som kan observeres i tilfeller av overlapping beskrevet i litteraturen. Imidlertid er deres bruk fortsatt kontroversiell FOR TEN, og data om overlevelsesfordel er motstridende. NÅR DET GJELDER AGEP, selv om forskning er nødvendig, var bruk av kortikosteroider korrelert med en reduksjon i sykehusinnleggelsestiden.

Intravenøse immunglobuliner viste ingen klar fordel i studiene, men ingen alvorlige bivirkninger heller, så klinikere telt å bruke dem ganske ofte I TI. Dette er ikke en del AV ledelsen FOR AGEP.

Andre kasusrapporter nevner en god klinisk respons på ciklosporin med rask oppløsning av hudutbrudd.Meiss har beskrevet tre tilfeller som tyder på en overlapping eller en tofaset klinisk reaksjon AV AGEP og TEN. Disse pasientene hadde høye nivåer av serumtumornekrosefaktor (Tnf) og responderte vellykket på En Tnf-hemmer, Infliksimab. Videre studier er nødvendig for å bekrefte at denne suksesshistorien indikerer lignende fysiopatologi i disse to forholdene.

En ANNEN tnf-hemmer, Etanercept, ble brukt Av Sadighha i et overlappende tilfelle med bemerkelsesverdige resultater observert bare timer etter startdosen, samt rask opphør av progresjon av kutane lesjoner. Denne forfatteren understreker de immunologiske fordelene ved å bruke dette stoffet, da det reduserer et antall celler og cytokiner som kan spille en avgjørende rolle i disse forholdene.

Konklusjon

den første diagnosen av disse hudtilstandene er basert på den kliniske presentasjonen. Distinguishing AGEP fra TEN tillater rask evaluering og nøyaktig behandling. Vår pasient presentert med alvorlig hud løsgjøring og en positiv Nikolsky tegn, kjennetegnene PÅ SJS-TEN. Ytterligere patologiske undersøkelser og den generelle kliniske utviklingen orienterte OSS mot EN AGEP-diagnose.

vi må spørre oss selv om disse forholdene faktisk skal beskrives som en overlappende presentasjon eller som manifestasjon av en alvorlig, aggressiv ALDER PÅ grunn av overbevisende biopsi?Ytterligere kasusbeskrivelser og systematisk forskning er nødvendig for å hjelpe oss med å belyse om disse atypiske tilfellene er en overlapping av de to tilstandene, en tofaset klinisk sykdoms enhet av en manifestasjon av alvorlig AGEP som etterligner TI. Vi oppfordrer derfor klinikere til å beskrive disse tilfellene, og vi tror at et internasjonalt register over disse tilstandene, samt å utvikle nye undersøkelsesverktøy som blistervæskeanalyse, kan hjelpe oss med å evaluere denne sampresentasjonen av to forskjellige immunologiske prosesser.