Leonard V.Bunting,M.D.

Scalene間神経叢ブロック
上腕神経叢は、上肢に感覚および運動神経支配を提供する神経束である。 C5-T1の神経根は、上肢の末端神経を形成する前に複雑な会衆を受ける（図1）。 叢はいくつかの場所でブロックすることができ、より近位ブロックは腕のより近位部分を麻酔する

イラスト1–腕神経叢のコース

イラスト2–腕神経叢の解剖学

解剖学
scalene間空間（またはscalene間溝）は、前scalene筋肉と中scalene筋肉の間の潜在的な空間です。 ここで、上腕神経叢の頚部根C5-T1は、c6の横方向プロセスの高さで、輪状軟骨のレベルで結合する。 それらは、鎖骨下動脈の下側に会合する前に、上、中、下の幹からなる垂直束を形成する（図2）。 この場所では、叢は鎖骨下動脈の上および後部に見出され、肺のドームは下体幹の前内側に見出される。 このレベルで成功したブロックは、肩と上腕を麻酔しますが、前腕を支配する神経根を確実にブロックするわけではありません。 従ってそれは肘の下で隔離された傷害に使用するべきではないです。

患者は、頭を対側部位に45度回転させて仰臥位に位置させる（図1）。 適切な部屋および装置の組み立てを保証し、スキャン分野および超音波のトランスデューサーをそれに応じて準備して下さい。

図1:scalene間神経叢ブロックのプローブ位置決め。

横掃引
高周波（9-18MHz）リニアプローブを使用し、横面の輪状体のレベルで前頸部のスキャンを開始します。 気管の高エコーアークを特定することから始めて、プローブを後方-横方向に動かして胸鎖乳突筋を特定することができます（SCM、図2）。 SCMは、頸動脈および内頸静脈の前方に位置する三角形の筋肉である。 首のまわりで調査のpostero-横方向に動かし続けて下さい。 首の大きい容器を識別した後あなたの次のステップはscmの側面ボーダーおよび内部頸静脈に側面に前方のscalene筋肉(ASM)を深く集中させることである。 中間のscaleneは更にpostero-lateral見つけられます。 前鱗茎筋と中鱗茎筋の間で、鱗茎間溝の上腕神経叢の根または幹を視覚化する（図3）。 これらは、低エコー中心を有する三角形、円形または楕円形の束として現れることができる。 神経叢の個々の要素は、しっかりと詰まっているか、または緩く関連している可能性があります。 神経叢またはscalene間空間を識別することは困難である場合は、プローブは、ASMを識別するためにSCMの外側の境界に沿ってわずかに頭と尾側に移動されます。 前鱗状筋は、より多くの頭部領域ではるかに小さくすることができ、より多くの尾部をスキャンするとサイズが増加することを覚えておいてくださ これは、scalene間領域の神経叢を識別するのに役立ちます。 また、頭部が適切に回されていない場合、SCMは神経叢を覆う。

図2：前側首の超音波画像。/p>

図3: ロールオーバーを伴うscalene間領域の超音波画像。

バックトラッキング
このアプローチでは、上腕神経叢は、最初に鎖骨上窩で同定され、その後、scalene間空間にセファラドを追跡されます。 スキャンは鎖骨の頭部より1-2cm上の胸鎖乳突筋上で開始される。 気管と甲状腺葉は内側に同定され、頸動脈と内頸静脈はSCMの深部に位置しています。 鎖骨下動脈は、その厚い壁および活発な脈動によって同定される。 動脈のすぐ上および後部では、腕神経叢は、ブドウのクラスターに似た低エコー中心を有する小さな高エコー円のグループとして見られる。 その後、神経叢はC6レベルの好ましいブロック領域までセファラドを追跡します（図3）。

プローブインジケーターは常に患者の右側を指すべきであることに注意してください。 これは、マーカーが左側のブロックの前方を指し、右側の腕神経叢のブロックの後方を指していることを意味します。 神経叢を検出するために必要な深さは、多くの場合、約2-3cmですが、患者の解剖学的構造および標的領域の位置に応じて最大6cmに達することがで

神経ブロック
プローブの後側側からの面内アプローチが好ましい（図4）。 適切な装置がセットアップされた後、皮膚は麻酔され、ブロック針は皮膚表面に対して約45度の角度で挿入される。 針先は神経叢に向かって位置し、ゆっくりと進んでおり、敏感な構造を避けています。 前椎筋膜を通過すると、”クリック”が感じられることがあります。 針の動きが神経叢の動きを引き起こすと、注射が開始されることがあります。 注入のための共通の目標地域は上と中間のトランクの間にあります。 適切な針の配置は、麻酔薬の流れを伴う神経叢の動きおよび神経叢全体の周りの麻酔薬の広がりによって確認される。 これは低エコー液のコレクションとして表示されます（ビデオ1）。 針の位置の再調整は麻酔の十分な配分を達成して必要かもしれません。
麻酔薬の全身分布を避けるために、常に吸引および増分注射を行う。 ローカル麻酔の管理の通常の容積は15から45のcc（1）の間に十分な麻酔がより小さい容積（2）と報告されたが、あります。 ブロックよりも優れたデジタル圧力と最大45度のヘッド標高は、麻酔薬の深い分布と下部トランクの封鎖を容易にすることができます（3）。 長時間作用性の薬物が使用されるとき一度だけの注入は麻酔の8-10時間およびanalgesiaの18時間まで提供できます（4）。 患者および他の医療提供者はわかっているようにされる必要があります。 /p>

ビデオ1: Scalene間神経叢ブロック。

図4:scalene間ブロックの平面内アプローチのためのプローブと患者の位置決め。

真珠と落とし穴
同側横隔神経はSCMに向かってscalene間空間のちょうど前方にあります（図5）。 それは頻繁に麻酔薬の前方の広がりによって疑われるこのアプローチ（6）を利用して妨げられます。 この合併症は肺機能検査（6,7）の有意な減少と関連しているが、ほとんどの健康な患者（6,7）では十分に許容される。 呼吸器の妥協を伴う患者には注意が必要である。
一時的なホーナー症候群またはかすれた声は、それぞれ交感神経求心性または反回喉頭神経のブロックに起因する可能性があります。 これらは自己制限されており、ブロックが解決されると解決されます。 但しこのブロックは知られていた対側のlaryngeal神経の麻痺の患者で推薦されません。
意図しない硬膜外麻酔または脊髄麻酔のリスクのために、横方向のプロセスおよび神経孔から出てくる神経根にすぐに隣接する局所麻酔注射を避
気胸は、下体幹に近い注射によって引き起こされる可能性があり、針の挿入とC6レベルでの正しい角度によって最もよく回避されます。 これにより、肺のドームが針の先端からかなり離れた状態に保たれます。
ヘッド旋削の効果：不完全なヘッド回転は、神経叢の上にSCMを配置し、針の経路をブロックすることができます。 （図6）。 追加の回転は、SCM筋肉を経路の外に移動させます（図7）。
前scalene筋肉は、より多くの頭領域ではるかに小さくすることができ、より多くの尾部をスキャンするとサイズが増加することを覚えておいてください。 （図8および9）。 全身毒性を避けるためには、慎重な吸引および増分注射が最も重要である。

図5:横隔神経

図6:頭の不完全な回転は、scmをscalene間神経叢の上に配置します。図7:適切な回転はSCMを外に移動します

図8:ASMよりセファラッド。

図9:増加した直径で示されているASM尾部。

VI. 参考文献

1. Borgeat A,Blumenthal S.
   Scalene間腕神経叢ブロック。 Hadzic A（ed）で。 局所麻酔の教科書。 マグロウヒル、2007年、p413。
2. リアジS、カーマイケルN、アワドI、ホルトビー RM、マッカートニー CJ。
   局所麻酔量の効果(20対5ミリリットル)超音波ガイドscalene間腕神経叢ブロックの有効性と呼吸の結果に. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A,Blumenthal S.
   Scalene間腕神経叢ブロック。 Hadzic A（ed）：局所麻酔の教科書。 マグロウヒル、2007年、p413。
4. Borgeat A,Blumenthal S.
   Scalene間腕神経叢ブロック。 Hadzic A（ed）：局所麻酔の教科書。 2007年、414-5頁。
5. Urmey WF,Talts KH,Sharrock NE.
   超音波検査で診断されたscalene間腕神経叢麻酔に関連する半横隔膜麻痺の百パーセントの発生率。 1991,498-503.
6. Hortense A、Perez MV、Amaral JL、Oshiro AC、Rossetti HB。
   Scalene間腕神経叢ブロック。 肺機能への影響。 2010年、60:130-7。
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.