特定可能な危険因子がない場合に深部静脈血栓症（DVT）を呈する患者は、非定型または特発性のDVTを有すると言われている。 再発事象は、可逆的危険因子によって誘発されるDVTを有する患者と比較して、これらの患者（1年で10％対≥3％）ではるかに一般的であり、そのような事象は、主な医療上の問題を表している。1抗凝固の三ヶ月は、最初のDVTに関連する再発血栓症のリスクを減少させるのに十分です。 但し、療法が中断されれば、再発のための危険は劇的に上がります。 患者の30%から50%が10年に再発を経験することが提案されました。再発の可能性が高いと関連する2,3の要因は、男性の性別、上昇したD二量体、DVTの不完全な解決、ボディマス指数≥30、および血栓後症候群である。4実際には、DVT後の再発のリスクを決定するためのツールの数が開発されています。

記事p1062を参照してください

現在の管理パラダイムでは、言われていないDVTを有する患者は、3-6ヶ月の抗凝固による最初の治療後に長期抗凝固 長期治療中の主要な出血のリスクは、高リスク患者における継続的な抗凝固の利点に対して定期的に秤量される。 このアプローチを支持するデータは延長慣習的な線量のビタミンKの反対者(VKA)療法の90%再発静脈のthromboembolism(vte)の減少を示す4つの調査から来ます。5大出血は20人あたり1000人に発生し、拡張療法のリスク便益比を予測するための検証された予測ツールはまだ存在しない。出血リスクの増加に関連する6つの要因には、高齢>75年、胃腸出血の病歴、非心臓塞栓性脳卒中、腎疾患または肝疾患、抗血小板の併用、抗凝固の制御不良が含まれる。5再発静脈のthromboembolismに対する保護を与えている間出血の危険の減少のために複数のアプローチは取られました: VKA、新しい経口抗凝固剤、およびアスピリンによる治療下の抗凝固。7

二つの試験は、プラセボまたはサブ治療VKA療法（標的国際正規化比1.5–1.9）のいずれかに完全にVKA抗凝固（3-6ヶ月）を完了した後、患者を無作為化した。 無期限のサブ治療抗凝固療法を受けている患者は、再発VTEの62％から64％の相対リスク減少を有していた。7,8低強度VKAはプラセボよりも有効であったが、全用量VKAよりも有効ではなかった。 低い国際正規化比ターゲットの使用は、このアプローチのための全体的な熱意を減衰させ、臨床的に重要な出血イベントの数を減少させませんでした。8

再発性VTEの長期予防のための便利な代替手段として、モニタリングや投与量の調整を必要としない新しい経口抗凝固剤（NOACs）が浮上している。 これまでに、3件の試験で、最初の抗凝固療法を超えた追加の12ヶ月間の治療について、プラセボに対するNOACsを評価してきました9–11（表）。 データのプールされたメタ分析では、NOACsは偽薬と比較される17の処置に必要とされる数との84%再発VTEまたはVTE関連の死の危険を減らしました。12しかし、出血は依然として罹患率の有意な原因であり、NOAC群では主要または臨床的に関連する出血のリスクが高く（4.6％対2.0％、オッズ比、2.69、95％信頼区間、1.25–5.77）、39.12の害を与えるために必要な数は、vteの延長治療についてワルファリンと比較してダビガトランを評価した試験がある。 この試験では、患者は、急性抗凝固の完了後12ヶ月間、ダビガトラン150mgまたはワルファリン（目標国際正規化比2.0–3.0）のいずれかに無作為化された。 症候性DVT、致命的な肺塞栓症、および全原因死亡率の主要な終点は、2つのグループ間で類似していた。 大出血のリスクが低い（5.6％対10.2％、P<0.001）は、ダビガトラン群の急性冠症候群の発生率の増加（0.9％対0.2％、P=0.02）によって相殺された。9一般的に利用可能な逆転剤の費用および欠如は、NOACsの使用に対する欠点を表す。p>

普遍的な可用性、安価なコスト、および確立された薬物安全性プロファイルにもかかわらず、アスピリンの使用は、以前はVTEの治療または予防 実際には、アスピリンは、中等度のリスク集団における再発血栓症を予防する利点と出血のリスクのバランスをとる、無治療と無期限の抗凝固との間の便利な中間療法を表すことができる。 ワルファリンおよびアスピリン（WARFASA）研究13と再発性静脈血栓塞栓症（ASPIRE）研究を防ぐためにアスピリン：二つの試験は、最近、この質問に対処するために完了し14両試験において、アスピリンは、言われていないVTEを有する患者における抗凝固の最小6週間の完了後にプラセボと比較された。 患者は100mgのアスピリンまたはプラセボで2-4年間治療された。 両方の試験で再発VTEの減少は主要な出血の危険度が低いと示されました。 しかし、どちらの研究も、患者の異なるサブグループ間で中等度の治療効果を検出するために動力を与えられなかった。

再発性静脈血栓塞栓症予防のためのアスピリン研究（INSPIRE）15は、2つの腕の盲検化前に患者レベルでの結果を組み合わせることにより、事前に指定されたサブグループにおけるWARFASAおよびASPIRE試験の治療効果をより正確に描写するように設計された。 この研究は、最初は80％の信頼性で再発性VTEの30％の減少を検出するように動力を与えられましたが、遅い登録の結果、最終的に再発性VTEの35％の減少を検出す VTEは、プラセボ患者の18.4％およびアスピリンに割り当てられた患者の13.1％（ハザード比、0.68;95％信頼区間、0.51–0.90;P=0.008）で発生し、42の治療に必要な数に対応して、1つの症候性VTEの発生を防止するために発生した。 この分析から得られた追加のデータは、利益を得る可能性が最も高い集団（男性および65歳以上の個人）を特定し、経時的な治療効果を評価する上で最も 再発イベントの絶対的な減少は、再発のリスクが最も高かった最初の年にわたって有意に大きかった。血小板が血栓症の中心であることが知られていることを考えると、抗血小板療法は、DVT予防のための厳密な無作為化対照試験で比較されるのが早 しかし，ＤＶＴにおける血小板の役割を直接支持する実験データは一般に欠けていた。 実験的げっ歯類モデルを用いた初期の報告では、血小板が急性静脈血栓症に直接寄与していることが示唆されている16が、過去2年間のほとんどの実験的静脈血栓症の研究は、白血球と静脈壁の役割に焦点を当てている。17,18これは、静脈血栓症におけるフィブリン豊富な赤い凝塊の形成は、主に凝固経路によって駆動されるが、動脈血栓症はより血小板駆動であると考 しかし、マウスモデルを用いた最近の実験データは、血小板が初期のDVTの重要な成分であることを示唆している。 第一に、凝固カスケードの組み立ておよび共局在化は、内皮と並置して血小板表面上で起こる。19第二に、von Willebrand因子の放出は、血小板と内皮との間の橋渡しを提供する。 Von Willebrand因子遺伝子欠失マウスを用いた研究では、フロー制限静脈血栓症モデルにおいて、外因性第VIII因子では逆転しなかった血栓サイズの減少を確認した。ヒトへのデータの外挿は、ヒト疾患の任意の動物モデル系（部分的または全静止DVTモデルを含む）では幾分制限される。現在のＩＮＳＰＩＲＥ研究に特に関連するのは、再発性ＤＶＴの動物モデルが（まだ）存在しないことである。

再発性の非誘発性DVTの病態生理は、原発性DVTとは異なる可能性がある。 どう？ DVTを完全に溶解している人でさえ、静脈壁が最初の血栓の侮辱で損傷している可能性が高い。 直接的な組織病理学的例はまれであるが、DVT後の静脈壁の変化は、弁逆流および肥厚した静脈壁および非準拠性の静脈壁によって生理学的に例示され、これは一緒に血栓後症候群で頂点に達する。 したがって、血栓が除去された後に再生される内皮は、血栓形成する可能性がより高くなる可能性がある。 興味深いことに、現在の臨床データは、血小板が原発性DVTよりも再発性DVTの中心である可能性があることを示唆している。

どのようにこの情報を取得し、現在の勧告を行うには？ 我々は、非定型（特発性）VTEを有し、再発のリスクが高く、通常は長期または生涯の抗凝固を必要とする患者については、経口VKAまたはNOACsの1のいずれかに残 一方では、再発のためのunprovoked VTEそして適当な危険の患者のために、何もよりもむしろ1日あたりのアスピリンの使用は示されません。 再発のためのunprovoked VTEそして危険度が低いそれらの患者のために、それ以上の療法は示されません。 誘発されたVTEを有する患者の場合、合計3ヶ月の抗凝固が示される。 多くの質問が残っており、次のような現在のデータから回答されていません。

1. 言われていないVTEおよび再発のための適当な危険の患者のアスピリン療法の最適の長さがありますか。

2. アスピリンは、vteが認められておらず、再発のリスクが低い患者に使用すべきですか？

3. 通常、長期的な抗凝固を必要としない誘発されたVTEの患者（vteの最初のエピソードを持ち、手術や経口避妊薬の使用に関連するVTEなどの逆転した原因を持つ患者）のために、抗凝固のフルコースの終わりに一日あたり1アスピリンを服用しているのは有益ですか？このようなスタチンなどの他の薬は、再発VTEの発生率を低減するためにアスピリンと相乗効果を発揮しますか？

4. より強力な抗血小板テイノピリジンは、アスピリンよりも多かれ少なかれ効果的でしょうか？

5. より強力な抗血小板テイノピリジンは、アスピリンよりも多かれ少なかれ効果的でしょうか？

6. がん患者は、冠動脈疾患を有する患者と患者のわずかな割合を表して除外されたので、患者のこれらのグループの推奨事項は何ですか？最後に、現在のデータはほんの少しだけ>1200人の患者が日々の臨床使用に遅れていますか？すべての優れた研究の場合と同様に、より多くの質問に答えられることが残り、将来の研究の種です。

すべての優れた研究の場合と同様に、より多

脚注