シーン：

ラウンドが進行しています。 チームは、コンピュータの艦隊に患者の部屋に到着します。

“そのpo2を見て、”白いコートを着て誰かを嘆く。 “胸のx線はどうですか？”

“悪い”と別の返信があります。 彼らはすべて見て周りに集まります。 確かに、患者の左肺の一部は浸潤によって白くされる。

“まあ、”インターンは、”私たちは…彼を気管支すべきですか？”

一時停止があります。 その後、出席は肩をすくめる。 “めーっ。””

鋭い要約。 私たちはそれを解凍してみましょう。

膿を吸う気管支鏡検査

コンセプトは健全です。 ファンキーなムコイド肺滲出液は、感染性（すなわち肺炎）または非感染性（何らかの理由で豊富な分泌物-住むために残された場合に感染する習慣がある）かどうかにかかわらず、肺を出る必要があります。 これは、シャントの領域を作成することによって酸素交換を損なうためであり、胸部フィルムを脱統合することによって”ソース管理”が得られない場合、肺炎を誘発または延長する可能性があるためである。

この目的のために、我々は、気管内チューブの下に吸引カテーテルを渡すこと、または非挿管患者の鼻を通って（彼らの驚きに多く）、賞賛に値する介入であることを認めている。 患者が強打され、砲撃され、分泌物を緩めるために回転する胸部理学療法は、おそらく同様にろうそくの価値があります。 （おそらく胸PT別の時間の興味深いトピックの詳細。）Extubated、私達は患者が彼らのcrudの上で咳をすることの深呼吸、刺激の肺活量測定、flutter弁のtooting、およびすべての簡単な便宜のほとんどの厳しい養生法を行うことを 要するに、肺トイレ（別名肺衛生）は、肺機能を改善し、合併症を予防するためのシンプルで魅力的ではないが不可欠な礎石です。

しかし、盲目的にカテーテルを気道に通して粘液を吸引することを支持するのであれば、指導と視覚化の下でそれをやってノッチを蹴ってみませんか？ すなわち、適用範囲が広いbronchoscopeを押し下げ、がらくたを見つけ、そしてそれを直接吸うことによってか。

それは理にかなっており、柔軟な気管支鏡が標準的なICU道具になって以来、理にかなっています。 （硬性気管支鏡検査だけでは、より小さな気道は通常アクセスできず、企業全体は一般的により困難で外傷性であった。）1970年代（1、2）以来、熱心な家のスタッフと熱心な家のスタッフは、肺を再拡張するために膿を吸い出してきました。 しかし、それは動作しますか？なぜ動作しないのですか？

最も明白な議論は、それがカブのトラックの後ろから落ちたので、または誰かが懸賞でそれを獲得したので、粘液とタンパク質性crudが気道に存在しない これは、細菌性肺炎、直接肺外傷、肺外SIRS状態、または単に肺クリアランスが悪いかどうかにかかわらず、根本的な原因によって生成されます。 それが何であれ、これらのメカニズムのどれも気管支鏡検査によって排除されない。 したがって、あなたが吸うかもしれない膿が、おそらくそれが返されます。 それは血を拭くことによって出血を扱うことのようである。

そうは言っても、根底にある病理が対処されている間に、患者を滑らかな海に保つためには、時には対症療法が適切であることがあります。

（結局のところ、機械的換気は通常「根本的な問題を扱う」こともありません。従って私達はequipoiseの状態の私達自身を見つけます。 権威ある情報源（Irwin and Rippe2011、Parrillo and Dellinger2013、Dr.UpToDate）は事実を示し、「論争を教える」ことを拒否し、この慣行に関する勧告を拒否しています。 重大な心配の医学の社会、箱の医者のアメリカの大学、および外傷の外科のための東部連合に問題のコメントがない。私たちは何を知っていますか？

証拠

データは—深い南に住んでいる菜食主義者のように—かなりスリムです。

唯一のRCTはMariniらによるものでした。 1979年（はい、ほぼ40年前、関連する文献の驚くべき量は70年代からのものです）。 彼らは、小葉無気肺を有する単一のICUから31人の患者を登録し、胸部PT操縦のみ、または胸部PTプラス気管支鏡検査のいずれかをランダム化した。 両方のグループで、ほぼ同じ数の患者—約38％—治療後に無気肺を再拡張した。 同様に、24時間および48時間のフォローアップでは、無気肺に差はなかった。 彼らは24時間で改善しなかった場合、気管支鏡検査を遅らせるために非気管支群を越えても、かなり最小限の効果で（治療結果はわずか11％であった）。

特に、Mariniの研究はまた、無気肺の領域における空気気管支造影の存在—より大きな気道が開いており、閉塞がより遠位であることを示唆している—解 おそらくこれは、1つの大きな近位粘液プラグよりもびまん性遠位crudを取り除くのが難しいためです。 この区別が気管支鏡検査を導くのに役立つかどうか疑問に思うが、Mariniは実際にこの質問を調べた（力不足のサブグループ分析ではあるが）、空気気管支造影の欠如は気管支鏡検査の治療結果を予測したが、胸部PTだけでは成功した解決を予測し、そのサブグループでも気管支からの追加の利益はなかった。

明らかに、ほとんどの無気肺は、換気されるのを待っているだけで、気道がはっきりした近位粘液栓によるものではありません。

; 多くの場合、問題は、流体、びまん性滲出液、胸壁および横隔膜の拡張、および他の要因を含む、肺樹の遠位である。 そしてそれは私達がそれらをいかに管理しても、拡散遠位差し込むことはより近位妨害より解決するために単に時間がかかるようである。

Weinstein et al. (1977)はさらに、近位粘液閉塞が認められなかったときに遠位気道の洗浄を行った43の気管支鏡検査を具体的に見て、その質問を調査した。 （彼らは報告しています—そしてむしろ楽しんでいるように見えました—時には”小さな粘液栓またはより小さな気道のキャストを含んでいます。”）酸素化で悪化する最初のポスト気管支にもかかわらず、患者の半分以上はpo2および承諾両方の改善を7-12時間後に示しました。 もちろん、多くの患者は一日の間に改善を持っているので、対照群がなければ、これを多く作るのは難しいです。

1970年代と1980年代の多くの非制御ケースシリーズは、同様の結果を報告しています。 Snowら。 sicuからの67の気管支症例を前向きに考慮し、様々な適応症（主に小葉の崩壊および吸引の疑い）のために行った。 彼らのコホートでは、58％が全体的にx線写真の改善を持っていた;一般に、彼らはより小さい浸潤または崩壊対完全に小葉無気肺を有する患者のためのよ （そうは言っても、実際には、2つのグループの間に気管支後のa-a勾配に有意差はなかった。)Wannerら(1973)は37の同様の症例を記載しており、79%が臨床的改善を経験し、85%が放射線学的改善を経験している。 Lindholm et al(1974)は53例を記載し、67%のx線写真の改善を示した。 Barrett(1978)は多数の症例を報告し、”すべての症例”では、吸引はx線写真の改善と酸素化の改善をもたらした。

さらに読む：Kreider et al(2003)とJelic et al(2008)、このトピックに関する二つの最新のレビュー。

結論

このやや満足のいく文献のボディは、肺トイレの気管支鏡検査は、おそらく多くの場合、シフトで利用可能な時間、家のスタッフが気管支鏡検査を練習したいどのくらい、誰が請求することができるかもしれないなどの卑劣な考慮事項によって影響を受け、主にプロバイダの個人的な訓練や好みに応じて実行される現状につながっている。利用可能なデータからの私の持ち帰りはこれです:

1. 肺浸潤を持つすべての人のための気管支鏡検査は、酸素化を改善するかもしれませんが、おそらく価値がありません。
2. あなたが疑われる患者の気管支鏡検査（すなわち、x線検査基準によって）近位粘液栓が肺の無気肺部分を開く合理的なチャンスを持っています。 無気肺が難治性低酸素血症を引き起こした場合、これはおそらく行われるべきである。 しかし、その効果は持続しない可能性があり、いずれにしても他の肺衛生操縦（胸部PTなど）よりも優れていない可能性があります。; 気管支鏡検査が最終的に誰にも利益をもたらすという明確な証拠はありません。
3. 一般に、無気肺は非常に広範で異質な疾患であり、それを経験する患者は非常に異なっている。 肺のトイレのための気管支鏡検査が良いか悪いかを広く尋ねることは、おそらく愚かな質問です。 それを「肺全体または葉などの大規模無気肺の気管支鏡検査」に限定することはより良い質問ですが、それでも広すぎる可能性があります。 代わりに、「この特定の患者で今日気管支鏡検査によって何を達成したいと思っていますか、そしてリスクは何ですか？”例えば、あなたの最も現実的な希望はから患者のFio2を減らすことである場合。6へ.4次の数時間以内に、それは達成可能であるかもしれません。 但し、それはほとんどの人々がそれを治療上の結果考慮しても価値があるかもしれないし、ないかもしれません。
4. したがって、個々のケースでは、酸素化の合理的な（おそらく一時的な）改善とbioburdenの減少をもたらすためにかなり安全な手順を実行することは理にかなって 他のケースでは—多分ほとんどで—それはしません。