Epidemiology

SBOのリスクは、結腸直腸、腫瘍学的婦人科、または小児外科に続いて最も高い。 結腸切除後3年以内にSBOの少なくとも一つのエピソードを開発しています。 ASBOの再手術は、小児外科患者の4.2-12.6％、結腸直腸患者の3.2％の間で起こる。 ASBOの再発も頻繁であり、非手術的に治療された患者の12％が1年以内に再入院し、20年後に5％に上昇する。 再発のリスクは、手術治療後にわずかに低く、8年後に1％、16年後に5％である。

癒着の分類

一般外科における癒着の最も頻繁に使用される分類は、Zühlkeらによる癒着スコアである。 （表3）。 スコアは粘着性と癒着のいくつかの形態学的側面に基づいています。 このスコアのメリットは、それが使いやすく、分類がほとんどの外科医や婦人科医に自明であるということです。 スコアの主な欠点は、癒着の程度を測定しないこと、および癒着の粘り強さが腹部の異なる部分の間で変化する可能性があることである。 婦人科の外科の最も使用された等級分けシステムはアメリカの豊饒の社会(AFS)のスコアです。 スコアは、小さな骨盤内の癒着を採点するために設計されています。 癒着は、右卵巣、右管、左卵巣、および左管の四つの部位で程度および重症度についてスコア化される。 右側と左側のスコアが合計され、最後のAFSスコアは、合計スコアが最も低い側のスコアであり、他方の側のスコアは破棄されます。 したがって、AFSスコアが0の患者は依然として癒着を有することができる。 このスコアに対するさらなる批判には、比較的低い観察者間の再現性が含まれる。 したがって、修正されたAFSは、より最近の研究で人気を得ています。

ASBOワーキンググループによって最近導入されたスコアは、腹膜接着指数（PAI）であり、1-3スケールで10の事前定義されたサイトで粘り強さを測定し、粘り強さと癒着の程度を単一のスコアに統合する。 1) . このスコアは、ASBOの手術後の回復期の予後および癒着中の傷害のリスクであることが検証された唯一のスコアである。 これらすべての癒着スコアに対する制限は、手術評価を必要とするため、手術症例にのみ適用可能であるということである。 さらに、それらのどれも、癒着関連合併症（再発）の長期リスクと相関することはまだ検証されていない。

腹膜癒着指数。 からの許可を得て再現

ASBOの分野での分類の異なるタイプは、手術の必要性を予測するリスク層別化です。 Zielinskiは外科調査のための必要性と相関する3つの放射線学および臨床徴候で報告しました:腸間膜浮腫、小腸の糞便の印の不在、およびobstipation。 スコアはASBOの100例で検証され、0.77のコンコーダンス指数でリスクを予測しました。 より正確なモデルはBaghdadiらによって報告された。 このスコアは、放射線学的所見、敗血症基準、および併存疾患指数からなる。 スコアは評価するのがやや複雑ですが、351例の検証研究では、0.80の曲線の下の領域と相関しています。

予防

外科的技術

接着および関連する合併症の予防の主な原則は、外科的外傷を最小限に抑え、接着形成を減少させるためのアジュバ Laparoscopyは頻繁にASBOのための付着の形成そして危険を減らすと信じられます。 コホート研究の系統的レビューでは、ASBOの再手術の発生率は、腹腔鏡下で1.4（95％CI1.0–1.8％）、開腹手術後で3.8％（95％CI3.1–4.4％）であった。 しかし，手術の種類と適応の両方に差があった。 結腸直腸手術後のSBOの最近のメタアナリシスでは、腹腔鏡下手術後のASBOの発生率は、結腸直腸手術後よりも幾分低かった（OR0.62、95％CI0.54～0.72）。 しかし、このレビューに含まれた3件のランダム化試験で有意差は認められなかった（OR0.50、95%CI0.20～1.2）。 要約すると、ASBOの発生率が腹腔鏡検査後に低いといういくつかの証拠がある。 しかし、手術の種類や適応を修正するときの効果は控えめなようです。 したがって、腹腔鏡検査による（結腸直腸）手術を行うことは、接着性SBOを防止するための完全な解決策ではない。

ASBOの発生率への影響に関する疫学的データはほとんどまたはまったくないが、外科的技術の他の多くの側面は癒着形成に関連している。 それにもかかわらず、悪化した接着形成のための多くの重要な危険因子は考慮する価値がある。 最も重要な危険因子の一つは、例えば、澱粉粉末手袋、および腹壁再建に使用されるメッシュで見られるように、異物反応である。 エネルギー装置の選択はまた付着の形成に影響を与えるかもしれません。 腹膜の傷害はmonopolar electrocauteryと比べて両極electrocauteryおよび超音波装置でより低いです。 動物のデータは、抗生物質、特にメトロニダゾールの全身および腹腔内適用の両方が、敗血症状態での接着形成を減少させることができることを示唆して

接着障壁

接着障壁は、接着形成を効果的に減少させることができる腹膜投与のためのアジュバントである。 接着障壁は、固体膜、ゲル、および液体のいくつかの形態で製造される。 障壁の背後にある概念は、炎症や創傷治癒を積極的に妨げないということです。 むしろ、それらは腹膜の傷つけられた表面を分けるスペーサとして機能し、これらの表面が癒着を結局もたらす線維性の付属品を形作らないで直るようにする。 この作業を達成するために、そのような障壁は、理想的には、ヒト免疫系に対して不活性であり、ゆっくりと分解可能であるべきである。

ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロース接着障壁は、大腸手術におけるASBOの再手術の発生率を減らすことができるという適度な証拠がある。 大腸手術を受けている1132人の患者を対象とした3件の試験で、ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロースは、接着性小腸閉塞に対する再手術の発生率を減少させた(RR0.49、95%CI0.28–0.88)。 このような障壁の使用は、開放結腸直腸手術において費用対効果が高いと思われる。 一般的に使用されている接着障壁とその有効性の概要は、表4に記載されています。

二次予防

接着障壁は、ASBOの外科的治療後の再発を予防するのにも有用である可能性がある。 接着障壁を有する無作為化試験の1つには、ASBOの手術を受けている患者が含まれていた。 この試験では、患者は液体4％イコデキストリン接着障壁または接着障壁のない標準的な手術治療に無作為化された。 ASBO再発率は、icodextrin群で2.19％（2/91）、対照群で11.11％（10/90）であり、41.4ヶ月の平均フォローアップ期間後であった（p<0.05）。 本試験では，開腹術によりＡＳＢＯ治療を受けた患者に障壁を適用した。 ただし、icodextrin4%の付着の障壁はまたlaparoscopic外科で管理することができます。 接着障壁としてicodextrinを用いた他の試験は、実際には接着改革を防ぐための最も強力な障壁ではないかもしれないことを示したが、これは通常、de novo癒着の防止よりも困難である。 Icodextrinの使用を支持することは安価およびよい安全記録です。 他の試験の結果から，ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロースはより有効であるが，この障壁は腹腔鏡手術ではあまり実用的ではないことが示唆された。

ASBO患者へのアプローチ

ASBO患者への診断および治療アプローチのためのアルゴリズムを図に示す。 2. ASBOの初期診断は最も重要です。 診断の失敗または診断の遅延は、ASBOの医療過誤請求の70％を表します。

ASBOの診断と治療へのアルゴリズム

接着性小腸閉塞が疑われる患者の初期評価における主な目標は:

• 接着性小腸閉塞と腸閉塞の他の原因を区別する

• 緊急の外科的探査の必要性を評価する

• 腸閉塞による合併症を特定し、予防する

脱水症状の徴候も評価する必要があります。 伝統的に、ASBOは、断続的な疝痛の腹痛、膨張、および吐き気（嘔吐の有無にかかわらず）、便の有無にかかわらず、患者において臨床的に診断される。 小腸閉塞の診断は、これらの症状のすべてが存在する患者ではかなり確実であるが、最初の提示時に腸閉塞の遅延または誤診につながる可能性があ 不完全な閉塞を有する患者では、水様下痢が存在する可能性がある。 水様下痢の存在はASBOのエピソードを胃腸炎と誤解させる可能性があります。 腰掛けはまた徴候の手始めの後で早く是認される比較的高い妨害の患者にあるかもしれません。 さらに、これらの症状のすべてが、特に痛みがしばしばあまり顕著でない高齢者において、存在し得るわけではない。身体検査中に、絞殺または虚血を明らかにする可能性のある腹膜炎の徴候を評価する必要があります。

身体検査の間に査定することができる差動診断考察は腹壁または穹稜のヘルニアの存在を含んでいます。 既往歴および身体検査によるＡＳＢＯの評価は，腸絞扼および虚血を検出する感度が低い。 絞殺の検出のための身体検査の感度は、経験豊富な手であってもわずか48％である。実験室試験の最小値には、血球数、乳酸、電解質、CRP、およびBUN/クレアチニンが含まれます。

実験室試験の最小値には、血液量、乳酸、電解質、CRP、およびBUN/クレアチニンが含まれます。

腹膜炎を示す可能性のある検査室の値は、CRP>>10です。これらの試験の感度および特異性は比較的低いが、000/mm3。 電解質は腸閉塞の患者で頻繁に妨げられます;特に、カリウムの低い価値は頻繁にあり、訂正される必要があります。 ASBO患者は頻繁に脱水され、急性腎臓損傷を引き起こす可能性があるため、BUN/クレアチニンを評価する必要があります。

イメージング研究

単純なX線

身体検査に相補的な単純なX線の値は限られています。 高悪性度閉塞では、複数の空気-流体レベルのトライアド、小腸ループの膨張、および結腸内のガスの欠如は、小腸閉塞のための病理学的であるが、単純なx線の全体的な感度および特異性は低い（感度約70％）。 ASBOにおける腸穿孔に続発する大量の気腹も、単純なX線、好ましくは直立した胸部X線で検出することができる。 しかし、単純なX線は、腹膜炎または絞殺のより初期の徴候を検出しない。 さらに、単純な腹部X線は、腸閉塞の様々な原因を区別するのに役立つ解剖学的情報を提供しません。

Water-soluble contrast studies

いくつかの系統的レビューとメタアナリシスは、ASBOの診断ワークアップにおけるwater-soluble contrast agentsの有用性を確立しています。 対照が対照の管理の後の24hを取られる腹部のX線のコロンに達しなければこれは非操作的な管理の失敗の非常に表しています。 複数の研究では、水溶性造影剤の使用が手術の必要性を正確に予測し、入院を減らすことが示されています。 何人かの著者はまた水溶性の対照の調査が対照の活動的な治療上の役割に帰因する外科のための必要性を減らすことを提案します。

CTスキャン

現在のヘリカルCTスキャンは、小腸閉塞を診断するための良好なテスト特性を有するだけでなく、絞殺と緊急手術の必要性を予測する際に約90％の精度を有する。 CTスキャンの診断価値は水溶性の契約の使用と高めることができます。 水溶性の対照の調査と同じように、対照の進歩はCTスキャンの後の24hのX線によって評価することができます。

癒着はCTスキャンでも直接は見えませんが、CTスキャンでは他の原因を除外することによって腸閉塞の異なる原因を正確に区別することがで 従ってワークグループはASBOの診断についての疑いがあればCTスキャンが好まれたイメージ投射技術であると考慮し、緊急な外科のための必要性を査定す

CTスキャンは、腸の完全な閉塞を区別し、手術を続行する決定と非手術管理の試験の決定を容易にするのに役立つはずです。 それはまた妨害の位置を定義するのを助けるかもしれません（例えば、空腸で高いですまたは骨盤の深い）。 閉ループ、腸虚血、および遊離液の徴候は、遅滞なく手術の必要性を示唆する徴候である。 加えて、放射線学的および臨床的スコアを使用して、上記のような手術の必要性を予測することができる。

超音波およびMRI

ワーキンググループは、CTスキャンがASBOの診断のための好ましい技術であると考えていましたが、超音波およびMRIは特定の状況で有用である可能性があります。 超音波はオペレータ依存しているが、ベテラン手で明白なX線よりより多くの情報を提供できほとんどの低所得の設定でまた利用できる。 腸のループの膨張から離れて、超音波は（緊急な外科のための必要性を示すかもしれない）自由な液体の検出および脱水された患者の衝撃のある程度 超音波はまた、妊娠中の患者のように、放射線への曝露が望ましくない状況においても価値があり得る。 これらの症例では、腸閉塞の診断が確認された場合、より多くの解剖学的情報のために超音波をMRIで補完することができる。

診断：要約

推奨事項は、表5に記載されています。 要約すると、経口水溶性コントラストを用いたCTスキャンは、初期評価における画像化の好ましい技術である。 コントラストの進行は、X線による非手術治療の24時間後に監視されるべきである。 ASBOの診断が確実である場合（例：、他の原因が最近のイメージ投射と除かれたので）、即時の外科が保証されるかもしれないという印がないので水溶性の対照の調査だけ十分考慮されます。 超音波およびMRIは、妊娠などの特定の状況や（低所得国では）CTスキャンが利用できない場合に役立ちます。

管理

初期意思決定

腹膜炎、絞殺、または腸虚血の兆候がない限り、接着性小腸閉塞….. 再発の危険が操作中の処置の後でわずかにより低いが、これは第一次外科アプローチを選択する理由ではないです。 緊急手術による罹患率は高い; 腸の傷害のためのかなりの危険があり、外科処置はかなりpost-operative生活環境基準を減らすかもしれません。

非手術管理

非手術管理の基礎は、osごとにnilであり、鼻胃管または長い腸管を用いた減圧である。 非手術管理は、ASBO患者の約70-90％において有効である。 長い腸の管またはnaso胃の管の使用上の文献に論争がずっとあります。 古い試験では、鼻胃管と長い腸管の間に故障率に有意差は認められなかった。 より最近の試験では、186人の患者は新しく設計されていたtrilumen長い管とnaso胃の管の間で無作為化されました。 長いチューブは、鼻胃管群の10.4％と比較して、このグループの故障率とこの試験でより効果的であると思われた53.3％。 鼻胃管圧縮の失敗率は他の文献から予想されるよりもはるかに高いので、この試験の結果は注意して解釈されるべきである。 さらに、trilumenの管の欠点はendoscopic配置のための必要性である。 非手術管理には、流体蘇生、電解質障害の矯正、栄養サポート、および吸引の予防がさらに含まれるべきである。

非手術管理を試みることができる期間の期間は議論の対象となる。 いくつかの遡及的シリーズおよびデータベースは、手術の遅延が罹患率および死亡率を増加させることを示している。 非手術治療の最適な期間についての証拠はないが、ほとんどの著者とパネルは、72時間の期間を安全かつ適切と考えている。 減圧チューブからの持続的な高出力を有する症例では72時間以上の非手術治療を継続するが、臨床的悪化の他の兆候はないが、議論の対象となる。 小腸の妨害の患者の共通の医学の複雑化は腎臓の傷害、電解物の妨害、栄養不良および抱負を用いる脱水です。

非手術管理：要約

パネルは、腹膜炎、絞殺、または腸虚血の徴候がない限り、ASBOのすべての患者における非手術管理の試験を推奨しています。 非手術の最適な期間についての証拠は存在しないが、ほとんどの著者とパネルは72時間の期間を安全かつ適切と考えている。 さらなる推奨事項は、表５に見出される。

手術治療

歴史的に、開腹術による腹部探査は、接着性小腸閉塞のための標準的な治療となっています。 しかし，近年，ＡＳＢＯに対する腹腔鏡手術が導入されている。 Laparoscopyの潜在的な利点は滞在の腸動きのより少なく広範な付着の(再)形成、より早いリターン、減らされたpost-operative苦痛およびより短い長さを含んでいます。 最近の系統的レビューと14の非ランダム化研究のメタ分析では、腹腔鏡下癒着は、罹患率、病院内死亡率、および外科的感染症のリスクを減少させた。 しかし，これらのシリーズでは，主に重症度の低い症例を腹腔鏡検査に割り当てる強い選択バイアスもあるようである。 外科医の間のアンケートでは、回答者の60％は、彼らの練習でASBOのための腹腔鏡下癒着を行ったが、症例の15％未満でそれらの半分を報告しました。腹腔鏡検査はASBOの一部の患者にいくつかの利点を提供するかもしれませんが、外科医は腹腔鏡治療の候補者を慎重に選択する必要があります。

腸の非常に拡張されたループおよび多数の複雑な癒着が付いている腹部のLaparoscopyは穿孔のenterotomiesそして遅れた診断のような重篤な合併症の危険性を高めるこ 確かに、いくつかの著者は6で腸の損傷を報告しています。ASBOのためのlaparoscopic adhesiolysisと扱われる患者の3から26.9%。 最近の集団ベースの研究では、腸切除は腹腔鏡手術で有意により頻繁であった。 腸切除の発生率は、腹腔鏡下対オープン手順で53.5対43.4％であった。 Farinella et al. ASBOの成功した腹腔鏡治療のための予測因子は、以下であることを報告しました:歴史の中で≥2開腹術,歴史の中で操作として虫垂切除,以前の正中開腹切開 腹腔鏡下癒着はまた、以前に放射線療法によって治療された患者ではより困難であると思われる。

ASBOの手術における腹腔鏡検査の役割に関するより説得力のある証拠は、進行中の無作為化試験からのものであり、まだ待たれている。 この試験では、単純な単一バンド癒着が期待される候補を選択するために、厳密な包含および除外基準が使用されている。

手術管理：要約

腹腔鏡手術は、近年導入されており、ASBOの手術を受けている患者のサブグループの罹患率を減少させる可能性があります。

手術管理：要約

腹腔鏡手術は、近年、ASBOの手術を受けている患者の ＡＳＢＯに対する腹腔鏡手術では腸損傷のリスクが高いと思われる。 したがって、腹腔鏡手術のための患者の慎重な選択が必要である。 さらなる推奨事項は、表５に見出される。

特別な患者グループ

若い患者

接着関連の合併症のリスクは生涯です。 ほとんどの小腸の妨害が外科の後の最初の2年以内に起こるが、新しいケースは第一次操作の後の多くの年を開発し続けます。 また、無関係な原因のために将来の再手術を必要とするリスクは、より若い患者でより高い。 若年の極端な小児患者は、癒着関連の合併症のリスクが高い。 小児年齢で手術を受けた患者の最近のコホートでは、接着性小腸閉塞の発生率は12.6年のフォローアップの中央値の後に14.7％であった。したがって、若年患者は、癒着防止からの生涯利益が最も高い可能性がある。

小児外科では接着障壁を用いた試験は行われていないが、小児患者を対象とした最近のコホート研究では、ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロース接着障壁を用いたASBOの有意な減少が示された。 24ヶ月のフォローアップの後、接着バリアで手術した小児患者の2.0％に対して、接着バリアなしで手術した患者の4.5％がASBOを発症した。

高齢患者

高齢患者では、生活の質の考慮事項は意思決定において非常に重要です。 高い虚弱指数を有する患者は、外科的処置後に長期間の回復を有し、以前の機能状態および生活の質に戻ることができない可能性がある。

接着性小腸閉塞の治療の原則は、高齢患者の併存疾患および投薬を妨げる可能性がある。 患者が小腸の妨害の非操作的な処置のためのosごとのnilに置かれるとき口頭薬物を停止するか、または源泉徴収することの結果の研究のマーク付き 最近のコホートは、証拠のレベルはかなり低いが、糖尿病患者は早期の介入を必要とする可能性があることを示した。 糖尿病患者は、手術が24時間以上遅れた場合、急性腎損傷の7.5％の発生率および心筋梗塞の4.8％の発生率に苦しむことが示された。 これらの合併症の発生率は、24時間以内に手術された糖尿病患者および遅延手術を受けた非糖尿病患者と比較して有意に高かった。

妊娠

妊娠中の小腸閉塞は非常にまれですが、胎児の損失の有意なリスクを伴う重要な臨床的課題を表しています。 最近のレビューでは、妊娠中の腸閉塞の46例は、ケースシリーズとケースレポートからの文献で発見されました。 症例の約半分は癒着に起因しており、最も一般的には以前の腹部手術からであった。 症例報告でSBOを診断するために行われたイメージング研究には、十例の超音波（83％）、四例の腹部X線（33％）、四例のMRI（33％）、三例のCTスキャン（25％）が含まれていました。 驚くべきことに，ＡＳＢＯ妊娠患者における非手術治療の失敗率は高かった。 ASBOの合計23例が報告され、そのうち17例は初期管理が非手術試験によるものであった。 非手術的治療は16例（94％）で失敗した。 胎児喪失のリスクは17％（n=8）であり、母体死亡のリスクは2％（n=1）であった。