カリウムは、細胞代謝および正常な神経筋機能において重要な役割を果たす。 厳密に規制された恒常性メカニズムは、高および低カリウム血症の脅威に対する一次防御を提供するために進化の過程で開発されている。 腎臓はカリウムの排泄物の率を増加するか、または減らすことによってカリウムのバランスの第一次役割を、担います。 細胞内と細胞外液区画間のカリウムの分布は、na+-K+ATPaseの活性を刺激するインスリンおよびカテコールアミンなどの生理学的因子によって調節される。 摂取されたカリウムの約10%だけ正常な生理学的な条件の下で腸によって排泄されます。

末期腎疾患（ESRD）患者は、カリウム恒常性を維持するために、腎臓外のメカニズムと透析に主に依存しています。 透析の利用可能性および腎不全におけるカリウムの結腸排泄の適応的増加にもかかわらず、重度の高カリウム血症（血清カリウムレベル>6mEq/L）は、維持透析患者の5-10％で観察され、米国の透析人口における死亡の0.7％に関与している。 いくつかの要因は、この集団における高カリウム血症の高い発生率を説明することができる。 急速なカリウム負荷に対する耐性は、腎排泄の欠如のためだけでなく、カリウムの細胞分布の障害の結果としても、ESRDにおいて損なわれる。 後者はｎ ａ＋-Ｋ＋Ａｔｐアーゼの欠損と尿毒症におけるグルカゴンレベルの上昇に起因する可能性がある。 高い食餌療法のカリウムの取入口および逃された透析の処置はESRDの患者のhyperkalemiaへ共通の貢献者です。 便秘（結腸排泄の減少）および絶食状態（インスリンの相対的な欠如）などの他の要因もまた、高カリウム血症にESRD患者を素因とする可能性がある。 透析に新しい患者はまだ残りの腎機能があり、カリウムの排泄物を損なう薬物の複数のクラスに敏感に残るかもしれません。 これらには、レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系（RAAS）、カリウム温存利尿薬、ヘパリン、トリメトプリム、ペンタミジンおよび非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の阻害剤が含まれる。 流行しているESRDの患者のspironolactoneの使用はまたカリウムのcolonic処理に対する効果によるhyperkalemiaのための原因として関係しました。 非選択的β遮断薬はまた、カリウムの細胞内シフトを防止することにより、高カリウム血症につながることができます。

ESRD患者における急性高カリウム血症の治療は緊急透析である。 透析がすぐに利用できないとき、一時的な手段は用いられる。 静脈内カルシウムがhyperkalemiaの不利な心筋の効果に対抗するのに使用されていますが、カリウムの血清の集中に影響を与えません。 陽イオン交換樹脂は、カリウムの結腸分泌を増加させるために頻繁に使用される。 しかし、作用の遅発（少なくとも2時間）、有効性の疑わしい、および結腸壊死などの毒性の可能性があるため、陽イオン交換樹脂は急性高カリウム血症 静脈内の重炭酸塩療法の使用はまた利点の欠乏が落胆させた原因でした。 アルブテロールやインスリンなどの細胞外から細胞内空間へのカリウムのシフトをもたらす他の手段は、慢性腎臓病（CKD）の患者に有効であり、通常30-60分以上の発症がより迅速であることが証明されている。 しかし、不明確な理由のために、ESRD患者のサブセットはアルブテロールの作用に耐性がある。 従って静脈内の(IV)インシュリンは頻繁に入院させたESRDの患者の激しいhyperkalemiaのための第一線療法です。 それは典型的には低血糖を予防するためにデキストロースと組み合わせて使用され、しばしばネブライズされたアルブテロールなどの他の治療法と組尿毒症ではインスリン媒介性グルコース取り込みが損なわれているにもかかわらず、インスリンのカリウム低下効果は影響を受けない。

インスリン媒介性グルコース取り込みは、尿毒症で障害されているが、インスリンのカリウム低下効果は影響を受けない。 これは細胞膜を渡るカリウムおよびブドウ糖の輸送のための独立した細道が原因であると考えられます。 インスリンは、細胞膜上のNa+-H+antiporterの活性を刺激し、細胞へのナトリウムの侵入を促進し、Na+-K+ATPaseの活性化をもたらし、カリウムの電気原性流入を引き起こ IVインシュリンは血清カリウムのレベルの線量依存した低下をもたらします。 10単位と25gのデキストロースのIVインスリン用量の組み合わせは、10-20分以内に血清カリウムレベルを1mEq/L（mmol/L）確実に低下させ、効果は約4-6時間 しかし、この療法は有意な低血糖と関連している可能性がある。 高カリウム血症のためにIVインスリンで治療された入院患者のある研究では、患者の8.7％が低血糖症を発症した（<70mg/dLの血糖値と定義される）。 血液透析患者の研究では、血清カリウムレベルを低下させるためにインスリンおよびグルコースで治療された患者の75％が低血糖を発症した。

低血糖の定義は議論のトピックとなっています。 アメリカ糖尿病協会と内分泌学会のワークグループは、糖尿病（DM）患者における医原性低血糖を、”潜在的な害に個人を暴露する異常に低い血漿グルコース濃度のすべてのエピソード”と定義している。「低血糖の症状は通常、この閾値以下のレベルで発症するにもかかわらず、警告値として70mg/dL以上の血漿グルコース濃度が推奨される。 この値は、症候性低血糖を予防するための患者の綿密な監視のための時間を可能にし、多数の臨床試験で低血糖を定義するために使用されてきた。

入院患者の設定における低血糖は一般的な問題であり、発生率は一般病棟で3.5％から10.5％、外科患者で23％、ICUで10％の範囲である。 低血糖症の症状には、過敏症、認知機能障害、発作、昏睡、心室性不整脈、さらには死が含まれ得る。 低血糖のための複数の危険因子があります。 これらは再発hypoglycemiaの薬物、薬剤に薬剤の相互作用、内生インシュリンの不足（付随の異常なグルカゴンの応答と）、重大な病気、悪い栄養の取入口、低い体重、高齢、歴史、肝不全、および腎不全を含んでいます。

臨床腎臓ジャーナルのこの問題では、Apelらは、IVインスリンの10単位とデキストロースの25gと高カリウム血症の治療後の221入院患者ESRD患者における低血糖の発生率とタイミング、ならびに関連する危険因子を報告している。 この制御されていないレトロスペクティブ研究では、Apelらは低血糖の13％の発生率を見出した（血糖値として定義される<60mg/dL）。 低血糖を発症した患者のうち、66％はDMの病歴を有しておらず、これは低血糖を発症しなかった患者と比較して統計的に有意であった。 また、低血糖症を発症した患者は、より低い体格指数（26対29）を有していたが、これは統計的有意性には達しなかった（p=0.06）。 低血糖の危険因子は: DMの前の診断無し、入院前のDMの薬物の使用無し、およびより低い前処置のブドウ糖のレベル。 低血糖は、インスリン後2時間の中央値で発生し、2時間の中央値のために持続した。

CKDおよびESRDの患者は、特に低血糖のリスクがあります。

従って正常な腎臓機能の設定では、腎臓は全面的なgluconeogenesisのほぼ半分に貢献し、炭水化物新陳代謝のレバー重要です。 腎臓はまたインシュリンの新陳代謝の重大な役割を担います。 証拠がckdがインシュリン抵抗力がある状態を作成することを意味するのに、hypoglycemiaは減らされたgluconeogenesisおよびインシュリンの低下が原因で続くことがで 変更された薬剤の新陳代謝、栄養不良、減らされた肝臓のgluconeogenesisおよび伝染のような他の要因はまたこの人口のhypoglycemiaの危険を高めます。 血液透析患者では、グルコースを含まない透析溶液の使用は、血漿グルコースの透析液への移動による低血糖のリスクを増加させる。 透析溶液へのグルコースの添加は、このリスクを有意に減少させる。 Apelらは、血液透析患者と腹膜透析患者との間に差があるかどうかを彼らの研究で特定していない。 理論的には、透析溶液中にデキストロースが存在するため、腹膜透析では低血糖の発生率が低い。

Apelの研究の結果は、インスリン投与後の激しい血糖モニタリングの重要性を強調している。 Apelの研究では、低血糖を60mg/dL以下と定義し、この保守的な定義であっても、発生率は13％であった。 IVインスリンは病院の設定でESRD患者の重度の高カリウム血症のために一般的に使用される治療法であるため、我々は、プロトコル駆動アプローチは、低血糖の発生率を減少させることができるかもしれないことApelらに同意します。 出版された文献はインシュリンおよび右旋糖の養生法が中心から中心に変わることを示します。 インスリンの用量は5-10単位の範囲であり、グルコースの量は25-60gの範囲である。 他はhypoglycemiaを防ぐために右旋糖およびインシュリンの静脈内の押しの後で付加的な右旋糖の注入を推薦しました。 低血糖のリスクのために、高カリウム血症の治療におけるグルコース単独の使用を提唱している人もいる。 理論的根拠は外因性のブドウ糖が細胞にカリウムを移すインシュリンの分泌を刺激する理論に基づいています。 高カリウム血症を伴う血液透析における10人の非糖尿病ESRD患者のランダム化されたクロスオーバー研究では、右旋糖のみが血清カリウムレベルの臨床的に有意な減少をもたらした。 高血糖の割合は報告されなかった。 しかし、このアプローチに関していくつかの懸念が提起されている。 内因性インスリン分泌は、特に急性疾患およびインスリン欠乏症の患者では予測不可能である可能性がある。 結果として生じる高血糖は、血漿浸透圧を上昇させ、細胞からカリウムが移動し、高カリウム血症を悪化させる。 逆に、一部はhyperglycemiaの設定の単独でインシュリンの使用を提案しましたが、これはhypoglycemiaを引き起こす可能性が高いが広く受け入れられるか、または練習され

現在の研究と同様に、Shafersらはまた、低血糖症を発症した患者の大部分（74％）は、高カリウム血症の治療時にDMの診断を受けていないと指摘した。 これはDMのない患者が彼らの血ブドウ糖のレベルの監視の欠乏のための危険がある状態にあるので重要なポイントです。 病院のスタッフはDMの患者の血ブドウ糖を監視するために訓練され、この診断の不在は患者をより傷つきやすくさせます。 また、DMのない患者は、より高いインスリン感受性を有し、インスリン投与後に低血糖を発症する傾向がある。

IVインスリンによる高カリウム血症の治療におけるグルコース監視および右旋糖支持のためのこの研究でApelらによって提案されたプロトコルは、低血糖を予防するように設計されている。 我々は、デキストロース用量を増加させることによって低血糖のリスクを最小限に抑えることができることに同意する。 但し、ブドウ糖の25gが血ブドウ糖のレベルに関係なくインシュリン/右旋糖の管理の後の1時間与えられればhyperglycemiaの危険があるかもしれません。”私たちの機関での経験と専門家による勧告に基づいて、我々は≥250mg/dLのベースライン血糖値は、最初の25gの後に静脈内デキストロースの追加用量を必要としないと主張している。

当センターでは、インスリンとデキストロースを投与する前に、患者の体重を考慮しています。 私達の中心の議定書は体重のIVインシュリン0.1単位/kgが付いている右旋糖の25gを管理することである。 このレジメンに続いて、250mLのD10Wを2時間にわたって注入する。 重量によって基づくインシュリンの養生法の使用は低いボディ固まりの索引、特に年配者の個人のhypoglycemiaの危険を減らします。 限られたデータはインシュリンの前の右旋糖の管理が有効、安全であることを提案しました。 私たちのセンターでは、ブドウ糖はIVインスリンの直前に与えられます。 血ブドウ糖のレベルはベースライン、処置の後の1、2および3時間で得られます。 このプロトコルの実施以来、当センターの入院患者における低血糖の発生率は、約20％から5％未満に増加している。

前述のように、吸入アルブテロールのようなβ作動薬は、異なる作用機序のために付加的なカリウム低下効果を有する。 ベータアゴニストは、インシュリンと使用されたときレバーのgluconeogenesisを促進するので、hypoglycemiaの危険の減少の付加的な利点があるかもしれません。

結論として、ESRD患者は、重度の生命を脅かす高カリウム血症を発症するリスクが高い。 透析がすぐに利用できないとき、非透析療法は一時的な手段として使用されます。 インスリンによる治療は効果的であるが、適切な治療ガイドラインが実施され、実施されていない場合、重度の低血糖と関連する可能性がある。 医師や看護職員の教育、および高カリウム血症のための施設固有の治療アルゴリズムへの遵守は、この重要な医原性合併症を予防する上で非常に重

開示。 何も宣言していない。