Hva Anestesiologen Bør Vite før Den Operative Prosedyren?

en åpen globus oppstår når det er brudd i sclera eller hornhinnen, vanligvis som følge av enten stump eller penetrerende traumer. De viktigste bekymringene i dette tilfellet er infeksjon av intraokulært innhold (endoftalmitt) og mulig utvisning av intraokulært innhold, noe som kan føre til forvrengning av okulær anatomi og synstap. Skaden fra stump kraft traumer oppstår vanligvis der sclera er svakeste: på limbus av øyet, innsetting av extraocular muskler, eller på tidligere steder av kirurgi / skade. Penetrerende traumer kan være forbundet med høyere forekomst av endoftalmitt, og kan være forbundet med en intraokulær fremmedlegeme (iofb). Avhengig av ARTEN AV IOFB, kan fjerning være nødvendig for å forhindre endoftalmitt, retinal detatchment og metallose.

Åpne globe skader kan være forbundet med traumer til andre områder av kroppen også. Slike tilknyttede traumer kan komplisere bedøvelseshåndtering av open globe repair, og er noen tilfeller, må kanskje tas opp før reparasjonen. Pediatriske pasienter med åpne globe skader kan ikke være samarbeidsvillig eller kommunikative, slik at en historie med skade og fysisk eksamen er svært begrenset. Voksne pasienter med åpne globe-skader kan ha forhold som fører til traumer som gjør kommunikasjon/ samarbeid vanskelig, for eksempel rusmiddelforgiftning, delirium eller demens. Endelig bør øyeskader som er uforenlige med påstått mekanisme øke mistanke om misbruk.

hva er risikoen for forsinkelse for å få ytterligere preoperativ informasjon?

risiko for forsinkelse er relatert til utvikling av endoftalmitt og risiko for ekstrudering (eller hvis ekstrudering allerede er tilstede, ytterligere ekstrudering) av intraokulært innhold. Økninger i intraokulært trykk (IOP) øker risikoen for utvisning av intraokulært innhold; disse økningene kan oppstå ved hoste, belastning, hypoksi, hyperkarbia, acidose og klemming av øynene lukket (som under gråt). Risiko for endoftalmitt øker >24 timer etter skade.

Emergent: Full mage og / eller rusmiddelforgiftning, hvis eksisterende, sannsynligvis fortsatt tilstede.

Haster: Full mage og / eller rusmiddelforgiftning, hvis eksisterende, kan fortsatt være tilstede.

Valgfag: N/A

Preoperativ evaluering

Medisinske tilstander som er vanlige for traumer, som rusmiddelforgiftning, kan komplisere bedøvelsesbehandling. Tidspunkt for presentasjon kan ikke tillate oppløsning av akutt forgiftning. Pasienter med sameksisterende medisinske tilstander som plasserer dem i fare for fall, som cerebrovaskulær sykdom, diabetes, demens og leddgikt, kan presentere med åpen verden fra traumer.

Forsinkelse av kirurgi kan indikeres dersom andre livstruende forhold sameksisterer og krever prioritet i ledelsen. Dette kan endres basert på sannsynligheten for å gjenopprette nyttig syn i det skadede øyet.

hva er konsekvensene av sameksisterende sykdom på perioperativ omsorg?

Perioperativ evaluering

Håndtering av sameksisterende tilstander skal håndteres på samme måte som enhver annen akutt operasjon.

perioperative risikoreduserende strategier

Håndtering av sameksisterende tilstander bør håndteres på samme måte som enhver annen akutt operasjon. Forsinkelse bør diskuteres med øyeleggen, da det kan øke risikoen for skade på øyet.

A. Kardiovaskulær system

Akutte / ustabile forhold

Slike forhold kan utelukke styring av den åpne kloden til de ikke lenger er livstruende for pasienten.

Baseline koronararteriesykdom eller hjertedysfunksjon

mål for behandling bør være i samsvar med tidligere publiserte retningslinjer for perioperativ behandling av pasienten med hjertesykdom.

B. Lunge

Kronisk obstruktiv lungesykdom

Unngå hoste er viktig for å unngå utvisning av okulært innhold før lukking. Unngåelse av hypoksi og hyperkarbia er viktig da begge kan øke IOP sekundært til retinal venodilasjon.

reaktiv luftveissykdom (astma)

Unngå hoste er viktig for å unngå utvisning av okulært innhold før lukking.

c. Nyre-GI

Behandling av nyre – og leverinsuffisiens bør være i samsvar med tidligere publiserte retningslinjer.

D. Nevrologisk

Demens og / eller delirium kan være en risikofaktor for fall som fører til okulært traume. Dette kan gjøre det vanskelig å få en historie, fysisk eksamen eller pasientsamarbeid. Ellers bør behandling av nevrologisk sykdom være i samsvar med tidligere publiserte retningslinjer.

e. Endokrine

Behandling av endokrine sykdommer bør være i samsvar med tidligere publiserte retningslinjer.

F. Ytterligere systemer / forhold kan være av interesse hos en pasient som gjennomgår denne prosedyren og er relevante for bedøvelsesplanen (f. eks. muskuloskeletale i ortopediske prosedyrer, hematologisk hos en kreftpasient)

N/A

hva er pasientens medisiner og hvordan skal de håndteres i perioperativ perioden?

pasienten kan kanskje ikke gi en historie med alle medisiner tatt, sekundært til eksisterende forhold (ekstremer i alder) eller forgiftning.

a. er det medisiner som ofte ses hos pasienter som gjennomgår denne prosedyren, og for hvilken bør det være større bekymring?

dette kan omfatte medisiner som er spesifikke for sykdommer forbundet med kirurgi. Pasienter på antikoagulantia kan ha livstruende blødninger sekundært til deres traumer; dette må kanskje tas opp før deres okulære skader. Pasienter som traumer er et resultat av rus kan fortsatt være under påvirkning av, eller trekke seg fra, sine rusmidler. En skjerm for misbruk av rusmidler kan være nødvendig hvis pasienten ikke klarer å samarbeide.

b. Hva bør anbefales med hensyn til videreføring av medisiner tatt kronisk?

Fortsettelse av preoperativ medisinering vil være betinget av sameksisterende forhold som andre traumer.

C. Lateksallergi – Hvis pasienten har en følsomhet for lateks (f. eks utslett fra hansker, undertøy, etc.) mot anafylaktisk reaksjon, klargjør operasjonen med latexfrie produkter.

N / a

d. har pasienten noen antibiotiske allergier?

N / a

e. har pasienten en historie med allergi mot anestesi?

Ondartet hypertermi

Dokumentert: Unngå alle trigger agenter inkludert succinylcholine og inhalasjonsmidler:

• Foreslått generell bedøvelse plan

• Sikre MH cart tilgjengelig:

• Familiehistorie eller risikofaktorer FOR MH

hva laboratorietester bør oppnås og har alt blitt anmeldt?

Laboratorietester bør styres av pasientens underliggende tilstand (som sameksisterende traumer til andre områder av kroppen) og eventuelle akutte forverringer av kroniske medisinske tilstander. I tillegg til en undersøkelse av øyeleggen, kan andre bildestudier brukes til å bestemme omfanget av skade på øyet. Vanlige filmer kan avsløre IOFB mens CT-skanninger gir flere detaljer om IOFB og deres plassering, samt identifisere andre skader på øyet. Ideelt sett oppnås aksiale og koronale synspunkter, selv om dette vil kreve pasientens evne til å samarbeide med reposisjonering og nakkebøyning. MR krever ikke pasient reposisjonering eller eksponering for ioniserende stråling og kan oppdage radiolucent IOFB; MR er kontraindisert for jern IOFB.

Intraoperativ Ledelse: hva er alternativene for bedøvelsesstyring og hvordan du bestemmer den beste teknikken?

Generell anestesi for denne prosedyren gir kirurgen de mest ønskelige driftsforholdene, da pasientangst, manglende evne til å ligge flatt, forgiftning og ekstrem alder kan utelukke samarbeid. Bekymringen for pasientens hoste eller brekninger under induksjon / fremvekst, samt tilstedeværelsen av alvorlige sameksisterende kroniske medisinske tilstander, representerer utfordringene knyttet til denne teknikken. Omvendt kan tilstrekkelig regional anestesi være vanskelig å oppnå og er ikke uten risiko. Tap av pasientsamarbeid under prosedyren kan medføre risiko for ytterligere skade på øyet, inkludert ekstrudering av okulært innhold. VANLIGVIS ER MAC mer hensiktsmessig i mindre mer fremre globusskader, fordi disse reparasjonene er kortere, involverer mindre ubehag og krever mindre manipulering av øyet. Men hos spedbarn og barn er generell anestesi nødvendig for å sikre ideelle driftsforhold.

Regional anestesi

Lokalbedøvelse til kloden, samt retrobulbar / peribulbar blokk har blitt brukt sammen MED MAC i noen små serier som et alternativ til generell anestesi. Lokalbedøvelse gir ikke akinese, og det er heller ikke tilstrekkelig å stanse alle kirurgiske stimuli. Bekymringen med regional anestesi er en økning i IOP som fører til ekstrudering av intraokulært innhold sekundært til enten volumet av lokalbedøvelse eller fra retrobulbar blødning etter injeksjon. I tillegg kan traumatisk forvrengning av kloden og omgivende vev endre anatomiske landemerker og ikke bare redusere sjansen for en vellykket blokk, men øker også risikoen for ytterligere skade.

Optimale driftsforhold, uavhengig av tilfelle varighet og plassering av globe skade.Induksjon av generell anestesi kan være mer komplisert hos pasienter med flere medisinske tilstander, den største bekymringen er en økning i IOP. En slik økning kan skyldes hypoksi, hyperkarbia, acidose, succinylkolin og laryngoskopi, som alle kan føre til utvisning av okulært innhold. Som et resultat bør det legges stor vekt på å minimere disse utløserne under bedøvelsesinduksjon, vedlikehold og fremvekst. I tillegg må risiko-nytte-forholdet vurderes hos traumerpasienten med full mage og mulig vanskelig luftvei.

hva smertestillende modaliteter kan problemer

Mye har blitt skrevet om bruk av succinylcholine som et muskelavslappende middel for rask sekvensinduksjon. Økningen i IOP etter administrering av succinylkolin er vanligvis mild (6-9 mm Hg for 5-10 min) og synes ikke å være relatert til fascikulasjoner av ekstraokulære muskler. Bruk av succinylkolin til induksjon bør derfor baseres på en nytte-risiko-ratio som er spesifikk for hver enkelt pasientpresentasjon. Den økte IOP sekundært til laryngoskopi og intubasjon er imidlertid betydelig høyere (selv ved bruk av ikke-depolariserende muskelavslappende midler). Administrering av legemidler som deksmedetomidin, remifentanil eller alfentanil før intubasjon bidrar ikke bare til å dempe denne effekten, men blunter også økt hjertefrekvens og blodtrykk som respons på intubasjon(som kan være ønskelig hos pasienter med samtidig koronar eller cerebrovaskulær sykdom). Disse korttidsvirkende medisinene har en tendens til å være godt tolerert hemodynamisk. Hvis et hurtigvirkende ikke-depolariserende muskelavslappende middel er valgt i stedet, må det likevel gjøres innkvartering for økningen i iop sekundært til laryngoskopi og intubasjon. Med Tilgjengeligheten Av Sugammadex har bruken av rokuronium, selv i tilfeller av kort varighet (eua i øyet for mistanke om åpen globusskade), unngått behovet for succinylkolin siden reversering fra en tett nondepolariserende blokk kan oppnås på 3-5 minutter. Hvis Sugammadex ikke er tilgjengelig, kan remifentanil (4 mikrogram/kg) brukes sammen med propofol for å oppnå en rask sekvensinduksjon av kort varighet.

Luftveisproblemer

en pasient med full mage krever et endotrakealt rør for å sikre luftveiene. I fravær av full mage kan en larynxmaske luftvei brukes, men kontrollert ventilasjon kan fortsatt være nødvendig på grunn av dybden av anestesi/muskelavslapping som kreves for et aketisk øye. Under induksjon må det utvises ekstrem forsiktighet for å unngå press på øyet med masken, noe som kan føre til ekstrudering av okulært innhold. En rask sekvensinduksjon kan unngå denne risikoen. Hoste og belastning bør unngås under fremveksten; hos pasienter uten full mage kan en dyp ekstubasjon være gunstig.

Overvåket anestesi omsorg

Fordeler

Induksjon og fremvekst er kortere, forutsatt at det ikke er noen komplikasjoner.

Ulemper

Krever pasientsamarbeid og tilstrekkelig lokalbedøvelse. Pasienter kan fortsatt oppleve mild ubehag som gjør et ubevegelig kirurgisk felt vanskelig å oppnå. Misjudging dybde av anestesi og tap av pasient samarbeid er blant de mest om risiko som luftveis tilgang kan være vanskelig å oppnå massedrap. Utilstrekkelig sedasjon samt redning luftveis manøvrer (maske ventilasjon) kan forårsake hoste/ straining, som igjen kan føre til utvisning av okulært innhold.

Andre utgaver

bruken AV MAC for den åpne kloden er kontroversiell; små case-serier finnes i litteraturen. Noen av disse seriene utelukke pasienter med sameksisterende medisinske tilstander, full mage, og angst. INGEN plan FOR MAC bør mangle en plan for konvertering til generell anestesi; pasientvalg er ekstremt viktig. MAC er mest egnet for korte prosedyrer og enkle, små, fremre okulære sår.

hva er forfatterens foretrukne metode for anestesi teknikk og hvorfor?

siden nesten alle spedbarn og små barn vil gi utfordringer med å holde seg stille, er generell anestesi den foretrukne metoden. Induksjon skjer med en rask sekvensintubasjon som involverer lidokain (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) og rokuronium (1 mg/kg). Vedlikehold av anestesi er med luft, oksygen og sevofluran. Analgetika som acetaminophen og opioider administreres både for intraoperativ og postoperativ smerte. Ondansetron (0.1 mg/kg) og deksametason (8 mg) administreres som profylaktisk PONV. Hvis 3 av 4 rykninger er til stede, reversering av nevromuskulær blokade er med neostigmin og atropin eller hvis prosedyren er av kort varighet og den nevromuskulære blokken er tett (fravær av et tog på 4), administreres sugammadex. Når pasienten reverseres adekvat fra den nevromuskulære blokaden og pasienten puster spontant, suges pasientens mage og oropharynx og pasienten ekstuberes dypt og vender på siden. Hvis Sugammadex ikke er tilgjengelig, kan en rask sekvensinduksjon av kort varighet oppnås med propofol (2-4 mg / kg) og remifentanil (4 mikrogram/kg).

Hvilke profylaktiske antibiotika skal administreres?

Profylaktiske antibiotika bør dekke et bredt spekter av bakterier og gi tilstrekkelig okulær penetrasjon. Dekning bør inkludere Bacillus sp., koagulase-negativ Stafylokokker Og Streptokokker. Vanlige regimer inkluderer vancomycin og ceftazidim (eller ciprofloxin hos penicillinallergiske pasienter). Ytterligere dekning kan avhenge av skademekanismen (dvs., landlige omgivelser).

Hva trenger jeg å vite om kirurgisk teknikk for å optimalisere bedøvelsen min?

noen kompliserte øyeskader kan først repareres med en primær lukning etterfulgt av en forsinket omfattende reparasjon. I noen tilfeller kan en omfattende reparasjon utføres på skadetidspunktet. Slike tilfeller inkluderer fjerning av traumatisk katarakt, vitrektomi og / eller skleral buckling. For å fastslå omfanget av pasientens reparasjon ved første presentasjon og forventet lengde på prosedyren, er kommunikasjon med kirurgen avgjørende. I noen tilfeller kan første eksamen ikke avsløre omfanget av skade og beslutningsprosesser må skje intraoperativt.

hva kan jeg gjøre intraoperativt for å hjelpe kirurgen og optimalisere pasientomsorgen?

for pasienten under generell anestesi kan dypbedøvelse og / eller muskelavslapping være nødvendig for et ubevegelig felt. For pasienten under sedasjon er pasientsamarbeid viktig for å oppnå dette.

hva er de vanligste intraoperative komplikasjonene, og hvordan kan de unngås / behandles?

enhver pasientreaksjon som øker IOP kan risikere utvisning av okulært innhold i en åpen verden. Av denne grunn er det viktig å unngå intraoperativ hoste eller belastning om generell anestesi eller sedasjon brukes.

Hjertekomplikasjoner

den okulære hjerterefleksen kan oppstå med trykk på eller manipulering av øyet(spesielt trekkraft på de ekstraokulære musklene). En retrobulbar blokk kan også utløse denne refleksen. Den vanligste manifestasjonen av denne refleksen er bradykardi mediert av vagusnerven. Imidlertid kan kryssrytmer, bigeminy eller til og med sinusarrest bli sett. Hvis refleksen oppstår som svar på en kirurgisk stimulus, skal kirurgen straks varsles, da opphør av stimulus kan lindre dysrytmi. Hvis det ikke lykkes, bør en vagolytisk medisin som atropin (10-20 mcg/kg IV) eller glykopyrrolat (10 mcg/kg) administreres.

a. Hvis pasienten er intubert, er det noen spesielle kriterier for ekstubasjon?

Nei.

B. Postoperativ ledelse

Hvilke smertestillende modaliteter kan jeg implementere?

Postoperativ smerte bør være minimal for reparasjon av åpne globe skader. Multimodale analgetika som involverer acetaminophen og NSAIDs, hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, kan brukes.

Hvilket nivå sengeskarphet er hensiktsmessig?

Sameksisterende akutte og kroniske tilstander vil bestemme skarpheten av postoperativ overvåking.

hva er vanlige postoperative komplikasjoner, og måter å forebygge og behandle dem på?

Endoftalmitt er den vanligste komplikasjonen ,med lukning > 24 timer etter skade, rettidig administrering av antibiotika og fjerning av intraokulære fremmedlegemer er viktig for forebygging.

Hva Er Bevisene?

Rettferdighet LT, Dalen RD, Bailey AG, Hauser MW. Anestesi for oftalmisk kirurgi. I Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: Smiths anestesi for spedbarn og barn. 8.utg. Philadelpha: Elsevier Mosby; 2011.

(dette er en god samlet gjennomgang.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Åpen verden ledelse. Komp Ophthal Oppdatering 2007; 8: 111-24.

(God gjennomgang av preoperativ vurdering og kirurgisk behandling.)

Regional anestesi

Scott IE, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Lokalbedøvelse med intravenøs sedasjon for kirurgisk reparasjon av utvalgte åpne globusskader. Am J Oftalmol 2002; 134: 707-11.

(Studie av 218 pasienter. I en retrospektiv studie hadde 80 pasienter generell anestesi og 140 pasienter HADDE MAC. Pasienter med MAC fikk enten en retrobulbar eller peribulbar blokk. Pasienter med MAC hadde en tendens til å ha mindre, mer fremre okkulære sår.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. Kombinert lokalbedøvelse og sedasjon for åpne skader hos utvalgte pasienter. Oftalmologi 2003; 110: 1555-9.

(en serie på 10 pasienter. Kirurg – og pasientforholdene var mildt suboptimale. Pasienter med skader mer enn 5 mm bak limbus, full mage, angst/samarbeidsvilje og ASA 3 eller høyere ble ekskludert.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Foreløpig erfaring med kombinert per-og retrobulbarblokk i kirurgi for penetrerende øyeskader. Eur J Anaesth 2003; 20: 478.

(Tjue pasienter i en prospektiv studie. Pasientene var NPO uten øyeskader > 8 mm eller > 4 mm bakover fra limbus.)

Generell anestesi

Chidiac EJ, Raiskin AO. Succinylcholine og det åpne øyet. Oftalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(God gjennomgang av fysiologi og behandling.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Effekten av premedisinering med deksmedetomidin på det intraokulære trykket endres etter succinylkolin og intubasjon. Br J Anaesth 2008; 100: 485-9.

(Førti pasienter fikk 0,6 mikrogram/kg over 10 minutters premedikasjon.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong E, Chew P. effekt av remifentanil sammenlignet med fentanyl på intraokulært trykk etter succinylkolin og trakeal intubasjon. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(hos 45 pasienter ble remifentanil 1 mikrog/kg sammenlignet med placebo og fentanyl 2 mikrog / kg. Fentanyl ble ikke vist å være effektiv.)