ディスカッション

腹腔鏡手術の出現は、胆嚢疾患のための手術介入へのアプローチを変更しました。 以前の研究では、主に若年患者の選択的手術による胆嚢摘出術の増加が示されている。1、2私たちの結果は、このようなパターンに収まります。 数字は上昇したが、腹腔鏡技術の採用後、最初の年に比べてゆっくりと、NISデータはまだ若い年齢のコホートへのシフトと胆嚢摘出術の継続的な上昇を示13,14胆道疾患に対する入院を胆嚢摘出術の可能性のある適応症の代理として使用して、胆道疾患の急性合併症に対する入院のわずかな減少を指摘した。これは、他の場所で指定されていない胆嚢疾患に対する入院の三倍とは対照的である。これは、検証サンプルで確認したように、胆道ジスキネジーに主に使用される診断コードである。 この傾向は特に小児年齢層で顕著であり、胆道ジスキネジーによる入院はこの研究の期間内に約700％増加し、胆嚢摘出術の少なくとも10％を占めた。 我々の調査結果は、成人患者の10-20％13、15-18および小児患者の50％以上における胆嚢摘出術の主な理由として胆道ジスキネジーをリストし、様々な外科センターからの大規模なケースシリーズで確認している。19-22胆道ジスキネジーをまれな問題として記述する専門家の見解を考慮すると、6練習臨床医は明らかに外科的介入を正当化する比較的一般的な問 興味深いことに、石病の急性胆嚢合併症とは対照的に、ICD‐9コード575.8の下でエンコードされた典型的には、より選択的な手術の支払者を比較すると、保険 驚くことではないが、若い個人がこれらの入院のより大きな割合を占めるため、メディケアによってカバーされた入院の数は少なかった。 さらに重要なのは、より多くの選択科目の入学はあまり頻繁に個人的に被保険者の入学のそれに応じて高い割合で保険でカバーされていませんでした。 根本的な理由を特定することはできませんが、この事実は、この状況での入院と手術に関する決定に経済的要因が寄与することを示唆しています。 この解釈は間接的に保険適用範囲が練習パターンに影響を与えないようであるベテランの管理(VA)の全国的に資金を供給されたヘルスケアシステム内の比較的安定したcholecystectomy率によって支えられる。23患者または医師が手術に関する決定においてこれらの交絡因子を検討するかどうかは、利用可能なデータを用いて決定することはできない。

全国の入院患者サンプルには、保険適用範囲、年齢、性別に依存しないデータが含まれており、米国内の地理的に異なるすべての地域からのすべての入院の約25％をカバーしています。このように、この豊富な情報源は、メディケア、メディケイド、またはVAデータなどの年齢または経済的問題に基づく三次紹介バイアスまたは選択によ しかし、それは定義によって入院に焦点を当てています。 より多くの胆嚢摘出術は、外来手術センターで行われるように、我々は特に胆道ジスキネジーの低リスク設定で、これらの介入の真の数を過小評価すること

NISのような大規模なデータバンクを使用することで、コーディングの変更が本当に診断や治療の変更によるものか、診断コーディングのシフトによるものかを明確に判断することはできません。 胆道ジスキネジーには明確なICD‐9コードがないため、この欠点は特に重要です。 しかし、我々の研究の期間中に、小児文献で報告された症例の数も増加し、胆道ジスキネジーの手術が特に小児および青年において一般的な慣行となっているという結論を支持している。19-22

我々はまた、85歳以上の患者の胆嚢摘出術の増加を認めた。 驚くことではないが、手術の大部分はおそらく急性胆道の問題に対して行われ、このサブグループにおけるより高い死亡率に寄与する可能性がある。 この変化は、米国内の人口特性の変化と、集中治療室やその他の支持療法の選択肢が広く利用可能であることから、非常に高齢者の外科的介入のしきい値の低下を部分的に反映している可能性がある。 さらに、それは、腹腔鏡的介入の一見侵襲性の低い性質を有する手術のための閾値のより一般的な低下の結果であり得る。2

我々の検証サンプルで同定された最終診断として胆道ジスキネジーを有する患者のコホートは、以前に他の人によって記載されているように、12％の男性25‐27イメージング研究は、すべての患者の胆嚢内の石や汚泥を除外していました。 胆道ジスキネジーの操作上の定義と一致して、4‐6平均胆嚢駆出率は約20％で異常であった。 しかし、治療医は胆道ジスキネジーの診断を行い、機能的胆嚢イメージングが正常範囲内であったにもかかわらず、このコホートの13％で胆嚢摘出術を示唆した。 シンクラチド刺激中の痛みの位置と放射線および主観的応答は、主に確認されたジスキネジーがないにもかかわらず、胆道ジスキネジーを支持するものとした。 専門家のガイドラインと一致していないが、このような練習は、以前に胆嚢摘出術を受けて慢性症状と正常胆嚢超音波と正常胆嚢駆出画分を有する患者の10％‐59％で、いくつかのケースシリーズで報告されています。8,9,27‐32興味深いことに、胆嚢除去後の転帰は、確認された胆道ジスキネジーのために胆嚢摘出術を受けた患者と比較して異ならなかった、8,9,27‐32いくつかの外科医は、コレシストキニン（CCK）アナログへの応答は、低胆嚢駆出画分よりも優れた診断基準であると結論づけた。33臨床診療における明らかな使用にもかかわらず、CCK受容体が胃腸管34-36全体で発現され、とりわけ結腸運動性および感覚機能に影響を及ぼすため、ここれらの特性に基づいて、ＣＣＫ拮抗薬は、過敏性腸症候群などの一般的な機能性疾患を治療することを期待して開発されている。37,39健康なボランティアおよび疾患コントロールに関する十分に確立されたデータがない場合、我々は、胃腸管の機能障害の存在と一致する、感覚および/または運動機能の変化の証拠として、CCKに対する症候性応答をせいぜい解釈することができる。 しかし、利用可能なデータは、胆道ジスキネジーのような単一の別個の障害に症状の存在を帰因させることを可能にしない。

以前に公開されたレポートと一致して、10、11、40慢性胆嚢炎の証拠は、我々の検証サンプルの約70％で発見されました。 このような顕微鏡所見は、潜在的に疾患の代理マーカーとして見ることができる。 しかし、いくつかの研究は、組織学的変化が胆道ジスキネジー患者と無症候性個体との間で不十分に区別することを示唆している。 胆嚢内の炎症性変化を定量するために体系的なスコアリングシステムを使用した場合、胆道ジスキネジーのために除去された標本と、肥満手術中の”偶発的な”胆嚢摘出術によって得られた胆嚢との間に差は見られなかった。41石の病気の不在の慢性の胆嚢炎は胃のバイパスか他の腹部の外科の間に”偶然”取除かれたgallbladdersの90%までで報告されました。42-48唯一の二つの剖検研究は、10小児のいずれにも慢性無石灰胆嚢炎を示し、胆嚢の炎症性変化の存在を検討したが、60.9％の50成人症例。49,50このように、利用可能なデータは、一般的に報告されている軽度の慢性無石灰胆嚢炎が臨床的に関連する症状または問題と相関することを示唆していない。

まとめると、我々の調査結果は、胆嚢摘出術の低リスク集団へのシフトを確認し、若年および手術の選択的適応を特徴とする。 この文脈では、胆道ジスキネジーは、特に小児群では、胆嚢手術のためのますます一般的な指標になってきています。 保険の適用範囲のパターンは、医療の意思決定が社会経済的要因によって影響されることを示しています。 胆道ジスキネジーの希少性を引用した専門家レビューの文脈で見ると、6我々は推定胆道痛を有する患者に対する現在のアプローチを再評価すべきである。 重大な再評価のための必要性は文書化された胆汁のジスキネジーなしで推定された胆汁の苦痛のための胆嚢摘出術の後で対等な結果の報告によって間接的に支えられます。 外科の危険が比較的低い間、胆汁のジスキネジーは定義により温和な無秩序です。 胆嚢摘出術と待機リストの効果を評価するために、合計21人の患者を対象としたランダム化比較試験が行われたことがあるにもかかわらず、手術によ7この試験は手術アプローチの優位性を示したが、対照群における積極的な介入の欠如および100％および0％の極端な応答率は、機能障害にとっては非常に したがって、結果を再現できるかどうかを確認するためには、より大きな試験が必要であるだけでなく、対照群の今日の基準を満たすように適切に設 機能性消化不良などの消化管の他の機能障害を有する患者のアプローチを用いて、我々は保存的治療戦略のいくつかを開発し、適用し、現在のアプローチ、胆嚢