細菌性肺炎は、最も頻繁にヒト免疫不全ウイルス（HIV）関連肺疾患であり、HIV集団における共罹患率および死亡率の一般的な原因である。 併用抗レトロウイルス療法（cART）の導入前に、細菌性肺炎の感染率は3からの範囲であった。HIV陽性の個人の9-20人年ごとの100例はおよび連鎖球菌のpneumoniae、haemophilusのinfluenzae、黄色ブドウ球菌、また激しい結核菌の伝染のような日和見病原体が主に原因でした。 細菌性肺炎率はcARTの導入以来減少しているが、率は健康な個人よりもHIV感染した個人の間で10倍高いままである。 さらに、HIV関連肺炎は、年間発生する90人あたり1000例までの入院の最も一般的な原因のままです。

現在、肺炎の診断は臨床的特徴およびX線に基づいている。 しかし、病因学的診断は、経験的データ、培養、血清学、核酸増幅技術（NAAT）、および気管支鏡検査に基づいている。 これらの診断のいずれかを選択するときは、いくつかの点を考慮する必要があります。 非常に有益ではあるが、経験的データ（すなわち、患者の病歴、最近の旅行、静脈内薬物曝露、以前の感染、または抗生物質曝露）は、感染の範囲を狭めるのに役立つだけであり、決定的なものではない。 対照的に、培養は細菌の同定を可能にし、診断において好ましい方法と考えられている。 しかし、インキュベーション期間は（微生物の増殖速度に依存して）長くなる可能性があり、すべての微生物が栽培可能ではなく、患者が抗生物質による前処理を受けている場合、アッセイの感度は低下する。 血清学的検査は、有効な抗体応答を有する患者の能力に依存するが、HIVの場合、この応答は大幅に減少する。 したがって、HIV感染の段階に応じて、血清学は臨床的に有用ではないかもしれない。 血清学の低い感受性が原因で、NAATは（ポリメラーゼの連鎖反応のような）HIV感染させ、感染させていない個人の呼吸のサンプルの非定型の細菌の急速な同 しかしながら、ＮＡＡＴは非常に特異的であるが、感度は、試験される患者試料（例えば、鼻咽頭試料対誘発痰）に依存して変化することが示されている。 さらに、NAATの存在は先進国ではより顕著になってきていますが、途上国ではまだ容易に入手できません。 確定診断に達することができない場合、より侵襲的な技術（例えば、気管支鏡検査）を試料採取（気管支肺胞洗浄または生検）に使用することができる。 非常に有益であるが、気管支鏡検査は、CD4細胞数が低い患者（<200細胞/μ l）に推奨されているにもかかわらず、HIVおよび高度な免疫抑制に関して この利用不足は、おそらく、患者がBAL処置を受けるにはあまりにも病気であるという事実、または病院に入院した免疫抑制患者の大量のためである。 さらに、出血や気胸などの合併症を引き起こす可能性があります。

技術の進歩にもかかわらず、HIV関連肺炎の病因は時間の60％未満で同定されているため、非定型肺炎を引き起こす薬剤を調べる研究が必要である。 非定型細菌性肺炎（典型的には併存疾患を有する肺炎患者に処方される抗生物質の一つであるβ-ラクタムに反応しない肺炎）に関する限られた情報が利用可能であり、HIVにおけるこれらの感染症に関する情報はさらに少ない。 考慮の欠如のために、非定型細菌がHIV関連肺炎における疾患の重症度および患者の転帰において果たす役割は不明である。 その結果、このレビューでは、HIVにおける非定型細菌性肺炎を引き起こす原因となる細菌、すなわちChlamydophila pneumoniae、Mycoplasma pneumoniae、Coxiella burnetii、Legionella種などを強調する。 具体的には、レビューは、HIV感染集団におけるこれらの微生物の有病率に関する現在の知識だけでなく、それらの臨床提示、検出方法、および治療を探る。

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila pneumoniaeは、世界中の肺感染症を引き起こした偏性細胞内病原体であり、HIV感染集団において特に問題のままである。 Trinhらによる研究。 c.pneumoniae肺炎率がcART扱われたHIV感染させた子供の60%高いことを示しました。 同様に、成人集団では、HIVとの共感染は3〜39％の範囲であると報告されている。 一般に、HIV関連C. 肺炎肺炎率は、患者のCD4細胞数に反比例することが示されており、CD4数が500を超え、200と500の間、および200細胞/μ l未満の場合、それぞれ6.8、15.7、および25.2％ 換言すれば、率は、高度なHIVとCD4を持つ個人の間で四分の一まで、CD4の減少に伴って増加します<200。 319成人肺炎に感染したHIV血清陽性個体のレトロスペクティブ分析では、C.pneumoniaeは、ケースの約2.2％（n=7）で他の微生物との共病原体として引用されました。

HIV関連C.pneumoniae肺炎に関する研究の多くは、未処理のHIVにおけるこの微生物の影響に関する情報がほとんどないポストカート時代から生じている。 しかし、報告されているもののうち、c.pneumoniae肺炎を発症するリスクは、未治療のHIVでは一般集団よりも5倍高かったことが判明した。 これらのより高い率にもかかわらず、病気の臨床経過は両方の人口間で類似しています。 疾患は急性呼吸器感染症（限局性肺炎、胸水、または気管支炎を伴う）として現れるが、免疫抑制の程度が増すにつれて、より重度でびまん性の間質性肺 同様に、ｃ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａ感染もまた、慢性感染症（例えば、動脈硬化症または心血管疾患）を引き起こすことが示されている。

HIV関連C.pneumoniae肺炎の診断は、血清学およびNAATに依存している。 マイクロ免疫蛍光（MIF）は、Cを間接的に測定する技術である。 pneumoniae特異的抗体応答は、最近/現在の感染と以前の感染を区別するために、単一または回復期の血清サンプルのいずれかを必要とする。 しかし、重度の免疫抑制されたHIV感染成人（CD4カウント<200細胞/μ l）は、有効なIgG応答を搭載できないことが報告されてい 逆に、HIV患者は、この診断試験の有用性に別の制限を提起し、別の肺炎を引き起こす病原体と共感染しながら、無症候性肺炎c.pneumoniae感染を有することができ その結果、彼らはHIVにおけるc.肺炎診断のための約束を示しているように、呼吸標本（BALまたはnasophayngeal綿棒）上のNAATテストが推奨されています。 実際、米国の食品医薬品局はC.のpneumoniaeおよびM.のpneumoniae両方の検出のためのBioFireのFilmArray NAATを承認した。

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaeは、最も一般的なマイコプラズマ呼吸器病原体であり、米国（米国）の一般集団におけるすべての肺炎の約20％を占め、11.3–21を占めています。米国のHIV感染集団におけるすべての肺炎の0％（診断方法に依存する）であり、より高い割合は免疫抑制の程度と相関していた。 実際、Nadagir et al. 、18 29（62％）のHIV陽性、肺炎球菌感染した子供のCD4細胞数を持っていた<20細胞/μ l。 さらに、進行したＨＩＶ疾患に関連する枯渇したＣＤ４は、肺におけるｍ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅの確立を増強することが示されている。 しかし、C.pneumoniaeと同様に、HIV関連Mに関するデータの大部分。 pneumoniaeの肺伝染は未処理HIVの効果の最低の情報の扱われたHIV患者から、あります。

HIVにおけるm.pneumoniae肺炎の臨床症状は、健常人に見られるものと同様である。 咳（症例の100％で報告されている）、貧血、関節痛、呼吸困難、喉の痛み、発熱、発疹、間質性浸潤、小葉肺炎が最も一般的に報告されており、臨床的提示のみに基づいて診断はほぼ不可能である。m.pneumoniaeの診断は、培養、血清学、およびNAATに依存しています。

しかし、単離には最大3週間のインキュベーションが必要であり、臨床現場でのこの方法の実用性を制限する。 同様に、時間は回復期の血清試料に依存するので、血清学の制限因子でもある。 さらに、m.pneumoniaeは伝染の後の耐久性があるIgMの検出可能な年のホストの内で、持続するために示されていました。 さらに、健康な個体の最大20％がMを発症しないという事実のために。 pneumoniae特定のIgMはhiv感染と関連付けられる損なわれた免疫応答と結合されてこの技術がこの人口の診断のために信頼できないことを意味するimmunosuppressed HIV感染させた患者は決して検出可能な抗体の応答を全体で開発しないかもしれません。 実際、Ｓｈａｎｋａｒ ｅ ｔ ａ ｌ． 培養はMを診断するためのより信頼性があることがわかった。 HIV陽性の個人のpneumoniaeの伝染はIgMの酵素連結されたimmunosorbentの試金だけ21%を識別したが、彼らの大人HIVの人口の31%(n=31)の伝染を識別できたので(n=21)、血清学にもっぱら依 その結果、複数の研究室がM.pneumoniaeの検出のためのNAAT法（例えばBioFire FilmArray NAAT、またはリアルタイムPCR）を開発しているが、疾病管理予防センターは、これらの開発された方法のいくつかは、診断評価のために実際に許容されることを示している。 それにもかかわらず、これらの増幅技術は、他の診断と比較してより高い感度および特異性を示しており、HIVにおける肺炎M.pneumoniae肺炎検出のための新

Coxiella burnetii

Coxiella burnetii（Q熱）は、免疫不全および免疫担当者の両方で急性および慢性疾患を引き起こすことができる偏性細胞内細菌である。 しかし、HIV関連Q熱肺炎の報告は現在限られています。 報告されているもののうち、それらの大部分はプレカート時代のものです。 それにもかかわらず、cART前の時代からの情報は、C.burnetiiが未治療のHIV感染患者、および以前にcARTで治療されたが、すでにAIDSに進行している患者にどのように影

1990年代には、Q熱肺炎率は一般集団で0.3％、未治療のHIV血清陽性成人集団で9.7％であった。 この間、HIV感染者は健康な人よりもQ熱を発症する可能性が13倍高いことが報告されました。

他の非定型肺炎と同様に、Cの臨床経過。 burnetii肺炎は、HIV陽性および陰性の両方の個体において類似している。 徴候は10日まで持続でき、頻繁に非特異的です（例えば熱、頭痛、非生産的な咳、筋肉痛）;但し、HIVを含む場合の90%で、肺小節は起こるために示されていました。

HIV関連Q熱肺炎の診断は、疾患の多くの臨床形態（例えば、急性または慢性肺感染症）およびHIVに関連する免疫の低下のために非常に困難であり得る。 診断は血清学およびNAATに基づいていますが、血清学で見られる偽陰性の可能性はHIV疾患の進行とともに増加します。 さらに、Q熱風土病地域では、単一の血清サンプルが偽陽性をもたらす可能性があるため、回復期の血清サンプルが必要になることがあります。 ＮＡＡＴ、より具体的には、ＰＣＲ−高い特異性を有するより有望な代替物−は、広く利用可能ではない。 HIV関連Q熱肺炎をいつ検査するかに関する知識の欠如のために、HIV感染患者におけるc.burnetii診断はまれに試みられず、過小評価される可能性が高い。

Legionella pneumophila

日和見性細胞内病原体Legionella pneumophilaは、免疫抑制患者における特定の問題であり、すべての成人HIV関連肺炎の20％（一般集団の15％と比較して）の原因であると推定されているが、驚くほど非常に少数の症例が実際に報告されている。 記録されている症例のうち、多くは、HIV感染患者（特に高度な免疫抑制を有する患者）が、正常な個体と比較してより重度の臨床的提示を示すことが多いこ

一般に、L.pneumophila肺炎の症状は非特異的であり、HIV患者の咳、呼吸困難、両側肺の関与、および低ナトリウム血症の割合が有意に高い。 しかし、消化管または中枢神経系を含む非定型症状も起こり得、初期診断は非常に困難である。 再発肺キャビテーションは免疫抑制された患者にほとんど専ら起こるために示され、頻繁に療法の開始の直後に起こります。 呼吸不全およびより高い死亡率による複雑化はまた見られました。

L.pneumophila感染症は、レジオネラの定期的なスクリーニングが通常行われず、臨床医からの特別な要求が必要であるという事実のために、HIV集団では過小評価されている可能性がある。 HIV関連L.pneumophila肺炎の診断は、伝統的に培養と尿抗原検査に依存してきましたが、培養には特殊な培地、成長のために数日を必要とし、まだ約80％の感度しかあ 血清学のために、患者の免疫抑制の重症度に応じて、測定可能なL. pneumophilaの抗原は尿の抗原テストのための偽陰性に終って探索可能最初にではないかもしれません。 Franzin et al. 、陰性の尿抗原結果は、培養が得られるまで（数日後）、カート付着、HIV感染成人男性におけるl.pneumophila診断を延期した。 したがって、ＨＩＶ関連Ｌ．ｐｎｅｕｍｏｐｈｉｌａ肺炎の確定診断は、２つの方法に依存しており、両方とも、それぞれの限界を有することが知られている。 その結果、NAATは診断の新しい標準になりました。 レジオネラmip遺伝子を標的とするリアルタイムPCR法は、従来の診断（培養より約15％の収量増加）と比較して、より特異的で敏感で迅速であると考えられており、複数の実験室での使用に適応されている。 最後に、HIV患者は、多くの場合、L.pneumophilaの感染をマスクすることができ、複数の病原体と共感染しています。 その結果、L.pneumophilaは、現在予想されているよりもHIV関連肺炎においてはるかに大きな役割を果たす可能性がある。

非pneumophila Legionellas

他の非pneumophila Legionella種による肺炎は、一般集団におけるすべてのレジオネラ症の10％を占めています（Legionella micdadeiおよびLegionella bozemanaeはこれらの症例の90％を占めています）。 しかし、収集された情報のうち、cART付着HIV感染者は、健康な個人よりも非ニューモフィラ肺炎の割合が高いようです。

治療および未治療のHIVでは、レジオネラ非ニューモフィラ感染症は、一般的に発熱、咳、呼吸困難、下痢、胸膜炎の胸痛、および滲出液として現れ、肺腔、結節、および肺膿瘍の例が文書化されている。 前カート時代からの調査はこれがこれらの伝染が厳しくimmunosuppressed患者でだけ報告され、微生物自身の病原性が原因でないかもしれないという事実が原因であ

HIV関連の非pneumophila Legionella肺炎の診断には、高い臨床的疑いが必要です。 決定的な診断に達するまで、より肯定的な結果を確実にするために、特に免疫不全患者において、積極的な経験的療法を投与すべきである。 確かに、レジオネラ感染の高い疑いにもかかわらず、免疫不全の成人HIV感染者の経験的治療を中止すると、死亡につながる可能性があります。

現在、文化はHIVにおける非ニューモフィラ肺炎の診断に最適です; しかし、感度は研究室によって異なり、より高い感度はレジオネラ症に特別な関心を持つ研究室でのみ記録されています。 尿中抗原は，ｌ．ｐｎｅｕｍｏｐｈｉｌａ血清群１の検出に有用であるが，他の血清群に対しては感受性が低く，非ｐｎｅｕｍｏｐｈｉｌａ種に対しては実質的に役に立たない。 NAAT法、特に下気道標本のPCRは、レジオネラ種との高い感度（最大100％）を実証しており、HIV感染患者における非pneumophilaレジオネラ肺炎を検出するための可能な代替 しかしながら、PCRアッセイは、高い特異性を有する様々なレジオネラ種のすべてを検出することができるが、それらは現在、臨床使用のために容易に利用

非ニューモフィラ肺炎とHIVにおけるその有病率についてはほとんど知られていないが、これは単にL.pneumophila血清群1が典型的にはしばしば考慮される唯一のレジオネラ種であるという事実によるものであり、尿抗原検査はL.pneumophila血清群1を標的としているため、多くの血清学的アッセイを行う。 レジオネラの分布は世界的に変化するため、尿中抗原検査の有用性は各地域で検証されるべきである。 さらに、非pneumophilaによるHIV関連レジオネラ症は、これらの感染症の間の分化を防ぐことができるL.pneumophilaに似ています。 HIV感染におけるこれらの病原体の役割をよりよく決定するためには、より適切な診断技術のさらなる開発と臨床的意識の向上が必要である。

Tropheryma whipplei

Tropheryma whippleiは、通常、非定型細菌の一つとはみなされませんが、一般集団よりも高い有病率で治療されたHIV感染者の呼吸器サンプルで発見されてい 現在、T.whippleiが肺炎を引き起こす病原体であるのか、単に共生生物であるのかは不明である。 いくつかの研究はTを報告しているが。 whippleiは病原体として（そしてこの細菌に特定の臨床症状を帰することさえ）、HIV関連肺炎におけるこの微生物の役割についてより多くの証拠が得ら

HIVにおける非定型細菌性肺炎の治療

典型的な細菌性肺炎とは異なり、非定型細菌性肺炎はβ-ラクタム、アミノグリコシド、およびスルファ薬; therefore, a 7–10 day course of macrolides (clarithromycin, erythromycin, or azithromycin), doxycycline and/or fluoroquinolones (levofloxacin or moxifloxacin) are required to treat these infections in HIV patients .