要約

目的。 上腕骨頭の前方側面の衝突骨折、逆ヒル-サックス病変は、後肩脱臼で共通しています。 骨代替物を用いてこれらの病変を関節鏡視下で支援する新しい技術を提示した。 メソッド。 我々は、後部肩脱臼後の逆ヒルサックス病変を持つ45歳の男性のケースを報告します。 最初にglenohumeral arthroscopyは付随のintra-articular傷害に演説するために行われます。 関節鏡視下での骨折の軽減のために，ｋワイヤによってガイドされたカニューレサイザを挿入した。 上腕骨頭の影響を受けた部分の減少のために、二次的脱臼を防止するために、皮質下欠損を注射可能な骨代替物（Cerament）で満たした。 結果。 インデックス手順の6ヶ月後のフォローアップでのX線は、骨代替物の骨のリモデリングを文書化します。 その時点で、患者は痛みがなく（VAS0）、結果に満足していた（一定のスコア: 78,Rand-36スコア:84,Roweスコア:81)良いROMと. 結論。 結論として、注射可能な骨の代理が付いている逆にされた丘サックスの損害の関節鏡視補助された復元は実行可能で、開いた外科と関連している減らされた危険の解剖再建のすべての利点を患者に与えるかもしれません。

1. はじめに

glenohumeral関節の外傷性後部脱臼はまれな傷害を表す。 多くの場合、正しいX線投影の欠如または臨床徴候の明確な提示が欠落しているために検出されないことがあり、これは通常、痛みおよび完全な仰 肩の後部の転位は最初に後部の転位に続く患者の86%まで報告された上腕骨の頭部、いわゆる逆の丘サックスの損害の前方の面の印象のひびで起因す これらの病変は重大な臨床症状を引き起こす可能性があり、再発性不安定のリスクを高めることができる。 後部の肩の転位の原因は通常厳しい外傷性のでき事または突然の激しい内部回転筋肉収縮です（例えば、動乱性捕捉の間に）。 処置は欠陥のサイズによって決まり、さまざまな外科技術は記述されていました。 それは保存的な処置から骨の接木、subscapularisの腱の移動および関節形成のような外科選択に変わります。 これらの技術のほとんどは侵略的で、肩への広範な外科アプローチを要する。 我々は、後部肩脱臼と痙攣発作による逆ヒルサックス病変を持つ45歳の男性のケースを提示します。 我々は、骨セメント増強（Cerament、Bonesupport GmbH、フランクフルト/ドイツ）と逆ヒル-サックス病変に対処するための最小限の侵襲的、関節鏡視補助技術について説明します。

2. ケースレポート

45歳の男性は、サッカーをしている間に痙攣発作に続いて左肩の後部脱臼を持続しました。 彼は以前の怪我や肩に関する症状の病歴はありませんでした。 X線およびCTでは、関節表面の30％に影響を与える逆ヒル-サックス欠陥の存在と背側転位に固定された関節を示した（図1）。 文献の背景の背後には、外科的アプローチの決定がなされた。div>

(a)

(b)

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2.1. 外科的技術

患者は、関節鏡検査とx線写真を同時に可能にするために、対側側から患者の軸に垂直な画像増強器を備えたビーチチェアの位置に 全身麻酔下では、glenohumeral関節の閉鎖的な縮小が行われ、標準的な関節鏡視ポータルが置かれた。 前内側上腕頭では、逆ヒル-サックス病変が可視化された（図4（a））。 肩甲骨下けん，上腕二頭筋けん，labrumの無傷のけんを有する前肩領域にはこれ以上の損傷は認められなかった。 横方向アプローチにより、Ｋ線をＨｉｌｌ−Ｓａｃｈｓ病変の中央欠損部に配置した（図２）；十字靭帯手術（Ａｒｔｈｒｅｘ、ＵＳＡ）で使用される脛骨ガイドによってＫ線を誘導することは有用であ 関節鏡視下での骨折の軽減のために、k-wireにガイドされたカニューレされたサイザー（直径8mm、BioMatrix CRD instruments、Arthrex）を挿入した（図3）。 内固定のために、皮質下欠損は、二次的脱臼を防止するために注射可能な骨代替物（セラメント）で満たされていた。 骨代替物の硬化後、上腕骨頭の再建は関節鏡検査によって文書化された（図4（b））。 傷は閉鎖され、入口は滅菌包帯で覆われていた。

図2

横方向のビュー（左肩）と術中の設定。 関節鏡は前門に置かれる。 ドリルピンはarthroscopyによるfluoroscopic視覚化そして同時視覚制御の下の逆転させた丘サックスの損害の区域に側面、最低の侵略的なアプローチから置かれる。

図3

インデックスプロシージャ中の透視可視化。 関節鏡視下での骨折の軽減のために、ｋ−ｗｉｒｅによってガイドされて、カニューレされたサイザー（直径８ｍｍ、Ｂｉｏｍａｔｒｉｘ ＣＲＤ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ、Ａｒｔｈｒｅｘ）を挿入した。

(a)

(b)

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(b)

図4

逆ヒル-サックス病変の縮小前（a）と後（b）上腕頭の関節鏡視下ビュー（後外側ポータル）。 内固定のために、皮質下欠損は注射可能な骨代替物（Cerament）で満たされた。

インデックス手順の二日後の肩のX線およびCTスキャンは、復元された上腕頭と皮質下の欠陥がCeramentで満たされた無傷のglenohumeral関節を示した（図5（a）および5（b））。div>

(a)

(b)

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(b)

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図5

x線(a)とct(b)無傷のglenohumeral関節と復元された上腕頭を示すインデックス手順の二日後。

肩を2週間中立回転させ、簡単な機能理学療法を開始しました。

2.2. 結果

インデックス手順の6ヶ月後のフォローアップでのX線は、骨代替物の骨のリモデリングを文書化します（図6）。 その時、患者は痛みがなく（VAS0）、結果に満足していた（Constantスコア：78、Rand-36スコア：84、Roweスコア：81）、90°の外転および110°の仰角を有する良好なROMを有する（図7（a）およ

図6

骨代替物の骨のリモデリングを文書化する6ヶ月のフォローアップでのX線（a.p.view）。DIV>

(a)
(b)

図7

(a),(b)インデックス手順の6ヶ月後のフォローアップで、患者は良好な機能的転帰を示し、結果に非常に満足しています。

3. ディスカッション

後部肩脱臼は、年間1.1あたり100,000の報告された有病率と珍しい傷害です; これらの怪我の多くは、最初のプレゼンテーションの時に見逃されています。 逆Ｈｉｌｌ-Ｓａｃｈｓ病変の治療に関しては，早期治療と欠陥の解剖学的再建が遅れた手術または非解剖的処置よりも良好な結果をもたらすという文献に同意がある。 多くの異なったプロシージャは上腕骨のimpactionのひびによる欠陥を扱うために過去に記述されていました: 肩甲骨下けんの欠損へのシフト，結節とけんのシフト，自家骨移植と莢膜修復，上腕骨近位部の回転骨切り術，ねじと骨伝導材料を用いた欠損充填，同種移植再建，肩関節置換術。 これらの技術のほとんどは開いた外科的処置である。 提示されたケースは、逆ヒル-サックス病変に対処するための関節鏡視補助、最小限の侵襲的アプローチを示しています。 このアプローチは1つが減らされた準の危険のより小さい切り傷を使用することを可能にする。 開腹手術と比較して、記載された関節鏡検査技術は、以下の利点を提供することができる：（i）最小限の軟部組織外傷、（ii）最小限の失血、（iii）付随する関節内傷害の完関節鏡視補助アプローチは、外科医に、それ以外の場合には見逃されている可能性のある付随する関節内病変を治療する機会を提供する。 前のシリーズでは、後部の肩の転位の86%は外傷性のintra-articular損害と関連付けられました。 我々は、見落とした関節内病理による逆転ヒル-サックス病変修復が失敗した後の改訂について報告された研究を認識していません。 しかし、そうでなければ成功した指数手順の後の持続的な肩の痛みは、付随する傷害に関連している可能性がある。

Arthroscopyは上腕骨の頭部の印象の直接視覚化を提供し、開いたプロシージャと比較されるよりよい臨床転帰に導くarticular表面の減少の高精度を可能にするか これのほかに、fluoroscopyおよびX線の時間を使用する必要性は減ります; 手術終了時のシングルショット蛍光透視で十分であることは私たちの経験でした。McLaughlinによって記述されているように、後肩脱臼に関連する上腕骨頭病変の程度は、治療の選択に影響を与える可能性がある。

関節表面の20％未満を含む病変は、非手術的治療でうまくいくようである。 25と40%間のosteochondral印象のための最初の治療上の選択はまだ討論に開いている;それは開いた減少およびosteosynthesisまたは語頭音添加を行う外科医の選択である。 全関節形成術または半関節形成術は、40％以上の病変に必要と考えられている。

提示された症例では、欠陥は関節鏡的に上昇した;欠陥の上昇は、ヒル-サックス病変に罹患している患者における関節表面の正常な解剖学的構造を復元するのに臨床的および放射線学的に成功していることが証明されている。 陥凹軟骨の隆起および海綿骨移植による軟骨下リライニングによる上腕骨頭の再建は、いくつかの著者によって記載されている。 Ceramentを使用して私達の技術の利点は二重です: 一方ではドナー部位の罹患率はなく、他方の部位では関節鏡的に行うことができる。

本研究に関して認識し、対処する必要がある制限があります。

一つの制限は、調査結果が研究されたケースを超えて一般化することができる程度に関係しています。 別の制限は、フォローアップグループの欠如です。 しかし、これらの限界は、同じテーマの下で将来の研究のための実りある道と見ることができます。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。