筋骨格系は、肝臓および肺に次いで転移性疾患の第三の最も一般的な部位であり、>癌患者の50％が骨転移を発症している。1-4骨metastasesに伴う罹患率には、疼痛、病理学的骨折、高カルシウム血症、および神経学的欠損が含まれる。5-7低侵襲治療は、痛みを緩和したり、生活の質の向上、オピオイド依存の減少、可動性の改善、および全体的な医療費の削減につながる局所領域制御を提7-11処置の挑戦は病気の提示の高い可変性に帰因させることができます。 例えば、疼痛の病因は、構造的骨不安定性、筋肉および腱挿入の完全性の喪失、サイトカイン媒介性腫瘍関連炎症、腫瘍増殖または血管新生によって引き起こ3,12これらの課題に対応するために、複数の介入腫瘍学（IO）技術が開発されている。

骨転移を治療するために使用される一般的なIO手順には、腫瘍塞栓術、熱アブレーション、椎骨増強、およびセメント形成術が含まれる。13さらに、イメージの指導ソフトウェアはcannulatedねじのpercutaneous配置が付いている病理学的なひびを安定させるために機能を拡大した。 手続き的アプローチは、多くの場合、個々の腫瘍生物学、位置、血管、およびサイズに合わせて調整されています。 この記事では、骨転移のための現在のIO治療の選択肢をレビューします。 支持文献と潜在的な将来の研究の方向性は、各治療について別々に議論されています。

塞栓術

塞栓術は、切除を容易にするための外科的補助剤として、または独立した疼痛緩和措置として、血管過多腫瘍に対する有効な治療法であり得る（図1）。14-17疼痛緩和は、局所領域骨溶解のインピーダンスおよび腫瘍体積の減少によって起こり、これは組み合わせて、サイトカインを介した腫瘍関連炎症をダウンレギュレートし、骨内圧および骨膜伸張を減少させ、周囲の組織および神経血管構造に対する腫瘍圧縮を緩和する。 塞栓ビーズ、ゼラチンスポンジ、コイル、またはエタノール、接着剤、またはオニキス（Medtronic）などの液体剤を含む、複数の塞栓材料を使用することができる。塞栓剤の選択は、操作者の経験、腫瘍血管の程度、腫瘍供給動脈のサイズ、動静脈シャントの存在、および周囲の筋骨格組織への側副血流の量に依存するが、18Microsphereまたは微粒子塞栓術は、典型的には、遠位閉塞を達成するために行われる。

いくつかのレトロスペクティブレビューは、腎細胞癌（RCC）および甲状腺metastasesの治療を検討するほとんどの研究で、疼痛緩和治療として塞栓術を支持し 転移性RCCを有する九人の患者の小さなケースシリーズは、すべての患者で1-6ヶ月続いた軽度からマークされた即時の痛みの軽減を報告しました。19塞栓術で治療された転移性RCCを有する21人の患者のより最近のケースシリーズは、>50％の減少を報告した36の39部位での治療後の麻薬使用の5.5ヶ月の平均期間を有する。20別の研究では、41の血管甲状腺metastasesの塞栓術は、腫瘍の進行なしに少なくとも1ヶ月間、治療された病変の59％（24/41）における臨床症状を改善した。21著者の知る限り、最大のレトロスペクティブレビューは、腎臓、甲状腺、乳房、肺癌からの痛みを伴う骨metastasesを有する309人の癌患者243人の塞栓術手順を調べ、>ビジュアルアナログスケール(VAS)の50%の減少と97%の手順における鎮痛剤の使用の減少を8.1ヶ月の平均期間にわたって報告した。22痛みの軽減の発症は、すべての研究のための塞栓の2週間以内に発生しました。

制限と課題は、現在のIOの文献に存在します。 使用される塞栓剤のタイプは、腫瘍のタイプおよびサブタイプと同様に、非常に可変である。 微妙な塞栓の結果は、血管の程度、側副循環の量、または腫瘍内動静脈シャントの存在によって影響される可能性がある。 さらに、骨転移の位置および大きさは、緩和的転帰を評価する際に交絡変数を示す可能性がある。 例えば、重量を有する骨に位置する大きな溶解性腫瘍は、骨侵食による構造的不安定性のために痛みを引き起こし続ける可能性がある。 最後に、塞栓術と組み合わせた放射線療法または化学療法などの他の治療法の使用は、均一に報告されていない。 塞栓形成と付随する外部療法の組み合わせは、相乗効果を有する可能性がある。 例えば、Eustatia-Ruttenらは、放射性ヨウ素または外部照射療法のいずれかと組み合わせて塞栓術を受けた甲状腺癌患者において、疼痛緩和の平均期間が6ヶ月か21同様の所見は、塞栓術および付随する放射性ヨウ素治療で治療された転移性甲状腺癌の患者のより小さなコホートで見られた。23

将来の塞栓術研究は、研究デザインにおける前述の制限と課題を考慮して、より大きな患者コホートとの前向きなデザインの恩恵を受けるこ さらに、化学塞栓術の値は、骨転移について完全に評価されていない。 小池らは、複数の異なる原発腫瘍タイプからの24の骨metastasesに対する化学塞栓術または当たり障りのない塞栓術の緩和治療効果を18人の患者で評価したが、直接的な比較は提供されなかった。24免疫療法の全身または腫瘍内注射による複数の癌タイプの治療における最近の成功は、塞栓術または血管内注射と塞栓術との併用治療が局所治療を増強するか、またはアブコパル効果を開始するかどうかの問題を提起する。

熱アブレーション

熱アブレーションは、不可逆的な腫瘍細胞死を達成するために、定義されたアブレーションゾーン内でエネルギーを送達する経皮25アブレーションのための主な熱エネルギー源は、無線周波数、マイクロ波、および凍結療法です図2。 熱切除は腫瘍のサイズにもかかわらず苦痛のpalliationに腫瘍と骨間のインターフェイスの切除が通常徴候の救助を発生させて十分であるが使用すること 疼痛緩和のメカニズムは，骨膜を供給する感覚線維の破壊，腫よう体積の減圧，サイトカイン産生腫よう細胞の根絶，破骨細胞活性の阻害によって起こると考えられている。さらに、熱焼灼は、局所制御のための有効な手段を提供し得る。27,28切除モダリティの選択は、医師の経験、患者の併存疾患、および腫瘍の位置およびサイズに依存する。13

前向き試験では、転移性骨疾患の疼痛緩和に対する無線周波数アブレーションおよび凍結アブレーションの効果を評価している。 痛みを伴う骨metastasesの治療のための多施設臨床試験では、経皮的無線周波数アブレーションは7.9から1.4のうち10 24週間のフォローアップで最悪の痛みのス29単一の痛みを伴う骨metastasisを有する55人の患者を対象としたその後のシングルアーム前向き試験では、1ヶ月および3ヶ月のフォローアップで痛みの強30複数の異なる原発癌からの69の痛みを伴う骨metastasesの治療のための経皮的凍結切除の評価は、多施設観察臨床試験で実施された患者の75％において有意な痛みの軽減を報告し、全体的な平均最悪の痛みスコアは7.1から5.1に10のうち1週間で、1.4から10のうち6ヶ月で減少した。31アブレーションの前に放射線を受けた患者の緩和反応を比較すると、有意差は認められなかった。 大部分のレトロスペクティブおよび前向きの報告では、患者は、モダリティに関係なく、切除後の最初の週以内に最悪のVAS疼痛スコアの持続的な2〜3ポ

比較すると、骨転移の局所制御のための経皮的熱アブレーションの適用を評価した研究の大部分は、小さな患者コホートで遡及的である。 13の骨病変（平均腫瘍サイズ、4.8cm）を有する七人の患者の骨への転移性RCCの凍結切除は、12の13の病変における局所制御を示し、16ヶ月の中央値のフ32最近のレトロスペクティブ凍結切除研究では、40人のRCC転移を有する50人の患者（平均腫瘍サイズ、3.4cm）で、全体的な局所制御率が82％（41/50病変）であり、追跡中央値は35ヶ月であると報告された。33複数の原発性癌タイプからの40人の腫瘍を有する52人の患者の凍結切除に関する単一研究所のレトロスペクティブ研究であり、中央値は2cm（範囲、0.6-7。5cm）は、87％（45/52病変）で21ヶ月の中央値のフォローアップと7ヶ月の中央値の無病生存率で局所コントロールを報告しました。34最大のレトロスペクティブコホートは、複数の原発性癌タイプの89人の転移性病変に対して治療された122人の患者を評価し、無線周波数アブレーション（74病変）または凍結切除（48病変）のいずれかを評価し、1年間の局所制御率67％を報告した。22.8ヶ月のフォローアップの中央値後。35

熱アブレーションの将来の研究には、異なる腫瘍タイプにわたる局所制御のさらなる評価が含まれるべきである。 硬化性病変は凍結切除に対してより応答性である可能性があるため，アブレーションモダリティによる硬化性metastasesに対するアブレーションの効果を評価すべきである。 さらに、オリゴメタスターゼにおける熱アブレーションの役割は、放射線療法による緩和効果の増強、放射線療法後の再発患者における36の局所領域制御、および免疫療法の補助剤としての潜在的な使用と同様に検討されるべきである。 なお、metastatic病気の小児科の患者の処置のための適用はより侵略的な外科のための必要性の除去の特定の利点を運ぶかもしれません。37

イメージングの最近の進歩は、手続きの安全性と有効性を向上させるためにさらに探求することができます。 骨構造の密度が高いため，アブレーションマージンはＣ ｔを用いて正確に同定することが困難である。 金属の人工物の減少のアルゴリズムおよび二重エネルギー CTのような高度CTの機能は、切除の差益を描写するか、またはコンピュータ助けられた検出を促進する手段を提供するのを助けるかもしれない。 MRI互換性のある骨針のさらなる開発は、MRIガイド付き凍結切除の可能性を拡大する可能性があります。38-40

統合技術

痛みの緩和のための統合技術には、椎骨増強、セメント形成術、および経皮的スクリュー固定が含まれる。 椎骨の増加およびcementoplastyはpercutaneously置かれた針を通して骨セメントの注入が付いている構造的に弱められたか、または折られた骨を補強します。 骨セメントの物理的性質は（普通多）重量軸受け活動の間に経験される軸圧縮力への抵抗を提供する。 椎骨の増強は椎骨形成術およびkyphoplastyの処置を取囲みます、cementoplastyかosteoplastyが脊柱の外の同じ技術を適用する間、41。42Percutaneousねじ固定は病理学的なひびを安定させるか、または防ぐために骨の損害を渡る金属ねじの最小限に侵略的な配置を記述する。43-45金属ねじの付加はトルクおよび張力圧力への抵抗を改善し、PMMAの圧縮の抵抗に補足物を提供する。 内部固定の基本原則が外科subspecialitiesで開発されたが、高度IOイメージ投射機能および専門知識はnonsurgical候補者にこの貴重な緩和的な処置の選択を拡張するために範

椎骨増強

椎骨増強は、転移性疾患の治療のために広く支持されている。 椎体形成術と後弯形成術の選択は、医師のオペレータの好みと裁量であり、オペレータの経験、椎体圧縮の程度、および後椎体を介して硬膜外腔への腫瘍伸 転移性およびosteopenic病因の両方の椎体圧迫骨折のために治療された868人の患者における椎体形成の結果を評価する際に、転移性疾患の患者は満足のいく痛みの結果を報告し、アヘン鎮痛剤の用量要件を減少させた（83％対78％）。46悪性椎骨圧迫骨折を有する134人の患者を対象とした多施設無作為化比較試験では、後弯形成術と非外科的管理を比較して、治療群の疼痛スコアが有意に減少し、非治療群では有意な変化はなかった。47 4,235人の患者を含む111件の研究のメタアナリシスで、病理学的圧迫骨折を治療するための椎骨形成術と後弯形成術を比較すると、平均VAS疼痛スコアは≥7.0から<4.0に改善され、鎮痛使用が減少し、疼痛関連障害スコアが改善された。48

椎骨増強の効果を改善するための将来の方向性には、疼痛緩和効果を増強するための熱アブレーションとの併用治療の評価が含まれる。49現在の小さなコホート報告は決定的ではありません。 最近の研究では，セメント漏れによる合併症を減少させることにより，併用治療が安全性を改善することが示唆されている。50

セメント形成術

セメント形成術は、脊髄外転移性骨疾患の患者において持続的な緩和効果を示している（図3）。 骨盤または四肢の65病変に対するセメント形成術の使用のレトロスペクティブレビューは、8.19から3.02までのVAS疼痛スコアの有意な減少を3ヶ月のフ51 105人の患者の脊柱の外の140の苦痛なmetastatic骨の損害のためのcementoplastyのレトロスペクティブレビューでは、重要な苦痛の減少は91%の患者で8.7から1.9への平均VASの苦痛のスコアの改善9か月の中央値のフォローアップの後で見られました。52

脊髄外セメント形成術の効果を改善するための将来の方向性には、局所制御法とセメント形成術の組み合わせのより広範な評価も含まれる。 いくつかの小さなケースシリーズは、著者の知識には、組み合わせ治療とセメント形成単独の間の痛みの緩和転帰を評価するために直接比較は行われていないが、組み合わせアブレーションと脊髄外セメント形成術の実現可能性を評価しています。53

経皮的スクリュー固定

経皮的スクリュー固定は、主に骨盤輪または大腿骨頚部の病理学的骨折の疼痛緩和または予防のために行われる（図1）。 最近のレトロスペクティブレビューでは、20の病理学的骨折の治療における有意な痛みの軽減が報告され、平均VAS痛みスコアは8から2.5から10.43に改善された。43同様の結果は、他の小さな回顧的レビューで確認されています。44-46,54

将来の研究は、長期的な成果に関するデータを収集し続ける必要があります。 さらに、大腿骨の外側の潜在的な差し迫った病理学的骨折の予防的治療の役割は、まだ骨折を生じていない大きな痛みを伴う転移を有する患者にとっ 最後に、熱切除または塞栓術のような局所領域療法を含む組み合わせ治療は、相乗的に疼痛緩和の持続時間を延長することができる。

結論

骨転移の治療のために複数の貴重なIO技術が進められている。 臨床の成功は、転移性腫瘍の生物学、位置、大きさ、および血管の多様性によってもたらされる課題に対処するために、多くの場合、調整されたアプローチに依存しています。 処置はlocoregional制御か苦痛のpalliationを提供でき、相助効果のために結合されるかもしれません。 骨におけるIOの役割を固めるための将来の研究は、将来の大規模コホートデータの継続的な収集に依存しています。

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Steven Yevich,MD,MPH
Interventional Radiology部門
画像診断部門
テキサス大学MD Anderson Cancer Center
ヒューストン,テキサス
[email protected]
開示：Healthtronics Endocareのコンサルタント。