要約

Morel-Lavallée病変は不規則に発生し、しばしば外傷性傷害の結果を見落とされ、軟組織層間の流体の長期的なカプセル化の可能性がある。 このレビューの目的は、Morel-Lavallée病変の遅延プレゼンテーションと診断と治療介入に特に焦点を当てて患者の治療とレビュー文献における脂肪吸引の手術ユーティ レビューされた症例は、MLLおよび輪郭変形を呈する若い女性の提示および成功した治療法を示している。

1. はじめに

フランスの外科医Victor Auguste François Morel-Lavalléeによって1863年に臨床的に記述されていたMorel-Lavallée病変（MLL）は、まれに診断された傷害である。 MLLは、最も一般的には、典型的には脂肪と筋膜との間の深い軟部組織層の剪断を引き起こす鈍力外傷に起因する。 剪断外傷は、その後、軟組織層の間にポケットを形成し、封入および／または輪郭の変形をもたらす可能性がある。 提供者は頻繁にposttraumatic pseudocystか閉鎖した柔らかいティッシュのdegloving傷害としてMLLを示します。

2. ケースレポート

31歳の女性は、右大腿部の異常な輪郭変形のために外来整形外科クリニックに紹介されました。 彼女は以前、紹介の2年前に歩行者として怪我をしていましたが、自動車にはねられ、右太ももを下にしている間に、2台目の自動車に轢かれました。 主訴は右大腿腫りゅう-変形であり，慢性的に痛んでいた。 身体検査では、右大腿外側に15×15cmの柔らかい触知可能な拡大領域があることが認められたが、感染過程の局所的または全身的徴候はなかった（図1）。

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

(a)

(b)

(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(b)

(b)

患者は右大腿部の腫瘍性液体を利用して吸引支援lipectomyを受けた。 術前に軟部組織領域が周方向にマークされていた。 全身麻酔を施行し，患者を左側じょくそう位に配置した。 変形の前縁と後縁に三ミリ切開を行った。 腫よう液を軟部組織に注入し，三ミリメートルカニューレを術中輪郭が満足できるまで脂肪吸引に利用した。 切開部は、単純な中断5-0ポリプロピレン縫合糸で閉鎖し、その後、圧縮のためのエースラップで包まれました。 同日退院した。

術後一週間、オフィスでフォローアップ予約が行われました。 右大腿外側に沿って中程度の斑状斑があったが，以前に指摘した輪郭異常は著明に改善した。 患者は軽度の残存術後とう痛を有していたが、初期の結果に満足していた。

術後七週間、別のフォローアップ予定が発生しました。 以前に指摘された斑状斑症は完全に解決し、輪郭変形はかなり改善されたままであり、彼女は彼女の結果に非常に満足していた（図3）。 術後５か月で再度経過観察を行った。 彼女は輪郭の審美的な外観に非常に満足しており、彼女の唯一の苦情は術前の症状と変わらない残存神経障害である。div>

(a)

(b)

(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(b)

(b)

3. 議論

3.1. 病態生理

前述のように、MLLは鈍的外傷後に最も頻繁に発生します。 外乱は筋膜に隣接する軟部組織層のせん断効果を引き起こす。 剪断は、無傷の基礎筋膜とより表面的な軟組織との間のデッドスペースにつながる可能性がある。 さらに、この空間は、血液、壊死性脂肪、リンパ液、および他の炎症性メディエーターの蓄積を可能にする。 これらのタイプの損害/蓄積は脂肪吸引術の有無にかかわらず自動車の事件、暴行、スポーツ関連の傷害および外科的処置のような高エネルギー外傷の後で、

MLLの患者の提示は、最初の外傷性侮辱の疑いがあった後、最初の数日または13年遅くに発生することが実証されています。 文献のレビューでは、Vanhegan et al. 関与の最も一般的な場所を示し、股関節/大転子が36％、大腿部が24％であった。 他のケースシリーズは、同様に60％から81％までの下肢の関与のためのより高い好みを示しています。 MLLが未処理のままであれば、長期の炎症過程が続いて偽嚢胞の形成を誘発し、感染および壊死の可能性を残す可能性がある。

3.2. 診断

徹底的な歴史と身体検査が疑われる診断につながる可能性がありますが、多くの場合、補助的な放射線画像が利用されています。 多数の医学の設定は明白なフィルムのX線のレントゲン写真術を使用し、有用見つけました。 単純なフィルムX線x線撮影は、大腿骨や骨盤などの隣接する骨折を評価するために、即時の外傷後の設定に有益であるかもしれないが、しかし、MLL ＭＬＬの設定では，プレーンフィルムは石灰化や脂肪層浸潤のない軟部組織の質量効果を示す可能性がある。超音波検査はMLLの評価にも使用されています。

Neal et al. 21の21人の患者に脂肪と筋膜の深い層の間にある損害があったが、しかし可変的な出現であったことを示しました: 71％低エコーおよび29％無エコー、62％不均一および38％均質、および60％紡錘形、25％平坦、および15％小葉。 超音波検査は最初のMLL評価を助けるかもしれないが、決定的な診断放射線源であることは示されていない。

救急部門内の最初の外傷評価の間に、コンピュータ断層撮影の重要性は頻繁にそして容易に利用できるので見ることができます。 外傷後早期には，ｃｔは流体層を有する深い軟部組織面内の低濃度流体コレクションとしてＭＬＬを明らかにすることができる。 慢性ＭＬＬでは、流体充填層のより定義された周囲のカプセルが存在することが示されている。

磁気共鳴画像法（MRI）は、特に慢性病変を扱う場合、選択される画像診断として主張されている。 MRIでは、MLLは、薄い、厚い、または存在しないかもしれないhypointense周辺リムを含む急激に明確な境界、層流、楕円形、線形、または円形の形態、隣接する筋膜へのマージンの融合、内部隔壁、および可変信号強度の内部流体層化を含む様々なx線所見を有する。 MelladoとBencardinoは、MRI所見と複雑さに基づいて6種類の分類システムを開発しましたが、治療の方向性には対処していません。

3.3. 治療

経皮的ドレナージから開放切除までの文献では、複数の治療的介入が議論されている。 MLLの希少性のために、ほとんどの治療法は、有意なレベル1またはレベル2の証拠なしに、ケースレポート形式といくつかの遡及的レビューで議論されてい 症例報告の大部分は、保存的圧迫および/または経皮的ドレナージの事前の試みの有無にかかわらず、手術中に配置されたドレナージチューブの議論の有無にかかわらず、決定的な治療法としてオープン切除避難およびデブリードマンを伴う。

22人の患者のレビューでは、Carlson et al. 開いた傷を持つまたは外科分野内のMLLの患者のための処置の様相を論議しました。 オープン切除とデブリードマンの後、彼らは4-5cm2ごとに縫合（脂肪層が厚い場合は吸収性縫合糸で、残りの脂肪層がほとんどないし全くなかった場合は歯科用ボルスター上で吸収性縫合糸で）と術後のドレインメンテナンスで空洞デッドスペースを抹消し、30時間あたり12ミリリットル以下の出力まで除去する。 彼らのコホートは感染症や再蓄積を発症しなかったが、局所創傷療法で治療に成功した表在性皮弁壊死を有する患者があった。 他の症例報告では、開いた切開およびデブリードマンを介してデッドスペースを減少させ、その後カプセルの”キルティング縫合”をすべて再発せず、良好な美容的結果、および/または単一の患者のさらなる症状を示さないことを目標とした同様の技術が指摘されている。

多くは、低侵襲的なアプローチが最良のモダリティである可能性があると主張しています。 従って大きい開いた切り傷およびデブリードマンのプロシージャは既にtraumatically妥協された軟ティッシュ区域への管の供給を傷つけがちであるかもしれま これは慢性の損害がneovascularizationを経る十分な時間のそのような希薄な血液の供給を、持たないかもしれないので激しい設定で扱われる損害に関して大抵あ 低侵襲的アプローチを念頭に置いて、いくつかは、mllの治療法として硬化症の利用を定式化している。 Luria et al. 4人の患者のコホートを記載し、平均して三ヶ月の病変期間を有し、すべての身体検査およびコンピュータ断層撮影画像と診断され、すべての単純な経皮吸引後の再発性流体採取と診断された。 経皮的に空洞を排出し、培養のために送られ、その後、タルク溶液で五分間点眼し、ドレインは、術後の所定の位置に残っていました。 平均27ヶ月のフォローアップでは、長期的な流体の再蓄積はありませんでした;しかし、一人の患者は、流体培養に黄色ブドウ球菌陽性であった第二のタルク療法を必要としました。 Bansal et al. 術後のフォローアップ超音波を有する16人の患者における硬化のための利用されたドキシサイクリン。 硬化後四週間で全体液分解能を有し、一人の患者は12週間で第二の硬化手順を必要としたが、圧縮ラップの不遵守に起因するとされている。 50.44ヶ月のフォローアップの平均で、再発、感染、または皮膚壊死のインスタンスのデモンストレーションはありませんでした。 さらに別の記載された硬化法のアプローチは、Penaud et al. MRIと診断され、限られた2cmの切開と空洞の排水、過酸化水素による灌漑、純粋なエタノールの点眼、および排水の配置で治療された五患者のコホートで。 術後半年で、すべてが無症候性のままであり、フォローアップMRIで、四人の患者は、流体収集の完全な解像度を持っていたし、一人の患者は、術前よりも3倍

Nickerson et al. 79人の患者のレトロスペクティブレビューに基づいて、メイヨークリニックでの管理ガイドラインの設定を説明しました。 彼らは、経皮的に排出されたMLLでは56％、保存的に治療されたMLLでは19％、手術デブリードマン後は15％の再発率を指摘した。 さらに重要なことに、彼らは、経皮的に排出された患者で再発した病変では、それらの83％で50mLを超える吸引が行われたのに対し、再発のない患者では33％ その結果、彼らは、MLLが少なくとも50mLの経皮的に排出された場合、手術療法が保証されることを推奨した。 Dawreらによって推奨される別の提案されたアルゴリズム的アプローチ。 次のものが含まれます: 損傷の存在の持続期間、開いた対閉鎖したひびの連合、および伝染の存在または不在を確認すること。 アルゴリズムは、硬化療法の有無にかかわらず経皮的ドレナージに、圧縮などの保守的な措置の開始と進歩的なアプローチを含み、未解決の場合は最終的にドレナージ/デブリードマンを開きます。

MLLのためのすべての以前に議論された治療モダリティに加えて、吸引支援lipectomyも役割を発見しましたが、文献にはまばらに現れています。 劉ら ｍｒｉの単一の症例について検討し，側方上腕にＭＬＬを確認した。 彼らは、病変に挿入された5mmのトロカールで治療し、灌漑、内視鏡による可視化、そして三ヶ月のフォローアップで再発の臨床徴候なしで軟部組織の腫瘤に続く脂肪吸引で治療した。 ハドソンはまた、脂肪吸引で治療閉鎖degloving傷害を持つ彼のシリーズの七人の患者について説明しました。 臨床所見の臨床的記述はＭＬＬと類似していたが，診断を確認するためのｘ線情報は与えられていなかった。 彼の説明された治療法は、満足のいく改善を伴う七つのうち五つの関連領域の脂肪吸引を含み、そのうちの一つは第二の脂肪吸引手順を必要とし、その後、輪郭矯正のための開いた切開を必要とした。

4. 結論

まれに発生する軟部組織損傷として、MLLの被験者には高レベルの証拠が不足している。 ほとんどの文献は、病変の稀に提示する性質のために、前向き試験のための少し前進で、症例報告/シリーズと回顧レビューを中心に展開しました。 私達の患者では、脂肪吸引術は改良された輪郭を、多分傷および拘縮の解放によって再建する成功した方法としてそれ自身を証明し、しかし慢性のpseudocyst自体に影響を与えないために。 しかし，患者の主訴は大腿部の不格好な外観と術後満足度が高いことを考えると，同様に提示する他の病変も同様に同等のアプローチに従う可能性がある。

利益相反

すべての著者は、利益相反または金銭的利益がないことを宣言します。