胸膜液中の微生物

The values are denoted as n (%).

aKlebsiella pneumonia (n = 1), Serratia marcescens (n = 1), Haemophilus influenzae (n = 1) and Escherichia coli (n = 2).

Micro-organism in the pleural fluid

The values are denoted as n (%).

aKlebsiella pneumonia (n = 1), Serratia marcescens (n = 1), Haemophilus influenzae (n = 1) and Escherichia coli (n = 2).抗生物質治療の期間の中央値は14日（4-192日の範囲）であった。 結核（TB）を有する6人の患者はすべて6ヶ月間抗菌治療を受けた。 術後抗生物質を投与されなかった12人の患者はすべて、正常な総白血球数およびC反応性タンパク質（CRP）レベル<5mg/lであり、他の全身 手術から送られた胸膜培養標本からの細菌増殖がなく、感染症チームの助言により進行中の感染の臨床徴候がない患者では、抗生物質治療が中止された。

二十から三（22％）の患者は、術後発熱の少なくとも一つのエピソードを持っていた（T>38°C）、およびこれらのすべての患者は、MRSAが単離された 術前CRPレベルの中央値は71mg/l（範囲5〜415）であった。; 白血球数（ｗｃｃ）の中央値は１ ０，０ ０ ０／ｍｌ（範囲３ ８ ０ ０／ｍｌ〜３ ０，８ ０ ０／ｍｌ；正常範囲４ ０ ０ ０／ｍｌ〜１ １，０ ０ ０／ｍｌ）であった。 正常範囲以上の上昇したCRPおよびWCCは、術後合併症（それぞれP=0.6および0.4）および術後転帰（P=0.9および0.5）とは関連していなかった。

サブグループ分析では、手術時に送られた胸水サンプルから培養されたグラム陰性生物を有する陽性微生物学は、手術後の合併症の発症と有意に相関していた（P=0。002),しかし、いずれかの特定の合併症との相関はありませんでした. 手術時から陽性の胸膜培養物の存在は、剥皮の有効性に影響を与えないようであった（P=0.08）。

基礎となる病原体は、外科的転帰に影響を与えるように見えた：マイコバクテリア、pseudomonalおよびMRSA胸膜腔感染症は、肺炎連鎖球菌および他のグラム陽性感染（P=0.03）と比較して、有害転帰（肺再拡張および術後合併症の失敗）の高い割合と関連していた。 永続的な肺捕捉は、4の6TB患者、2の4MRSA患者と5の7pseudomonal empyemas患者で見られました。

ディスカッション

本研究では、T/Dは、手術後9日の中央値で患者の半分以上で完全な肺再拡張を達成し、>85％の症例の1ヶ月以内 培養陽性膿胸の患者は，活性細菌感染のない患者と比較して成績が悪かった。 Parapneumonic胸水の構成は侮辱の液体を離れて壁密な、無血管コラーゲンマトリックスを作り出します。 T/Dによるこの密な胸膜皮質の完全な切除は、捕捉された肺の再拡張を容易にする。 いくつかの研究は、ほとんどの患者が「治癒」した慢性膿胸に対するT/Dの良好な結果について報告しているが、この主張を行うためにどの基準を使用したかは明らかではない。 これらのＣｘｒｓを術前ｘ線写真と比較して，肺の完全な再拡張を評価するために術後アーカイブされた胸部イメージングを体系的にレビューした。 肺捕捉の有無にかかわらず残存胸水または皮の証拠は、不完全な肺再拡張として分類された。 脱皮後に肺を完全に再拡張し、胸膜腔を抹消することができないことは、流体の再蓄積、術後膿胸、持続的な呼吸困難および胸壁力学への制限の可能性を残すことに注意することが重要である。

我々の研究から、陽性の細菌培養をもたらした細菌性胸膜感染が進行中の患者は、胸膜感染を根絶し、肺を再拡張するために除皮を行った後であっても、術後の罹患率が有意であることが明らかである。 これらの患者は胸水ドレナージ期間が長く，入院期間が長く，術後合併症を発症する可能性が高く，持続性胸水／膿ようまたは閉じ込められた肺を特徴とする治療失敗率が高かった。

これらの患者では、抗生物質の長期経過および継続的な排液による細菌性胸膜感染の根絶が、その後、ほとんどの場合において達成される。 しかしこれは頻繁に窓のthoracostomyの作成を用いるempyemaキャビティか肋骨の切除を切除するために長期胸膜の下水管、更なる外科を要求する。 これらの患者の管理には、地域社会における長期ドレナージおよび長期静脈内抗生物質の管理を容易にするために、外科チームと感染症専門家および家庭医とのリエゾンを用いた学際的なアプローチが推奨される。

外科的装飾のための低侵襲（VATS）技術の支持者は、t/Dと比較して、胸膜ドレナージおよび入院期間が短く、術後合併症および痛みが少なく、死亡率および罹患率の利益があると主張している。 しかし、これらの研究におけるVATS胸膜”decortication”は、主に組織化された胸膜皮質がまだ形成されていないステージII膿胸のために採用されている。 さらに、肺の再拡張は、”胸膜デブリードマン”のVATS症例の41％ほどで達成されなかった：これらの患者は、その後、T/Dを必要としたさらに、組織化された膿胸のためのVATS decortication患者の入院期間の中央値は18.5-21日であり、死亡率は5.6と6.6％の間であった。 我々の研究には、組織化された滲出液と完全に発達した胸膜皮質を有するIII期膿胸の患者のみが含まれていた。 私たちのコホートの入院期間の中央値は9日であり、術後死亡率はなかった。

ステージII膿胸の場合、VATS胸膜デブリードマンは、感染制御および肺再拡張を達成するのに有効である。 膿胸段階はＶＡＴＳデブリードマンの成功の重要な決定要因である。 我々の研究の期間中のVATSデブリードマンの失敗率は、これらの患者が胸膜皮質を発達させ、T/Dを受けている14％であった。 したがって、肺捕捉を伴う完全に発達した胸膜皮質を有する患者は、このタイプの手術に適さない場合を除き、選択の手順としてT/Dを有するべき

私たちのシリーズの合併症率は比較的高かったが、大部分の症例は持続的な空気漏れ、すなわち7日以上の患者であった。 面倒ですが、空気漏れは通常、完全な肺の再拡張が達成されると速やかに解決されます。 私たちのシリーズで胸膜排水で家に退院した患者は、空気漏れが停止した後、病院から退院してからわずか3週間以内の中央値を排水していました。 これらの患者のどれもそれ以上の介入を必要としなかった。

私たちのシリーズにおける膿胸の細菌原因の分布は、ブドウ球菌種の割合が低いことを除いて、以前に出版されたシリーズと同様であった。 我々の研究では、周術期の培養は、症例のわずか半分以下で生物を単離した。 培養陰性は、以前の抗生物質曝露を反映している可能性がある。 Marksらによって指摘されているように。 whoは、大規模なシリーズで同様の結果を報告し、これは膿胸の微生物学的原因の検出のためのより敏感な診断試験の開発の必要性を強調しています。 マンダルら 胸膜腔内のシュードモナスやクレブシエラなどの好気性グラム陰性桿菌は、胸膜上の単球媒介線維芽細胞増殖に先行する多形核細胞応答に十分な時間を許さない全身毒性に関連する急性炎症を誘発することを報告した。 この線維芽細胞の増殖は、侮辱的な細菌感染を遮断するために胸膜皮質の形成に必要である。 この成熟した胸膜皮質の欠如は、皮質と内臓胸膜との間の解剖面が不適切に定義されているため、重大な出血で手術を困難にする。 これは重要な空気漏出、BPFsおよび耐久性がある胸膜の伝染で起因できます。 我々は、シュードモナスの感染は、脱皮後の不完全な肺拡張をもたらす可能性が高いことを見出した。

我々の研究で培養陽性膿胸を有する患者は、胸膜ドレナージの長い期間、入院の長い長さと合併症の高い率と術後の罹患率が高かった。 統計的に有意ではないが、陰性胸膜培養を有する患者において、より良好な肺再拡張率への傾向があった。 膿胸における肺再拡張の臨床的意義は過度に強調することはできない。 膿胸腔の除去、肺の再拡張およびすべての感染した破片の除去は、これらの患者の感染を根絶する上ですべて重要である。 陽性の胸膜培養を有する患者は、通常、静脈内抗生物質の長期経過（少なくとも2週間）を有し、少なくとも1つの胸膜ドレインがその場で放置される。 彼らは滅菌するまで排水液の培養を繰り返していたでしょう。 これは、胸膜ドレナージと入院の長い期間を説明するでしょう。出版された疫学と一致して、我々は膿胸が主に男性の疾患であることを示している。

外傷のリスクと男性の性別に関連するアルコール依存症の高い率は、ブドウ球菌、グラム陰性、嫌気性およびマイコバクテリア感染症に対する感受性を説明する可能性があり、そのすべてが膿胸の原因生物であると同定された。

この研究の限界は、主にその固有の選択バイアスを持つ回顧的デザインに関連しています。 さらに、手術に対する適応度の評価自体は、有意な併存疾患、高齢および一般的な健康状態の患者に対して選択され、いずれかの治療からの悪い転帰が期待される。 これらの数値は非常に小さく、多くの患者が総合病院からの入院として私たちに送られ、以前の医療記録にアクセスできなかったため、データが信頼性がなかったため、両群の患者を以前の悪性腫瘍、化学療法、免疫抑制疾患などの膿胸の危険因子と一致させることができませんでした。 それにもかかわらず、私達はこの大きいシリーズがよい結果および優秀な安全プロフィールと段階IIIのempyemaの処理のT/Dの継続的だった効力を強調する

結論として、我々の研究は、培養陽性膿胸を有する患者は、活性細菌性胸膜感染を有さない患者よりも、胸膜ドレナージ、入院および合併症率が高いことを示している。 T/Dは肺再拡張のよい率、入院の比較的短い長さおよび患者の大きいコホートの死の段階IIIのempyemaのための選択の処置に残ります。 さらに、陽性の胸膜細菌培養は手術の結果に悪影響を及ぼさなかったが、pseudomonal、MRSAおよびTB胸膜感染症は、脱皮後に不完全な肺再拡張をもたらす可能性が高

利益相反：宣言されていません。