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Vinni Makin、MBBS、MD、FACE、およびM.Cecilia Lansang、MD、MPH

メトホルミンは、体重増加や低血糖を引き起こ それはまた心血管の利点があるかもしれません。 Metforminはglycemic制御のための付加的な代理店を必要とする人で容認されたら、継続されるべきである安価な代理店です。 以下に記載されている可能性のある例外を除いて、2型糖尿病を有するすべての成人患者において考慮されるべきである。

腎臓への影響はどうですか？

メトホルミンはrenallyクリアされているため、腎機能障害を有する患者における腎毒性、特に乳酸アシドーシスについての懸念を引き起こしている。 しかし最新の指針はこの患者集団のmetforminの使用のための規準を緩めました。

改訂されたラベリング

メトホルミンのラベリングは、1 2016年に改訂され、次のように述べています。

• 推定糸球体濾過速度（eGFR）が30mL/min/1.73m2 45ml/分/1.73m2メトホルミンを服用している患者では、継続治療のリスクと利益を評価し、投与量を調整する必要があり、腎機能をより頻繁に監視す1

これらのラベリング改訂は、Inzucchiらによる系統的レビューに基づいていた。 見つかった2メトホルミンは、軽度から中等度の腎臓病の患者における乳酸アシドーシスの増加率と関連していない。 その後、2018年にLazarusらによって発表された観測研究。 3はmetforminが30mL/min/1.73m2の下でeGFRのレベルでだけアシドーシスの危険を高めることを示しました。 また、2003年に発表されたコクランレビューでは、347件の試験で70,490人の患者年間のメトホルミン治療で乳酸アシドーシスの単一の症例は見られなかった。4

以前のガイドラインでは、血清クレアチニンレベルを使用し、メトホルミンは男性では1.5mg/dL以上、女性では1.4mg/dL以上、または異常なクレアチニンクリアランスで禁忌であった。 ADAとAACEは、患者の年齢、性別、人種、体重などの要因をよりよく説明するため、血清クレアチニンレベルの代わりにEGFR5,6を使用して腎機能を測定します。

証拠にもかかわらず、一般的な患者の認識は、メトホルミンは腎毒性であり、開業医が診療所訪問中にこの神話を払拭することが重要であるという下痢、鼓腸、吐き気、嘔吐などのメトホルミンの胃腸の有害作用は、その使用に対する障壁である。

胃腸作用

メトホルミンの胃腸作用は、下痢、鼓腸、悪心、嘔吐などの胃腸作用を有する。 下痢の実際の発生率は無作為化された試験および観察調査で広く変わり、胃腸効果は慢性胃炎またはHelicobacterの幽門の伝染がある人と同様、metformin未経験の患者で7

我々は、メトホルミンを低用量で開始し、数週間にわたってそれをアップ滴定することが忍容性を増加させることを見出した。 私達は頻繁に500mg/dayで患者を始め、1から2週毎に1つの500mgのタブレットによって適量を高めます。 また、高炭水化物食を食べる患者では不耐性が高いことに気づいていますが、臨床試験の患者はすべて栄養カウンセリングを受けているため、低炭水化物食を遵守する可能性が高いため、これを裏付ける高レベルのエビデンスはありません。

また、延長放出製剤は、即時放出製剤よりも許容され、同様の血糖効力を有する。

また、延長放出製剤は、即時放出製剤よりも許容され、 それは第一線療法としてまたは即時解放のmetforminからの重要な悪影響をもたらす患者のための選択であるかもしれません。8即時放出製剤を服用している患者の場合、食事と一緒に服用すると胃腸の影響が軽減され、これはすべての訪問で強調されるべきである。

最後に、メトホルミンの投与量を2,000mg/日に制限し、標識で許可されている2,550mg/日ではなく、2,000mg/日に制限します。 Garber et al9は、より低い投与量が依然として最大の臨床的有効性を提供することを見出した。

その他の注意事項

乳酸アシドーシスのリスクが高いため、急性または不安定な心不全の患者ではメトホルミンを避けるべきである。

また、ラベルによると、肝障害を有する患者では避けるべきである。 しかし、これは実際には議論の余地があります。 Zhangら10は、糖尿病および肝硬変患者におけるメトホルミンの継続は、メトホルミンを脱離した患者と比較して死亡リスクを57％減少させることを示

食事とライフスタイルの対策は、各訪問で強調する必要があります。 Wingら11は、体重減少にかかわらずカロリー制限が糖尿病の肥満患者における血糖コントロールおよびインスリン感受性に有益であることを示した。

1. グルコファージ（塩酸メトホルミン）およびグルコファージXR（延長放出）。 プリンストン、ニュージャージー州：ブリストル-マイヤーズスクイブカンパニー。 www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034 2018年12月5日-2018年12月5日に発売された。
2. Inzucchi SE,Lipska KJ,Mayo H,Bailey CJ,McGuire DK. 2型糖尿病および腎臓病の患者におけるメトホルミン：系統的レビュー。 ジャマ 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazarus B,Wu A,Shin JI,et al. 腎臓機能の範囲を渡る乳酸アシドーシスの危険のmetforminの使用の連合:コミュニティベースのコホートの調査。 JAMAインターンMed. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter S、Greyber E、Pasternak G、Salpeter E.2型糖尿病におけるメトホルミン使用による致命的および非致命的な乳酸アシドーシスのリスク。 Cochrane Database Syst Rev.2003;(2):CD002967.
5. アメリカ糖尿病協会。 8. 血糖治療への薬理学的アプローチ：糖尿病における医療の基準-2018。 糖尿病ケア。 2018;41(suppl1):S73-S85.
6. Garber AJ,Abrahamson MJ,Barzilay JI,et al. 包括的な2型糖尿病管理アルゴリズムに関する臨床内分泌学者のアメリカ協会と内分泌学のアメリカ大学によるコンセンサス声明-2018エグゼクティブサマリー. エンドクラクト… 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF,Sabidó-Espin M,Guedes S,Corvino FA,Gottwald-Hostalek U.メトホルミンで治療された腎障害の有無にかかわらず、2型糖尿病患者における乳酸アシドーシスの発生率：レトロスペクティブコホート研究。 糖尿病ケア。 2014;37(8):2291-2295.
8. 放射線科のアメリカの大学（ACR）。 造影剤のマニュアル。 バージョン10.3。 www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual2018年12月5日に発売された。
9. ガーバー AJ、ダンカンTG、グッドマンAM、ミルズDJ、Rohlf JL。 II型糖尿病におけるメトホルミンの有効性：二重盲検、プラセボ対照、用量反応試験の結果。 Am J Med. 1997;103(6):491-497.
10. Zhang X,Harmsen WS,Mettler TA,et al. 肝硬変の診断後のメトホルミン使用の継続は、糖尿病患者の生存を有意に改善する。 肝臓学だ 2014;60(6):2008-2016.
11. Wing RR,Blair EH,Bononi P,Marcus MD,Watanabe R,Bergman rn. 熱の制限自体は肥満のNIDDMの患者の減量の間にglycemic制御およびインシュリンの感受性の改善の重要な要因です。 糖尿病ケア。 1994;17(1):30-36.