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Roux-en-Y胃バイパス
rnygbpは、過去数十年間、米国で行われた最も一般的な体重減少手順となっています。 周術期および術後死亡率の現代的な率は、それぞれ0.38％および0.72％である。14以前に報告された30日死亡率2%32と比較したこの死亡率の減少は、手技の量が急速に増加した時期に達成されており、肺塞栓症技術的な外科的問題 無作為化比較試験では、全体的な合併症率は21％であった。14術後早期の重篤な合併症は少数であり、漏出、イレウス、閉塞、および消化管出血が含まれる。17,33最も重篤な合併症は吻合漏れであり、これは0で起こる。7%から現代的なlaparoscopic設定でより低い漏出率の患者の5%、かなり。34,35漏出はgastrojejunal anastomosisで最も一般に起こりますが、遠位食道、胃の袋、残りの胃、盲目の空腸肢および空腸jejunal anastomosisでまた注意されました。34,36小腸閉塞またはイレウスは、空腸吻合で最も頻繁に見られる閉塞を伴う、管腔外漏出と関連している。 術後漏出の臨床所見には、白血球増加症、発熱、および/または頻脈が最も一般的に含まれるが、腹膜炎および敗血症の典型的な所見は、患者の臨床経過の遅吻合漏れを発症する患者の34同定された危険因子には、オープン手術法、改訂手術、50歳以上の年齢、男性の性別、うっ血性心不全、慢性腎不全、および慢性肺疾患35
早期閉塞に関しては、最も一般的な原因は、術後浮腫および/または胃空腸吻合または空腸空腸吻合を伴う血腫である。34,37retrocolic Roux四肢が形成されている場合、Roux四肢が横結腸間膜を横切る部位も潜在的な閉塞の場所である。34
消化管出血も発症することがあり、開腹胃バイパスよりも腹腔鏡下でより一般的に見られる。1,33現代のシリーズは、すべてのポスト胃バイパス患者の1％未満が輸血や介入を必要とする術後出血を経験することを示唆しており、おそらく改善されたステープルテクノロジーと選択の結果である。出血の大部分（71.4％）は、管腔内または腹腔内の源から早期に発生する。 腹腔内出血の潜在的な原因には、ステープルライン（分割胃残渣、胃空腸吻合術、または空腸空腸吻合術）、腸間膜血管、または医原性損傷が含まれる。 術後出血を経験した患者のほぼ半数は、肥満処置の時に癒着を必要とする以前の腹部手術を受けている。 血行力学的妥協（頻脈が最も一般的な臨床徴候である）、ヘモグロビン/ヘマトクリットレベルの低下、および/または血液製剤輸血の必要性を有する患者。しかし、肥満患者では、重篤な出血の典型的な徴候が遅れる可能性がある。 止血はより短いステープルの高さ、oversewnのステープルラインの端、またはステープルライン補強材料の使用と改善されるかもしれません。33管腔内出血を有する患者の三分の一未満は、外科的探査が必要になります。潰瘍形成または他のGI源からの遅発性出血はまれであるが起こり得、他のGI出血患者と同様の方法で評価および治療されるべきである。
ダンピング症候群は、RNYGBP後の最初の数ヶ月で予想され、24.3％と高い重篤な症状の有病率が報告されています。29,39ダンピング症候群は、単純な炭水化物または他の浸透圧負荷の胃排出を調節する患者の無力から生じる。 行動の修正は最初に有利かもしれないが（患者は投げ出すシンドロームを始める食餌療法の習慣および避けることを学ぶ）、徴候は頻繁に1年のpostoperationの周39
長期合併症は、RNYGBP後の患者の3％から20％で再手術をもたらす可能性があります。40吻合狭窄はまれな後期合併症ではなく、最も一般的な部位は胃空腸吻合であり、発生率は患者の4.7％から16％である。33,36,41,42患者は、腹痛、嘔吐、および経口摂取許容量の漸進的な減少をしばしば約8週間後に示す;しかし、狭窄はRNYGBPの後にいつでも発生する可能性がある。28,41吻合狭窄の管理は、通常、最初にバルーン拡張を伴って内視鏡的にアプローチされる。 数週にわたる15から18のmmへの膨張の連続内視鏡検査法は通常成功で起因する。 しかし、3または4の内視鏡的試みの後の再発または失敗は、通常、外科的改訂が必要とされるという十分な証拠である。 対照的に、空腸空腸狭窄は、外科的介入で治療されるまれな合併症（0.9％）である。36
腸閉塞は、他の腹部および骨盤手術と同様に、腹腔鏡下RNYGBP後の患者の全体的な発生率が0％から5％であることが報告されている。28,43他のタイプの腸閉塞と同様に、患者は腹腔鏡下RNYGBP後に腹痛、悪心および嘔吐、および最小限の腸機能を呈する。 後期小腸閉塞の病因には、癒着、内部ヘルニア、腹壁ヘルニア、および腸重積症が含まれる。17,28癒着は、腹腔鏡手術よりも開いた後により一般的であることが報告されているが、内部ヘルニアは腹腔鏡手術後により頻繁に見られる。1,17,19,36,39の内部ヘルニアに患者の3%から16%の報告された発生があります。37,44内部ヘルニアのための可能な位置はRouxの肢が胃の袋（67%）に接続されるようになるために持って来られる横断mesocolonの開始を含んでいます;空腸のjejunojejunostomyの場所（21%）; そして横断mesocolonとRouxの肢の腸間膜間のスペース（Petersonのヘルニアとして知られている;7.5%）。36,44内部ヘルニアは、日常的な放射線画像（図6）からとらえどころのないことができ、自然の中で壊滅的なので、再探査のための低いしきい値は、原因不明の痛みや腸閉塞の症状を持つ肥満患者に示されています。 切開ヘルニアは、開放胃バイパスにおける最も頻繁な後期合併症であることが報告され、患者の8.6％から20％に発生する33,39;しかし、この合併症は腹腔鏡時代に劇的に減少している。
roux-en-Y胃バイパスの1ヶ月後に得られた冠状コンピュータ断層撮影画像は、胃の膨張（大きな矢印）と結腸の残留コントラスト（小さな矢印）を示しており、biliopancreatic四肢閉塞と一致している。 結腸における対照は、閉塞を示さなかった以前の上部消化管バリウム評価からのものである。腸重積症は、胃バイパス後のまれでややユニークな後期合併症であり、典型的には有意な体重減少の後に起こる。19,34,40,45報告された発生率は0.1%から1%まで及びます;但し、複雑化と関連付けられる高められた意識があるので、より高いかもしれません。46-48これは、最も一般的に空腸吻合で見られ、共通の四肢が逆行性（遠位から近位）で空腸吻合に望遠鏡を向ける。19,46,49肥満手術後の患者は、血便、腹痛、および触知可能な塊の古典的な徴候を提示しないが、古典的な標的徴候を見ることができるイメージング（コントラストを伴うコンピュータ断層撮影）で早期発見が可能である（図7）。47,49この診断はまた重要な減量の女性で一般に見られます。48,49人の患者は外科の後の数年を示すかもしれません。40病因はよく理解されていないが、解剖学的構造の変化に伴って起こる異所性ペースメーカー発達からのリードポイント縫合線、癒着、食物ボーラスまたは運動障害を含む多因子性であると思われる。19,40,45,50もう一つの考えられる理由は腸の高められた移動性およびRouxの肢の場所のまわりで不安定な領域を可能にする減量による外科の後で40,47管理は、腹腔鏡下または腸閉塞の有無にかかわらず腸重積を減少させるために開いていることができます,または空腸空腸吻合部位の切除および改49レトロスペクティブ研究では、逆行性腸重積症の放射線診断のために手術探査を受けた患者の43％がこの合併症の術中の証拠を持っていないことが報告されているため、非手術的管理を試みるべきかどうかについて矛盾する証拠がある。40,49
Roux-en-Y胃バイパスの1年後に左腹部の腸重積を明らかにするコンピュータ軸断層撮影画像。肥満手術による急激な体重減少で起こると指摘されている一般的な術後後期GI合併症は胆石形成である。51,52肥満手術後に胆石を発症する発生率は22％から71％の範囲である。6,52,53胃バンディングとRNYGBPの設定で胆石形成を減少させるウルソデオキシコール酸の有効性を評価する際に、研究は、それぞれプラセボまたはイブプロフェンを服用している患者と比較して、これらのグループにおける胆石形成の有意に低い率を示しています。51,52従って、急速な減量の間のursodeoxycholic酸の規則的な使用（RNYGBPの後の6か月）は5%以下に胆石の形成の率を減らすために推薦され、報告されます。28,54,55
潰瘍または任意のGI源からの術後後期出血は、手術後いつでも発生する可能性がありますが、手術後553日の平均時間に発生します。38人の患者は通常吐血、hematochezia、またはmelenaとあります。 出血は、ほとんどの場合、辺縁潰瘍、吻合潰瘍、または胃袋潰瘍の結果である;しかし、治療は主に支持的手段を伴う。 診断および処置のアプローチは第一次アプローチでendoscopic評価および処置があらゆるGIの裁ち切り患者に、使用されるそれらに類似しているべきです。 限界潰瘍の場合、発生率は4％であり、手術からの診断までの平均時間は22-36ヶ月である。56-58同定された危険因子には、糖尿病、喫煙、および胃袋の長さが含まれる。57大多数の患者は上腹部痛、出血、嘔吐を呈し、上部内視鏡検査で見られる辺縁潰瘍形成の最も一般的な部位は、胃空腸吻合、吻合に隣接する近位空腸肢、およ57管理は単一の代理店としてまたはsucralfateと結合される問題のulcerogenic薬物の除去およびプロトンポンプ抑制剤の使用と医学的に方向づけられ、普通有効; しかし、一部の患者は、特定された場合に縫合材料の内視鏡的除去を必要とするか、または難治性の場合に外科的改訂を必要とする。57術後の酸阻害剤の日常的な使用は、辺縁潰瘍の短期的な発生率を低下させる可能性がある。56
胃バイパス手術後の痛みは頻繁な苦情であり、しばしば単に食事の問題の結果である。 しかし、生命を脅かす状態も発生する可能性があります。 痛みの鋭敏さと重症度を考慮した思慮深いアプローチは、肥満外科医との早期の議論、または紹介との協力的な努力でなければならない（図8）。
胃バイパス後の腹痛の評価のためのアルゴリズム。 アルゴリズムに記載されている研究の所見がなくても痛みが持続する場合は、外科的探査を考慮する必要があります。
CT、コンピュータ断層撮影;EGD、食道胃十二指腸鏡検査;IV、静脈内;PPI、プロトンポンプ阻害剤;UGI、上部消化管。
CT、コンピュータ断層撮影;EGD、食道胃十二指腸鏡検査;IV、静脈内;PPI、プロトンポンプ阻害剤;UGI、上部消化管。
胃バイパスで発生する栄養不足は、部分的な吸収不良の解剖学的構造、胃のバイパス、および長期の飢餓状態の結果である。 ビタミンB12欠乏症は、補充がない場合に一般的であり、チアミン（ビタミンB1）、鉄、カルシウム、銅、およびビタミンDの欠乏と同様に、59、60のレトロスペクティブ研究の患者の四分の一は、血清亜鉛、セレン、およびビタミンAレベルが低いことが判明したが、これは手術後2年で評価されたときに補充を受けている患者の大部分で解決した。61腹腔鏡下RNYGBPを受けた患者の最近のレトロスペクティブ研究では、患者の51.3％が手術後1年以内に鉄欠乏を発症し、22.7％が鉄欠乏性貧血を発症した。62鉄欠乏症は、不十分な食事摂取、吸収の減少、および生理学的または病理学的損失と関連している。62長期的な欠陥は十分に研究されていませんが、一般的には体重と食事の安定化と補充勧告の遵守によって改善されます。
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