緊急ケアに提示する線維筋痛症患者の非定型胸痛
Tracey Q.Davidoff,MD,FACP,FCUCM
緊急メッセージ：根底にある医学的および精神医学的条件は、判断を曇らせ、1
ケースプレゼンテーション
線維筋痛、片頭痛、双極性障害、および不安のための重要な病歴を持つ31歳の女性は、オランザピンのための新しい処方を服用した後すぐに始まった重度の両側頸部痙攣、左肩と腕の痛み、および胸痛の2時間を提示します。 彼女はまた彼女の慢性の心配で悪化し、過去に彼女のfibromyalgiaと関連している同じような徴候を関連している。 これは過去に彼女のために働いていたので、彼女はketorolacを要求します。
さらに：
- PMH：負
- PSH：負
- FH：負
- SH: 彼女は薬物使用を拒否します
看護師は、患者が”マイレージ”であると述べ、管理と処分の決定を下す前に、以前の訪問を見て示唆しています。 EMRのレビューは、患者が首の痛み、背中の痛み、肩の痛み、関節の痛みのために複数の訪問を受けており、常に不安のオーバーレイを持ち、ケトロラクで緩和されていることを示している。
身体的
バイタルサイン
パルス：65bpm
BP：125/72
RR
: 18
·部屋の空気に酸素飽和度99％
一般
·攪拌し、不安
·トラブルはまだ座って
·難易度は、歴史と物理的に焦点を当て
首
·首、背中と肩の上に筋肉触診で入札
胸
·胸壁の入札、患者はECGリードが彼女を傷つけ、彼女の痛みを再現していると文句を言います
肺
·聴診にクリア
心臓
·定期的なレートとリズム
·雑音やギャロップは聞こえません
腹部
·ソフト、非入札
四肢
·対称、正常なトーン、正常 運動の範囲
神経学的
·目を覚ましアラートと指向
·非焦点運動検査
ECG：図1を参照してください。 心電図は、下側虚血に関する下Q波およびST変化（リードII、III、aVF）を伴う正常洞調律と解釈される。
ディスカッション
鑑別診断には、心筋虚血、コカイン効果、正常変異、梗塞の過去の病歴、心筋炎、およびたこつぼ心筋症が含まれる。 心臓スコア（H=履歴、E=ECG、A=年齢、R=危険因子、T=トロポニン）は、急性冠症候群の胸痛患者をリスク層別化するための迅速かつ簡単な方法であり、スコア（0─3）が低いため、主要な有害心臓イベント（MACE）のリスクは非常に低い。2
使用することを誘惑している間、我々はトロポニンの結果を持っていません;ノートの,スコアは急性虚血のECG所見で使用すべきではありません.
患者は薬物使用を拒否しますが、コカインが存在しても、血管収縮および血小板凝集の増加による虚血を示す可能性があります。
患者は薬物使用を拒否します。
以前のECGがなければ、正常な変異体を仮定することはできず、急性虚血があると仮定する必要があります。
Q波は以前の梗塞を示している可能性があります。
心筋炎は、初期症状が微妙であり、時には孤立した胸痛および頻脈を伴うことがあるため、困難な診断である。 たこつぼ心筋症（失恋症候群またはストレス心筋症）は、アテローム性動脈硬化性心疾患の非存在下で起こる心筋症である。3発症は、近親者の死、金融危機、骨の骨折など、極端な感情的ストレスの期間に頻繁に発生します。 病気はMIを模倣するが、冠状動脈は閉塞を有さないことが見出される。 カテコールアミンのサージはこの無秩序の疑われた原因です。 患者は、他の心筋梗塞患者と同じ合併症を受ける。
アウトカム
患者の線維筋痛症の過去の歴史と不安の症状にもかかわらず、ECGは虚血のために非常に懸念していた;しかし、患者は滞在したくな
二日後、彼女は首と肩の痛みに焦点を当てて、同様の苦情で彼女のプライマリケアの医者に行きました。 不思議なことに、彼女は胸の痛みについて言及していませんでした。 プライマリケアプロバイダーは明らかに以前の訪問やECGを見ていない、と彼女は休息と彼女の通常の薬で大丈夫だろうことを患者を安心させました。 彼女はその日の後半に彼女の家で死んで発見されました。
患者は剖検を受け、出血性心膜滲出液を伴う左心室の破裂を明らかにした。 心筋の顕微鏡検査は心筋炎による炎症性変化と一致した。 冠状動脈はきれいだった。 後に、患者が数週間前に上気道感染症を患っていたことが発見され、病理学者は心筋炎の原因であった可能性があると感じた。
心筋炎
心筋炎の臨床的特徴には、胸痛、動悸、息切れ、疲労が含まれることがあるが、これらの所見は微妙である可能性があるため、これは困難な診断 患者は、頻脈、低血圧、あからさまな心不全の徴候、心肥大、心臓ブロック、不整脈、および突然の心臓死を示すことがある。4
心筋炎の最も一般的な原因は、ウイルス感染、細菌感染、ライム病、カーディオトキシン、コカイン、過敏反応、および全身性炎症性疾患が含まれます。5
トロポニンと同様に、ESRやCRPなどの炎症のマーカーは通常上昇している。 心エコー図は焦点か全体的な心筋の機能障害および減らされた放出の一部分を明らかにする。 心膜滲出液が存在する可能性がある。
必ずしも必要ではありませんが、診断を確立するために心内膜生検が必要な場合があります。 予後は、病気の重症度と根本的な原因に依存します。 移植は命を救うかもしれません。
報告
この患者は、緊急ケアへの頻繁な訪問者でした。 彼女は彼女の徴候がfibromyalgiaの火炎信号と関連していたことを信じるために提供者および患者を両方導く同じような徴候を多数回示しました。 双極性障害と不安の上にある症状、およびオランザピンの最近の開始の歴史は、診断プロセスをさらに複雑にした。
彼女の以前の訪問、線維筋痛症、オランザピン、または彼女の不安に基づいて彼女の症状を却下するのは非常に簡単でした。 このタイプの認知誤差は、事後確率誤差、または「歴史はそれ自体を繰り返す」バイアスを構成します。1このエラーでは、緊急ケアまたは救急部門のスタッフ（および患者）は、以前の訪問および診断に基づいて、この場合は線維筋痛症のフレアの可能性を推
抜け目のない臨床医は、深刻な根底にある病理が見逃されないように、各訪問を別々のエンティティとして評価する必要があります。 過去の病歴は、意思決定を支援するツールとして使用する必要がありますが、それを導くものではありません。 例として、片頭痛の患者はまだくも膜下出血に敏感かもしれ、各訪問で頭痛の他の可能性としてはより深刻な原因のために注意深く査定される必要
この場合、このプロバイダーが線維筋痛症または不安症状を有する患者と診断し、ECGを注文しなかった場合、彼または彼女は深刻な生命を脅かす状 悲しいことに、異常なECGを特定することは、この場合の結果を改善しなかった。
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