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縦隔リンパ腫

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上大静脈（SVC）症候群を呈する患者にとって、適時かつ効率的な方法で診断 放射線療法（RT）は、病理学的所見を変更することができ、正確な診断を損なうだろう;したがって、極端な状況を除いて避けるべきである。 比較的安定している患者は、緊急の診断評価（上記の要約）を受け、その後治療を開始する必要があります。

化学免疫療法

組み合わせアントラサイクリンベースの化学療法は、原発縦隔B細胞リンパ腫（PMBCL）の治療の主力です。 米国の標準的な最前線の養生法はリツキシマブ（CHOP-R）と結合されるcyclophosphamide、ドキソルビシン（Adriamycin）、ビンクリスチンおよびprednisoneです。 リツキシマブは、B細胞リンパ腫の治療方法を形質転換したキメラモノクローナル抗CD20抗体であり、CD20を発現するすべてのB細胞リンパ腫組織学を治療するための標準成分となっている。

主にヨーロッパからのいくつかの研究では、リツキシマブと組み合わせたテメトトレキサート、ドキソルビシン（アドリアマイシン）、シクロホスファミド、ビンクリスチン（オンコビン）、プレドニゾン、ブレオマイシン（MACOP-B）レジメンを提唱している。 標準的なCHOP-Rレジメンは、エトポシド（用量調整エポック）とリツキシマブ（DA-EPOCH-R）を含む組み合わせプログラムによって挑戦されているが、これら2つのプログ それにもかかわらず、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）のガイドラインでは、PMBCLの優先第一選択治療としてDA-EPOCH-Rを推奨しています。 PMBCLはごく最近になって明確な実体であると認識されたため、びまん性大B細胞リンパ腫（DLBCL）における標準療法としてCHOP-Rを確立した元の研究にはPMBCL患者は含まれていなかった。 したがって、ドイツリンパ腫研究グループは、MiNT試験（MabThera（リツキシマブ）国際試験）に登録された患者のPMBCLサブセットに対する化学免疫療法の影響を具体的に確認しようとした。

この試験では、患者はDLBCLを有する60歳未満であり、年齢調整された国際予後指数（aaIPI）によると0-1の危険因子を有していた。 患者は、リツキシマブの有無にかかわらず、CHOP様レジメンの6サイクルにランダムに割り当てられた。 原発性かさばる疾患の部位にxrtを統合することが与えられた。 登録された824人の患者のうち、87人がPMBCLを持っていた。 リツキシマブは、PMBCLにおける完全寛解率（未確認）を増加させた（54％から80％;P=。015). PMBCLでは、リツキシマブは実質的に進行性疾患を排除した（2.5％対24％;P=。006).PMBCLの観察時間の中央値が62ヶ月で、5年のイベントフリー生存率は改善された（79.1％対47.3％;P=。011). さらに、5年無増悪生存率はリツキシマブによって改善された（89.8％対60.1％;P=。006). これらのデータはさらに、CHOP-likechemotherapyの6サイクルへのリツキシマブの添加は、PMBCLを有する若年患者の長期転帰を改善することを確認した。

複数の分析は、リツキシマブが多化学療法バックボーンに追加されたときにPMBCLアウトカムの改善を示しています。 これは、RTの長期的な後遺症に関する懸念と相まって、リツキシマブが標準化学療法に追加された場合の放射線療法の有用性についての疑問をもたら 2006年から2011年に多剤化学療法を受けた465人の患者を対象とした国立がんデータベース（NCDB）の研究では、36ヶ月のフォローアップの中央値で、リツキシマブ承認後の年に全身療法のみと比較した場合、併用モダリティ療法の成分としての放射線療法の使用は、全生存率の有意な改善（多変量解析における死亡の危険性の56％の減少）と関連していることが示された。 コホート全体の5年全生存率（OS）は87％であった。 放射線療法（RT）を受けた患者は、RTを受けていない人の間で93％のOSと比較して83％のOSを持っていました。

患者は、継続的な応答を保証するために臨床的および放射線学的に評価されるべきである。 中間陽電子放出断層撮影（PET）スキャン評価は、以下で別々に議論されています。 患者は通常3週毎に管理されるCHOP-Rの6つの周期を経ます。 養生法は下記に論議されるように悪影響および毒性を期待し、成長因子（filgrastimか止め釘filgrastim）の使用は患者の年齢およびcomorbiditiesに依存しています。 PMBCL発表時の年齢が比較的若いことを考えると、著者らは、一次予防としての成長因子の日常的な使用に反対している。 しかし、適切な用量密度および強度を確保するためには、二次予防が推奨される。

統合療法と暫定PETスキャン

PETスキャンへの広範な使用と適応に先立って、ほとんどの患者は全身療法の完了後に統合RTまたは高用量化学療法と自己造血幹細胞移植（auto-HSCT）を受けた。 このアプローチは一般的に使用され続けていますが、特に全身化学免疫療法の完了時に完全なPETスキャン陰性を達成する患者では、ますます物議を醸すようになっています。

いくつかの報告は、化学療法の終了時に残留PETスキャン陽性を有するDLBCL患者の生存率が低いことを示唆しており、他の研究は、（治療の2-4サイクル後）正の暫定PETスキャンを有する患者が、その後の再発のリスクが高いことを予測することを示している。 しかし、全身療法の完了後にPET陽性のままである患者の治療決定は、PETスキャン解釈のみに基づくべきではない。 Moskowitzらは、大規模な第II相試験で、PET陽性のままであったDLBCL患者の大部分は、診断生検を行ったときに残存疾患を有さなかったことを示した。 その報告では、30登録された患者の98％がPMBCLを有していた。

PETスキャン結果にかかわらず、RTをPMBCLのすべての患者に送達すべきか、またはこのアプローチがPETおよび/または他の臨床的または予後的特徴に基づ

サベージらは、ブリティッシュコロンビア州の経験に報告しました。 Chop-Rに続いて統合的RTは、2001年から2005年にかけて診断され治療されたすべてのPMBCL患者に適応したアプローチであった。 そのために、PETスキャンが陰性であれば患者が観察され、PETスキャンが陽性であれば統合的RTが与えられた。 合計で、176人の患者が同定された：96はCHOP-Rを受け、80はCHOPを受けた。 CHOP-R治療患者では、46人が「RT時代」で治療され、80%がRTを受け、50人が「PET時代」で治療され、38%がRTを受けた。 さらに，ＰＥＴ陽性患者がＲＴ統合を受けた場合，ｐｅｔ陽性患者とｐｅｔ陰性患者の間に転帰に有意差は認められず，ＰＥＴを用いて治療を導く場合にＲＴを受けることを避けることができる患者もいることを示唆した。RTを排除しようとする試みで、Dunleavyらは最近、DA-EPOCH-Rで治療された51人の患者に対する第II相試験を報告し、優れた結果を示しました。

フォローアップの中央値は5年で、イベントフリー生存率は93％であり、全生存率は97％であった。 この研究でペットを飼っていた患者では、負の予測値は100％であり、正の予測値は17％であった。 この知見は、Moskowitz et al（上記参照）のデータに沿ったものであり、患者は治療完了後に偽陽性のPETスキャンを行い、PET所見のみに基づいて治療上の決定を下さないことの重要性を強調している。 すべてにおいて、DA-EPOCH-Rを使用したときにRTを受けたのは2人の患者（4％）のみであった。PMBCL患者における統合型auto-HSCTの使用は、再発したDLBCL患者におけるこのアプローチの有効性に由来する。 残存疾患は放射線学的に持続性リンパ腫を表すと仮定され、患者はPETスキャンが利用できなかったため、積極的なサルベージ療法を受けた。 PETの出現とその解釈の継続的な標準化により、欧州腫瘍学会（ESMO）ガイドラインは、主要な統合的アプローチとして自動HSCTの日常的な使用に対して推奨して 組織学的に確立された残存疾患を有する患者がRTまたはauto-HSCTを受けるべきかどうかは不明である。 これらの患者を臨床試験に登録することは、可能であればオプションです。 臨床試験の外では、決定は個別化される必要があり、予後の特徴、病的状態、および患者の希望を考慮する。

再発/難治性疾患

PMBCLは標準的な第一選択療法で治癒することが多いが、米国では年間約200人の患者が再発/難治性PMBCLと診断され、15％の生存率を有する予後不良である。 その希少性のために、ケアの標準は同定されておらず、再発/難治性疾患は、一般的に他のDLBCLサブタイプのプロトコルに従って治療される。

再発した疾患を有する患者は、しばしば全身的関与を有し、多くは節外疾患も有する。 これらの患者は、サルベージ全身化学療法に続いて幹細胞採取およびその後の移植を受けることが推奨される。 リツキシマブ、イホスファミド、カルボプラチン、エトポシド（米）は一般的なサルベージアプローチであるが、他のレジメンは許容される。 化学感受性疾患（放射線学的およびPETの改善）を示す患者は移植に連れて行かれる。 難治性疾患を有する患者は、同種骨髄移植のために考慮することができるが、臨床試験を提供すべきである。

PMBCLはPD-1リガンドの過剰発現を頻繁に伴い、PMBCLをPD-1遮断の影響を受けやすくする可能性があります。 NCCNには、PD–1とそのリガンドであるPD-L1およびPD-L2との相互作用を遮断するヒト化抗PD-1モノクローナル抗体であるペンブロリズマブが、再発/難治性PMBCLの推奨治療法の中に含まれている。

妊娠中の治療

一部の患者は、診断時に妊娠している可能性のある若い女性です。 妊娠中の悪性腫瘍の管理は、特定の複雑な問題を提起する。 患者の健康に対する懸念は、化学療法の潜在的な催奇形性および診断検査または治療の一部として投与される放射線とバランスをとる必要がある。

最初の妊娠で診断が行われた場合、妊娠の終了がしばしば推奨されます。 しかし、これはすべての患者に受け入れられるわけではありません。 妊娠が継続している場合には、過度の催奇形性のない化学療法薬の投与が可能であることが多い。 ステージングと再ステージング検査は最小限に抑えられます。 X線撮影は避け、MRIまたは超音波検査のプロシージャは代りに使用されます。

コルチコステロイドの投与は、子癇前症または耐糖能障害などの問題を悪化させる可能性がある。 産科医との緊密な協力が必要です。

相談

患者は、治療のために医療血液学者または腫瘍学者に紹介されるべきである。

フォローアップ

大多数の患者は、最前線のケアのための外来患者の設定で正常に治療することができます。

治療が完了した後、患者は通常、最初の年のために2-3ヶ月の定期的な間隔で外来診療所で見られています。 患者は3-4ヶ月ごとに5年まで見られる。 著者は、その後、毎年無期限に患者を見ることを推奨しています。 完全寛解を確立した後は、定期的なサーベイランスCTスキャンおよび/またはPETスキャンは推奨されません。 著者らは、特に再発の可能性が高い場合に、一部の患者の要求に応じてCTスキャンを行うことを検討しています。

合併症

リンパ腫の管理に使用される化学療法薬は、多くの悪影響を及ぼします。 悪心および嘔吐は共通ですが、適切な制吐薬の使用と避けることができます。 毛損失はほとんどの患者に起こりますが、処置の完了の後で完全にリバーシブルです。化学療法による軽度の末梢神経障害が一般的である。

化学療法による軽度の末梢神経障害が一般的である。 患者は指先およびつま先のしびれを経験します。 運動神経障害は珍しい。骨髄抑制（骨髄抑制）および中等度の汎血球減少症は、すべての治療サイクルの後に起こる。

骨髄抑制（骨髄抑制）および中等度の汎血球減少症は、 血球数は普通処置周期の完了の後の天底におよそ10日達します。 疲労は一般的です。

好中球減少熱および感染は化学療法の一般的な合併症であり、即時治療を必要とする。 患者の約10-20％が過剰な好中球減少症または感染性合併症を発症する。 抗生物質による一次予防は推奨されていませんが、一部の患者には使用されています。 成長因子の使用は上記で議論されている。化学療法による心臓毒性は異常であるが起こり得る。

心臓毒性は異常であるが起こり得る。

アントラサイクリンからの心臓毒性は用量依存的であり，ＰＭＢＣＬを有する典型的な若年患者ではまれである。 個々のケースでは、心エコー図または複数ゲート取得（MUGA）スキャンによるシリアルモニタリングが必要な場合があります。 典型的には、患者は、化学療法の開始前に左心室駆出率を評価するためにMUGAスキャンを受ける。 MUGAスキャンは、心筋症について臨床的懸念が生じた場合にのみ、ほとんどのセンターで実行されます。 患者は一生の間に400mg/m2以上のドキソルビシンを受け取るべきではありません。 この用量を超えた場合の心筋症の発生率は7-8％である。 心臓保護剤の使用は、高用量のアントラサイクリンの投与を可能にするが、これらの心臓保護剤は化学療法の有効性に影響を及ぼす可能性がある。 したがって、心臓保護剤は日常的には推奨されない。

リツキシマブは一般的に安全です。 それは最初の管理の間に熱および悪寒を、特に引き起こすことができます。 アナフィラキシー反応のまれな症例が報告されている。 劇症肝炎および死亡をもたらしたB型肝炎ウイルス（HBV）再活性化の症例が報告されている。 HBV感染のリスクが高い人は、リツキシマブの開始前にスクリーニングする必要があります。 HBVのキャリアは、リツキシマブ治療中およびリツキシマブ治療後数ヶ月までのアクティブなHBV感染および肝炎の臨床的および実験室的徴候につい すべての患者はリツキシマブの開始の前に彼らの肝炎の力価を点検されてもらうべきです。

放射線の急性有害作用は通常限られており、皮膚の紅斑および時には放射線肺炎が含まれる。

治療に関連する後期有害作用には、妊孕性の低下、放射線分野における二次癌の発生率のわずかな増加（特に青年期に治療された女性の乳がん）、およさらに、冠動脈疾患はより一般的であり、心臓の実質的な領域が放射線にさらされている場合、より早期に発症する可能性があります。

さらに、冠状動脈疾患は、心臓のかなりの領域が放射線にさらされている場合、より一般的であり得る。 喫煙やアルコール乱用は、がんや心臓病との関連のために避けるべきです。