米国のPharm。 2012;37(9):56-60.

合併症のない尿路感染症（UTIs）は、そうでなければ健康な女性の間で抗生物質使用の最も一般的な理由の一つです。1 2011年に、アメリカの感染症協会（IDSA）は複雑でないUti（すなわち、膀胱炎）のthetreatmentのための臨床練習の指針への更新を出版しました。元のガイドラインが公開されてから1十二年が経過していたが、当然のことながら、治療勧告には多くの変更があった。 このような現在の実践の変化は、この一般的な女性の健康問題の適切な診断と治療の見直しを保証する。

病態生理

尿路感染症は、細菌の上昇または下降のいずれかによって発症する尿路への侵入。 感染のより一般的なモードは、糞便細菌叢が尿道の植民地化を介して尿路へのアクセスを得る上昇経路である。 まれに、UTIは下降経路。 下降する感染症は、体内の他の場所に位置する一次源からの細菌の血液性の広がり。2はるかに、複雑でないUtiで識別される共通のuropathogenはすべてのケースの約85%を占めるEscherichia coliです。 残りの15％は、主にブドウ球菌saprophyticusおよびKlebsiellaおよびProteus種によって引き起こされる。1

UTIの徴候および症状は、感染の程度によって異なる。 より低いUtiは尿道、ぼうこうおよび/またはprostateを含むことができ（人で）集中させた徴候とsuch asdysuria、尿の頻度、緊急およびsuprapubic苦痛または重さ示しがちです。尿管または腎臓（すなわち、尿管または腎臓）に拡張する3A UTI。 多くの場合、白血球増加症、発熱、悪寒、腹痛、脇腹痛、および悪心/嘔吐などのより全身的な徴候および症状を伴う。 ある特定のpatientpopulationsは異型に示すかもしれません。 例えば、高齢の患者は、尿の症状を有する可能性が低く、精神状態の変化、食習慣の変化、および胃腸の合併症を呈する可能性が高い。2

診断

UTIの診断を確認するために利用できる多くの診断ツールがあります。 外来患者の設定では、themost便利な用具はUTIの検出に2つのimportantmarkers—白血球のエステラーゼおよび亜硝酸塩を提供する尿の計深器です。 白血球は尿（膿尿）の白血球を表しています。亜硝酸塩は細菌尿症を示し、白血球エステラーゼに対してより高い特異性を有する（95％-98％対59％-96％）。しかし、感受性は、s saprophyticusおよびEnterococcusおよびPseudomonasspeciesのような硝酸塩を減少させない細菌によって制限される。 UTIを確認するための最も信頼性の高い方法は、尿培養。 コレクションのための好まれた方法は最少の侵略的であるので、中間のcleancatchである。 いくつかの情報源は症候性患者の診断として102CFU/mLを引用しているが、この場合の伝統的なカットオフforsignificant bacteriuriuriaは105CFU/mLである。2,3

Utiは複雑または複雑のいずれかに分類されます。 複雑なUTIを区別するのは、尿路における構造的または機能的異常。 デフォルトでは、男性、子供、妊娠中の女性の感染症が考慮されていますこれらの症例のほとんどは何らかのタイプの泌尿器異常を伴うため、複雑です。 複雑な感染を示す他の特徴免疫抑制状態、糖尿病、カテーテル法、再移植、および神経原性膀胱を含む。1-3結果的に、合併症のないUtiは、そうでなければ健康な、成人、妊娠していない女性に発生します。

より低いUTIの処置

1999年からの元のIDSAの指針では、米国の複雑でないより低いUTIのための推薦された治療は基本的にtrimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMX）でした。5Sincethatの時間、新しい臨床データおよび潜在性のforantibioticsのより大きい重点は抗菌抵抗性を伝播します（すなわち。、”collateraldamage”）は、ガイドラインの更新（表1）における治療勧告の多くの変更をもたらした。1additionto TMP-SMXに加えて、nitrofurantoinおよびfosfomycinはまた巻き添えの損傷のための適度なefficacyandの危険度が低いによる今consideredapropriateの経験的な処置の選択です。1Fluoroquinolones andbeta-lactamsはforantimicrobial抵抗および劣った効力の心配による代わりとなる処置の選択に、それぞれ残ります。

TMP-SMX

TMP-SMX

TMP-SMX

TMP-SMX

TMP-SMX

TMP-SMX

TMP-SMX

TMP-SMX 全体として、forUTIsの臨床試験は、細菌尿症の解決（微生物学的治癒）と症状の解決（臨床治癒）の二つの主要なアウトカムを評価します。複数の調査は93%の推定臨床治療率のuncomplicatedcystitisのTMP-SMXの効力を、支えます。1moreover、TMP-SMXは抵抗率of14%から15%で適度な効力を維持します。 ある試験では、TMP-SMXはciprofloxacindespiteに対して非inferiorであり、15％の抵抗率を有し、臨床治癒率は86％であった。TMP-SMXとニトロフラントインを比較した別の試験では、TMP-SMXに対する同様の耐性および臨床治癒率が79％であった。7驚くべきことに、抗生物質に敏感なuropathogensitiveのTMP-SMXと扱われた患者は抵抗力がある有機体とのthanthose大いにより高い臨床治癒率がありました。 しかし、臨床治癒率は、おそらくhostdefenseメカニズムを介して自発的な解決を反映して、TMP-Smx耐性病原体を有するそれらの患者ではまだ41％であったことは注目

TMP-SMXが他の抗生物質よりも持っている一つの利点は、抗生物質がまだ経験的な使用に適していると考えられる20％の耐性の閾値をサポートするために、臨床、in vitro、および数学的モデリングデータから十分な証拠を得ることができる。1この勧告は、コミュニティ抗生物質感受性レポートが利用できないことが多く、IDSAガイドラインは、病院の抗生物質をコミュニティの抵抗パターンに対 しかし、外来尿分離株の間で大腸菌抗菌抵抗性を調べる一つの研究は、TMP-SMXへの耐性が20％を超えたいくつかの米国の地域を明らかにし、外来環境での経験的治療のためのこの抗生物質の妥当性を疑問視している8。TMP-SMXを使用するにはいくつかの落とし穴があります。 不寛容スルファ薬はかなり一般的であり、病院の患者の約3％が薬物発疹を経験している。9あまり一般的ではないが、stillofの懸念は、Stevens-Johnson症候群のような血液学的異常、腎機能障害、および生命を脅かす皮膚反応を関与させる可能性のある薬物過敏症 腎不全は、この薬剤の使用を禁止する可能性のある別の問題であり、主に高カリウム血症を引き起こす原因となる。 ワルファリンの患者のために、TMP-SMXposesはワルファリンの新陳代謝の蛋白質のbindingandの阻止の変化両方によって重要な相互作用、および短期使用の回避はtheinternationalの正常化された比率(INR)の可能性としては劇的な延長を避けて勧められるかもしれません。

Nitrofurantoin：以前のIDSAguidelinesでは、nitrofurantoinは合併症のない膀胱炎の使用を支持する証拠が少なかった。 しかし過去十年にわたっていくつかのofclinical試験は全面的な推定臨床治療のrateof93%のこの代理店との優秀な微生物学的なおよびclinicalcure率を、明らかにしました。1伝統的に、nitrofurantoinは7日間のatotalのために使用されましたが、最近の文献は84%の臨床治療率のTMP-SMXにbenoninferiorに5日間のコースを、示します。臨床利点データが抵抗のさまざまなレベルで欠けているけれども、米国の監視データは0%から5%でニトロフラントインへの大腸菌の抵抗を示します。8

ニトロフラントインの使用に関連する落とし穴は、ほとんど腎機能障害の設定における有効性の喪失に関連している。 アスクリアチニンクリアランス（CrCl）が低下し、尿中排泄ofnitrofurantoinが減少し、CrClが20mL/分以下に低下すると排泄が起こらなくなる。しかし10、thedrugの臨床効力を否定する腎臓の機能障害のレベルを描写するminimalevidenceがあります。 複数の参照はCrClの患者のavoidingnitrofurantoinをより少しより50から60mL/minの原因で神経毒性および肺の毒性のtowan高められた危険推薦します。11,12これがinUTIsを使用した短いコースのための関連した心配であるかどうかはこれらのまれな毒性が慢性の使用からの蓄積の後で普通seenafter見られるので、非常に議論の余地があります。13

Fosfomycin:Fosfomycinはaphosphonic酸の派生物および現在itsclassの唯一の抗生物質です。 少量の証拠は、ニトロフラントイン（90％対95％）と同等の臨床効果を有することを示唆しているが、低微生物生物学的治癒率（78％対86％）である。14その便利asaの単一線量の養生法は薬物の付着の観点からそれに特に魅力的なtreatmentoptionをします。

フォスフォマイシンの主な欠点は、コストと可用性。 UTIのための最も短い処置であることにもかかわらず、それは単一の線量のためのおよそ$40から$50で最も高いです。 さらに、米国およびIDSAによる使用の非常にrecentendorsementの唯一の徴候としてUTIと、fosfomycinのatcommunityの薬学の供給は可変的である。 最後に、この抗生物質の感受性試験は日常的に行われていないため、耐性率の監視が課題となっています。 しかし、ヨーロッパでのフォスフォマイシンに対する大腸菌耐性は、この薬剤を頻繁に使用しても低いままであり、15は、日常的な試験が必要ではない可能性があることを示唆している。

Fluoroquinolones:多数の試験はuncomplicatedlower UTIの処置のbothmicrobiologicalおよび臨床治療の作成のfluoroquinolonesの効力をhavedemonstrated。一般的な公式としてbothavailable ciprofloxacinおよびlevofloxacinとの1つはこの抗生のクラスanefficaciousおよび安価な処置の選択を表します。 これらの利点にもかかわらず、IDSAは高いpropensityforの巻き添えの損傷による好まれた処置の選択よりalternativeratherとしてこれらの代理店の使用を予約することを推薦し フルオロキノロンの使用はフルオロキノロンの抵抗と直接相関し、病院の抵抗率はtheriseにあります。 10yearsfoundを渡る病院の抵抗率を検査する1つの調査緑膿菌の感受性の全面的な25%の相対的な低下およびフルオロキノロンへのE coliの感受性の7%の低下。16コミュニティ設定では、米国 監視データはfluoroquinolonesへの全面的なE coliの抵抗がかなり低いことを示します（~5%）。8しかし、重要な地域変動のために国民の抵抗率を解釈する際には注意が必要です。 実際、同じsurveillancestudyはthemid大西洋および西の南中央地域の11%および20%でfluoroquinoloneの抵抗率を、それぞれ見つけました。

耐性tononquinolone抗生物質クラスを開発するための懸念もあります。 例えば、fluoroquinolone exposureisは延長スペクトルのベータlactamase(ESBL)のための独立した危険率-E coli、17を作り出し、またmethicillin抵抗力がある黄色ブドウ球菌(MRSA)の分離と関連付けられました。18その結果、広域スペクトルの適用範囲が保証されるこのクラスのformoreの深刻な伝染の使用を予約することを推薦します。

Β-ラクタム：複雑でない低UTIの治療において、β-ラクタムを用いた高品質のエビデンスが欠如している。 ほとんどの試験は力不足であるか、適切なコンパレータアームを使用しています。 合理的な品質のこれまでの研究フルオロキノロンに対するβ-ラクタムの劣等性を示唆する。1CEFPODOXIMEとTMP-SMXを比較する小さい試験が対等な治療率を提案したけれども、19このセファロスポリンとの最近の試験はciprofloxacinと比較される劣った臨床治療率で起因しました（82%対93%）。20さらに、第三世代のセファロスポリンの副次的損傷については、特にESBL耐性に関して、フルオロキノロンと同様の懸念がある。一方、17第一世代のセファロスポリンは、より低い傾向のforcollateral損傷を有する可能性があり、複雑でないUTIの有効性を探求する臨床試験が必要である。

腎盂腎炎治療

IDSAガイドラインは、腎盂腎炎に対する抗生物質の推奨事項を外来治療および入院治療に分離している（表2および3）。処置の位置にもかかわらず、尿文化はempiric療法の妥当性を評価し、可能な場合forstreamliningを可能にするために送られるalwaysbeべきです。 外来治療では、経験的な使用をサポートするために最も多くのデータを持っています。この抗生物質クラスは、empiric外来治療のためのガイドラインによって承認された唯一のものです。 文学の不足があります代替薬剤になります。ある研究では、TMP-SMXはシプロフロキサシンよりも劣っていることが判明しました（臨床治癒率は83％対95％）。21しかし、特に感受性のある分離株を有する患者におけるTMP-SMXの治癒率は、シプロフロキサシン（92％）の治癒率に近く、病原体が感受性であることが知られている場合に許容可能な治療選択肢としてTMP-SMXを示している。 TMP-SMX耐性分離株は、TMP-SMXで効果的に治療されることがはるかに少なく、臨床治癒率はわずか35％であった。 しかし，治療開始時にセフトリアキソンの一回投与を受けたTMP-SMX群の患者は有意に高い微生物学的治癒率を有していたため，TMP-SMXを経験的に使用する場合はIV抗生物質の一回投与を行うことが推奨されている。21同様に、局所抵抗性が10％を超える場合には、経口フルオロキノロンでの治療にIV抗生物質投与を行うことが推奨されるが、この勧告は専門家のみに基づいている。

以前のガイドライン以来、腎盂腎炎におけるβ-ラクタムの役割を調べる新しい臨床文献は出版されていない。従って、現在の推薦は限られた、outdatedliteratureに、大抵aminopenicillins（例えば、amoxicillin）と基づいています。 Becausetheseデータは劣った効力およびより高い再発ratesthan標準的な療法を示しました、ベータlactamsは代わりとなるtreatmentoptionに残ります。1

入院治療は、重度の腎盂腎炎および/または経口薬に耐えることができないことを含む患者のために予約されている。臨床文献がないため、患者の治療は主に専門家の意見に基づいており、幅広いスペクトルIV抗菌剤が含まれています（表3）。 この場合、適切な経験的薬剤を決定する際には、薬剤耐性病原体の局所抵抗率および個々の患者の危険因子を考慮する必要があります。1

結論

新しいIDSAガイドラインの出現は、女性の低UTIのために利用可能な治療選択肢を広げているが、各抗生物質は、個々の患者に合わせた治療を必要とする独自の利点と落とし穴を持っている。 可能な場合、fluoroquinolonesは避けるべきです巻き添えの損傷のための潜在性を最小化して下さい。 腎盂腎炎に対するエビデンスに基づく治療法は限られており、病院や地域社会の抗生物質を利用することの重要性を強調している。

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