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Abstract

当初、表在静脈血栓症（SVT）は良性疾患または静脈瘤の一般的な合併症と考えられていた。 最近の調査はSVTの潜在的な重大度を示し、深い静脈の血栓症(DVT)および肺塞栓症(PE)と共に静脈のthromboembolic(VTE)の病気内の場所を、定義しました。 付随するDVTは、提示時の患者の25％から30％および患者の4％から7％におけるPEで同定された。 その後のVTEは、フォローアップ期間に応じて、患者の3-20％で報告された。 最近まで、多数の抗凝固剤の作戦ははっきり示された臨床利点無しで、テストされました。 しかし、最近のCALISTO研究（下肢表在静脈血栓症におけるArixtraとプラセボとの比較）は、FONDAPARINUXに基づく抗凝固療法プロトコルを検証し、2.5日間毎日45mgであり、SVTの管理 この記事では、下肢SVTの管理に関する最新情報と、現在の推奨事項とガイドラインを紹介します。 簡単に言えば、SVTを有するすべての患者は、SVTの診断を確認し、SVTの正確な位置および程度を決定し、DVTの存在を診断または除外するために、両側二重ス 症候性SVTを有する患者のために、少なくとも5cmの長さで、抗凝固なしで45日間fondaparinuxまたは低分子量ヘパリンの予防用量を処方することが推奨され（グレード2B）、fondaparinuxによる治療費用が許容される場合は、fondaparinux2.5mgの毎日対低分子量ヘパリン（グレード2C）を使用することが推奨される。 しかし、勧告およびガイドラインは、これらの治療を低悪性度で割り当てており、SVT管理についての疑問が残っている。 その後VTEを発症するためのいくつかの危険因子が同定されているが、SVT後にVTEの発生率が高い患者のサブグループを定義するためにはさらなる研究が必要である。

はじめに

表在静脈血栓症（SVT）は、良性疾患または静脈瘤の一般的な合併症と考えられている;しかし、最近の研究では、その潜在的な重大度を示し、深部静脈血栓症（DVT）および肺塞栓症（PE）と一緒に静脈血栓塞栓症（VTE）疾患内のその場所を定義している。

抗凝固療法は、最後の十年まで一般的に使用されていた非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の代わりに、今日広く使用されています。 最近の研究では、初めて、治療プロトコルを検証しました。1しかし、SVT管理に関する質問は残っています：（i）下肢のSVTを有するすべての患者を治療するために抗凝固療法が必要であるか？;(ii)予防的または治療的用量を使用すべきか。;(iii)推奨される治療期間は何ですか？;(iv)静脈瘤および非静脈瘤に発生するSVTの管理は同じであるべきですか？; （v）SVT後のVTE合併症の危険因子を予測することはできますか？（vi）急性SVTの管理のために手術はまだ適応されていますか？

この記事では、脚のSvtの管理のための更新の背後にある理論的根拠と、現在の推奨事項とガイドラインを紹介します。

下肢の表在静脈血栓症の発生率

SVTは一般的な疾患と考えられているが、成人集団における実際の発生率は不明のままである。 フランスで行われた最近の研究では、2年間の診断率は0.6％であることが示されました。 それは女性でより高く、性にもかかわらず年齢の前進と増加しました。 驚くべきことに、SVTの年間診断率は予想よりも低く、DVTの年間診断率（DVTの約半分）よりも低かった。 同等の方法で実施された別のフランスの研究によると、下肢DVTおよびPEの年間発生率はそれぞれ1.24％および0.6％であった。3

プレゼンテーションで付随する深部静脈血栓症を伴う表在静脈血栓症

ポスト（前向き観察表在血栓性静脈炎）とOPTIMEV研究（OPTimisation de l’Interrogatoire dans l’évaluation du risque throMbo-Embolique Veineux）、二つの大4,5脚のSVTを有する844人の患者の合計がポスト研究で分析され、4およびDVTまたはPEは、提示時にSVTを有する患者の25％で同定され、近位DVTは患者の9.7％で診断された。 我々は、DVTを有する患者の41.9％においてDVTがSVTと連続していなかったことを強調しなければならない。 合計788人のSVT患者がOPTMEV研究に登録され、5人の患者の29％にSVTがDVTと関連しており、遠位DVTはこれらの患者の59.5％に発生していた（128/215;DVTの正確な位置は12人の患者に欠落していた）。

これらのデータは、DVTが患者の23％から36％においてSVTと関連していることを示す以前の研究を確認し、異なる研究間の一貫性を示している（表I）。2,4-10

表I.付随する深部静脈を伴う表在静脈血栓症
提示時の血栓症。略語：DVT、深部静脈血栓症;PE、肺塞栓症;SVT、
表在静脈血栓症。

提示時の肺塞栓症に関連する表在静脈血栓症

封入時に、症候性PEは3.9％および6で診断された。POSTおよびOPTIMEV研究の患者の9％。 しかし、DVTを含まないがPEを含むSVTは、DVTまたはPEを含むすべてのSvtのわずか2.2％を占めていました。 これらのデータは、以前の研究からの知見を裏付けている（表II）。2,4-7,9,10

実際には、SVT患者では、診断を確認し（図1）、SVTの正確な位置と範囲を決定し、DVTの存在を診断または除外するために、二重スキャン検査が必

表II.提示時の肺塞栓症を伴う表在静脈血栓症。
略語：PE、肺塞栓症;SVT、表在静脈血栓症。

図1. 小伏在静脈の血栓症の超音波。

アウトカムと静脈血栓塞栓再発

文献では、血栓塞栓再発の割合は、フォローアップの期間に応じて3％から20％の範囲である。 個人的な調査では、13私達は14.5か月の平均フォローアップの隔離されたSVTの患者の16.4%の徴候のVteの発生を、報告しました。 VTEイベントには、DVT（31％）、PE（6％）、異なる伏在系の別のSVT（37.5％）、および同じ伏在系の再発SVT（25％）が含まれていました。

ポスト研究では、4 8。包含時に単離されたSVTを有する患者の3％は、少なくとも1の症候性VTEイベントを3ヶ月で発症した（症候性DVT、2.8％;症候性PE、0.5％;SVTの症候性拡張、3.3％;そし OPTIMEV研究では、孤立したSVTを有する患者の5 3％および提示時にDVTに関連するSVTを有する患者の5.4％が3ヶ月でVTEを発症し、Vteの割合は12.5％で3年間のフ DewarとPanpherによる研究では、14単離されたSVTを有する患者の4％で6ヶ月のフォローアップで症候性DVTが発生した。

これらの疫学的所見は、SVTの潜在的な重症度を示している。 彼らはもはや良性の状態とみなされるべきではありません。 その結果、彼らの場所は現在、VTE疾患の中で明確に定義されています。

血栓塞栓事象を発症する危険因子

研究後の多変量解析4は、SVTの再発または延長を含む3ヶ月での症候性VTEの危険因子として、男性の性別、DVTまたはPEの病歴、以前の癌、および静脈瘤のない静脈を同定した。 STENOX研究（エノキサパリンによって治療された表在性血栓性静脈炎）では、VTE（DVTまたはPE）、男性の性別、および重度の慢性静脈不全の15の病歴は、3ヶ月でVTEの独立 重度の慢性静脈不全のみがＤＶＴまたはＰＥの独立した予測因子であった。 ポストおよびOPTIMEVの調査のプールされた分析では、16Galanaudらは男性の性、癌、VTEの個人的な歴史、およびsaphenofemoralまたはsaphenopopliteal介入がかなり一変量の分析のそれに続くVTEまたはDVT/PEの 多変量解析では，男性のみがその後のＶＴＥまたはＤＶＴ／ＰＥ再発のリスクを有意に増加させた。 がんとVTEの個人歴については、調整されたハザード比は統計的有意性のレベルをわずかに下回っていた（両方のP=0.06）、これらの要因については、研究は単に十分な統計的パワーを欠いていたことを示唆している。

STEFLUX研究（表在性血栓塞栓症FLUXum）では、17 25と30kg/m2の間のボディマス指数（BMI）と、以前のSVTおよび/またはVTEおよび/またはVTEの家族歴の複合体を有するVTEイベン

静脈状態

静脈瘤の状態は、プレゼンテーションでDVTを示すリスクに影響を与えることが報告されています。 POST4およびOPTIMEV研究では、非静脈瘤（NVV–SVT）で発生する5つのSvtは、静脈瘤（VV-SVT）で発生するSvtよりも、付随するDVTまたはPEと関連することが多かった。 同様の知見は、Ｇｏｒｔｙらによって報告された。18

OPTIMEV研究の3ヶ月のフォローアップでは、単離されたNVV-SVTは、有害転帰（すなわち、死亡、VTE再発、および出血）のリスクが高いと関連していなかった。 単離されたNVV-SVTは、症候性DVTまたはPE再発（2.7％対0.6％）との関連が高かったが、この結果は統計的有意性に達しなかった（P=0.07）。

後の研究では、静脈瘤の欠如は、提示時に単離された症候性SVTを有する患者における症候性VTEのその後の発症の危険因子として同定された（P=0.049）。 STEFLUX研究では、17静脈瘤の不在は、低分子量ヘパリンによる治療を停止した後、VTE（P=0.004）の危険因子であった。

CALISTO研究のプラセボ群（下肢表在静脈血栓症におけるArixtraとプラセボとの比較）では、SVTが大伏在静脈（GSV）に関与し、saphenofemoral junction（SFJ）の10cm以内に拡張され、膝上の静脈を関与させ、VTEの病歴を有する患者において、1つの血栓塞栓性合併症がより頻繁に発生した。

静脈うっ滞は、静脈瘤を有する患者におけるSVTの主要なメカニズムである。 炎症は、静脈瘤のない患者の血栓形成に不可欠な役割を果たす可能性があります; それにより、より臨床的に深刻なthromboembolismのためのより高い危険を与えます。 血栓症のスクリーニングは、NVV-SVT患者の日常的な管理には推奨されないが、文献からのデータは、この状況では血栓症が頻繁であることを示した。 個人前向き研究では、NVV-SVT患者の50％で血栓症を同定しましたが、VV-SVT患者の15％のみが血栓症を有していました。 NVV-SVTを有する42人の患者を含む別の前向き研究では、19人の20人（47.6％）の患者における血栓症を同定した。 最も一般的な血栓症はヘテロ接合性第ｖ因子ライデン変異によるものであった。 単離されたNVV-SVTを有する63人の患者を含む研究では、20Martinelliらは患者の30％で血栓症を同定した。 血栓症のためのスクリーニングは適切な抗凝固薬療法にもかかわらず血栓の進行の患者のための潜在的な癌の除外の後で、特に勧められます。11,21

表在静脈血栓症の治療

SVTの治療は常に論争のトピックとなっています。 処置の大きい変化は抗凝固薬療法に関して、特に報告されます。 2005年3月から2006年10月の間にフランスで実施されたポスト研究4は、SVT治療に関する興味深い情報を提供しました。 合計634人の患者は、包含時に単離されたSVTを有していた。 3ヶ月の観察期間中に受け取った治療に関する情報は597人の患者で利用可能であり、患者の90.5％が一つ以上の抗凝固薬を受けていた。 抗凝固療法を受けている患者のうち、63％が治療用量、36.7％の予防用量、および16.8％のビタミンK拮抗薬を受けた。 治療期間は非常に可変であった。 全47件患者の2％が局所NSAIDを受け、8.2％が経口NSAIDを受け、10％が静脈手術（剥離または高結紮）を受けた。

これらのデータは、SVT管理における抗凝固療法の役割を明らかにする必要性を示した。 SVTを提示する患者における抗凝固療法の使用は、SVTを有する一連の335人の患者の34（10.1％）で致命的であったPEの発生を観察した後、1962年にZollingerらによって 最近まで、非分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンを含む多数の抗凝固戦略が、様々な期間の予防または治療用量で試験されていたが、いずれも明らかに臨床的利益を実証していなかった。

STENOX study23は、427人の患者を対象とした無作為化二重盲検試験であり、低分子量ヘパリン（治療および予防用量でのエノキサパリン）とNSAIDおよびプラセボとを比較した。 患者は10日間治療され、3ヶ月のフォローアップが行われた。 10日で、プラセボ群でより多くのVteがあった（P24は、GSVで単離されたSVTを有する163人の患者においてノドラパリンの治療用量対予防用量を比較し、患者は1ヶ月間治療された。 3ヶ月のフォローアップでは、結果は両方のグループで類似していた（それぞれVTEの7.2％および8.6％の発生;P=0.7）、治療用量の利益を示さなかった。 多くのVteが報告されたように、特に治療用量で治療された患者群では、フォローアップ中に”キャッチアップ”またはリバウンド現象が観察された。 STEFLUX研究では、1ヶ月後に低分子量ヘパリン処理を中止した後にも”キャッチアップ”現象が観察された。25これらの知見は、STENOX試験のものと同様に、SVTにおける低分子量ヘパリンの予防用量の選択を訴えている。 治療用量を受けた群における低分子量ヘパリンによる治療を中止した後の2および3ヶ月間のVteの大部分の発生は、抗凝固療法の最適期間の問題を再び強調している。

無作為化された二重盲検CALISTO study1は、長さが少なくとも5cmであった単離された症候性下肢SVTを有する3002人の患者において、fondaparinux2.5mgを45日間毎日プラセボと比較した。 主な除外基準は、前の6ヶ月以内の癌の治療、前の6ヶ月以内のDVTまたはPE、SFJの3cm以内に位置するSVT、および重度の腎不全（クレアチニンクリアランス26 2.5mgの用量のfondaparinuxは、予防的用量がSVT患者を治療するのに十分であるという考えに基づいて選択された。 さらに、この用量は、低分子量ヘパリンの予防用量よりも主要な整形外科手術後のVteの予防に効果的であり、急性冠症候群患者における低分子量ヘパリンの治療用量と同じくらい効果的であることが示され、2.5mgのfondaparinuxは、SVT患者を治療するために低分子量ヘパリンの予防用量または中間用量のいずれかの使用を提唱する2008American College of Chest Physicians(ACCP)勧告27と一致することが示唆された。 ほとんどの症候性Vteは治療中止後に発生するため、30日以下の治療期間が短すぎる可能性があるため、45日の期間が選択されました。 主要な有効性の転帰は、任意の原因による死亡、症候性PE、症候性DVT、SFJへの症候性の延長、または47日目のSVTの症候性再発の複合体であった。 患者のための77日間のフォローアップ期間がありました。

主要な有効性転帰は、fondaparinuxグループの患者の0.9％および5で発生した。プラセボ群の9％（P28

2008ACCPガイドラインからの勧告の変更に気づくのは興味深いことです。27しかし、我々は、彼らが低グレードの勧告（グレード2Bまたは2C）であることを考慮する必要があります。

“脚の表在性血栓性静脈炎の治療”に関するコクランデータベースシステマティックレビューの更新では、29,30Di Nisio et alは同じ結論に達した。 このレビューは、脚のSVTを有する6507人の参加者を含む30件の無作為化比較試験の分析に基づいていた。 著者らは、6週間投与されたfondaparinuxの予防用量は、脚のSVTの有効な治療選択肢であると結論づけている。 口頭処置、項目処置、または外科の証拠は余りに限られて、VTEおよびSVTの進行の点ではこれらの処置の効果についての臨床練習の使用に情報を提供し

手術と抗凝固療法

手術と抗凝固療法を比較した研究のレビューは、外科的治療のための任意の利点を示していません。

手術と抗凝固療法を比較した研究のレビューは、外科的治療のための利点を示していません。 ＳＶＴ進行率は類似していたが，ｖｔｅおよび合併症の発生率は手術で高かった。31Lozanoらは、4週間の手術とエノキサパリンとの間に差を示さなかった。32

図2。 大伏在静脈の血栓症の拡張の超音波は、一般的な大腿静脈への
大伏在静脈。
略語：CFV、共通大腿静脈;GSV、大伏在静脈

図3. Saphenofemoral接合部の血栓症。
画像はニコリーニ博士の礼儀です。実際には、ほとんどの専門家は、3ヶ月間の治療用量で抗凝固療法でSFJまたはSPJで拡張SVT患者を治療することをお勧めします。

結論

SVTはもはや良性疾患とみなされるべきではありません。 多数の患者を含む最近の疫学的研究は、Svtの潜在的な重症度を示し、VTE疾患内のその場所を明確に定義している。 付随するDVTは、提示時の患者の25％から30％および患者の4％から7％におけるPEで同定された。 その結果、SVTを有するすべての患者は、SVTの診断を確認し、SVTの正確な位置および程度を決定し、DVTの存在を診断または除外するために、両側二重走査を 今日、SVT管理はNsaidの代わりに抗凝固療法が広く使用されており、変更されています。 最近のCALISTOの調査まで、抗凝固薬の議定書は明確な臨床利点を示しませんでした。 CALISTOの調査がfondaparinuxに基づいて抗凝固薬療法の議定書を認可した後推薦は2.5日のための毎日mg45更新されました。 足の徴候SVTの患者のために少なくとも5cm長さが、45日間fondaparinuxまたは低分子量のヘパリンの予防的な線量は抗凝固（等級2B）無しに推薦されます。 Fondaparinuxによる治療費が許容される場合は、低分子量ヘパリンの予防用量でfondaparinux2.5mgを毎日使用することをお勧めします（グレード2C）。 しかし、勧告とガイドラインは低学年であり、SVT管理に関する質問が残っています。 その後にVTEを発症するためのいくつかの危険因子が同定されているが、SVT後にVTEの発生率が高い患者のサブグループを明確に定義するためには、さらなる研究が必要である。

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