この患者は細菌性関節炎を持っていますか？細菌性関節炎は、典型的には淋菌性関節炎と非淋菌性関節炎（NGA）に分けられる。

細菌性関節炎は、淋菌性関節炎と非淋菌性関節炎に分けられる。 非淋菌性関節炎は、最も有害であるため、最大の関心事である;したがって、早期診断および治療が重要である。 未処理の感染の持続時間は、関節損傷の最も重要な決定要因である。 感染した関節は数日以内に破壊される可能性があります。

黄色ブドウ球菌が最も一般的な生物です。 これは何十年も変わっていませんが、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は明らかに頻度が増加しています。 MRSA敗血症性関節炎は、高齢であり、多数の医療併存疾患を有し、過去6ヶ月間に入院した患者においてより一般的である。

非淋菌性敗血症性関節炎は、典型的には、単一の赤く、熱く、腫脹した関節として提示する。 膝は最も一般的に罹患しており（45％）、次いで股関節（15％）、足首（9％）、肘（8％）、手首（6％）、および肩（5％）が続く。 手の指節間関節および中手指節関節の敗血症性関節炎は、通常、拳の戦い（”戦いの咬傷”）または猫の咬傷の結果である。 感染の他の基本的な徴候が存在する可能性がある。 発症は比較的急速である。

他の関節が関与している可能性があり、多関節性敗血症性関節炎が起こることがある。 多関節性敗血症性関節炎の患者はしばしば細菌性であり、死亡のリスクが高い。 胸鎖骨、肩鎖骨、および仙腸関節の関与は、不明な理由のために、静脈内薬物使用者においてより一般的である。 歴史的に、麻薬中毒者の敗血症性関節炎は、1970年代にペンタゾシンの乱用が流行したため、シュードモナスおよび他のグラム陰性細菌に一般的に関与していました。ペンタゾシンは室温で水に溶解し、シュードモナスなどの環境細菌による汚染を促進します。 グラム陰性の伝染はpentazocine供給の低下の注入の薬物使用者で大いにより少なく共通になりました。 グラム陰性敗血症性関節炎は、今日、高齢、免疫不全、または尿路または胃腸管の基礎疾患を有する患者に時折見られる。淋菌性敗血症性関節炎は、通常、患者が尿道炎、腱鞘炎、敗血症性関節炎、および出血性および膿疱性発疹のいくつかの組み合わせを有する播種性淋菌感染症 このシンドロームの患者は通常より若く、一般によい結果があります。

歴史と物理的な感染源につながる可能性があります。 皮膚感染症は、黄色ブドウ球菌細菌性関節炎の一般的な原因です。 成人では、血行性の広がりが最も一般的な感染経路である。 以前に負傷または炎症を起こした関節は、より一般的に感染しています。 一過性または持続性の菌血症は、評価の一部としての血液培養の重要性の根底にある。

鑑別診断

急性炎症性単関節性関節炎の最も一般的な鑑別診断は、結晶性関節炎である。 痛風および偽痛風は、一般的に膝、足首および足の小さな関節に影響を及ぼす。 提示はNGAの敗血症性関節炎のそれと同一である場合もあります。 歴史と物理的および研究室は、差別化のための手がかりを提供することができます。 しかしながら、非淋菌性敗血症性関節炎および結晶性関節炎は相互に排他的ではない。 したがって、敗血症性関節炎は、結晶性関節症の疑いのある場合には除外されるべきである。

他の条件はまたmonoarthritisを引き起こすかもしれませんが、通常接合箇所は燃え上がらせていません。

人は、この提示に基づいて、関節が有害な生物に感染していないと考えることに惑わされることができます。 同様に、亜急性の提示は、患者の根底にある疾患（関節リウマチなど）に起因する可能性がある。 しかし、以前に負傷した関節や炎症を起こした関節は感染するリスクが高く、敗血症性関節炎の珍しい提示が起こることを思い出すことが重要です。nongonococcal敗血症性関節炎の他の鑑別診断には、ライム性関節炎（特に風土病地域）、ウイルス性関節炎、および他の細菌性関節炎（淋菌性関節炎を含む）が含まれる。

結核性関節炎および真菌性関節炎では、罹患した関節は通常より涼しく、急性には存在しない。 警戒は伝染性関節炎のこの形態を検出して必要で、他の炎症抑制のアプローチに反応しない関節炎の慢性および特に破壊的な形態で疑われるべきでＰ＞＜Ｐ＞培養および結晶陰性の急性炎症性関節炎は、Ｒ ＡまたはＳＬＥなどの自己免疫性関節炎の非定型発現を含み得る；あるいは、反応性、乾癬性、腸炎性関節炎、または強直性脊椎炎などの脊椎関節症は、このようにして発現することがある。 急性リウマチ熱または連鎖球菌後関節炎はまた、培養および結晶陰性の炎症を起こした関節を産生することがある。 真の細菌性関節炎は、サンプリング前の抗生物質の投与、滑液の不十分な量、サンプルの処理の遅延、または従来の培養培地上でうまく増殖しない気難しい細菌の存在のために、培養陰性であることがある。

どのようなテストを実行しますか？NG敗血症性関節炎の診断のための最も重要な実験室試験は、滑液培養である。

実験室試験

滑液培養

NG敗血症性関節炎の診断のための最も重要な実験室試験は、滑液培養である。 一滴の液体しか得られない場合は、このテストのためにそれを送ってください。 別の滴がある場合は、グラム染色を行います。 残りの液体は水晶分析および細胞の計算のために送ることができる。

50,000WBC/mm3を超える細胞数は、NG敗血症性関節炎の疑いを引き起こすはずですが、この大きさの数は結晶性関節炎で見ることができます。 さらに、より低い細胞の計算は敗血症性関節炎を除くことで有用ではないです。 したがって、滑液を培養することが最も重要な試験である。

グラム染色

グラム染色は、陽性であれば経験的な抗生物質療法のガイダンスを提供するのに役立つ可能性があります。 陰性グラム染色が、敗血症性関節炎のための高い疑いの設定では、経験的な抗生物質療法の開始を排除しない。 同様に、結晶の同定は感染を排除するものではなく、臨床状況に基づいて経験的な抗生物質療法が適切であり得る。

偽陽性のグラム染色は、ムチンおよび他の破片がグラム陽性球菌と誤解される可能性があるため、経験の浅い顕微鏡医によって報告される可能性がある。 典型的には、これらの擬似球菌は、同じ光学パワーで見たとき、細菌生物よりもはるかに大きい。

血液培養

血液培養を行い、患者を血行性の広がりの危険にさらした可能性のあるPE上の任意の領域を培養することが重要である。 その鑑別診断が考慮されている患者の淋菌性関節炎を除外するためには、生殖器、肛門および咽頭培養が必要である。 Ｇｃのための尿遺伝子プローブは，淋菌性関節炎の疑いがある場合には，ｎｅｉｓｓｅｒｉａ ｇｏｎｏｒｒｈｏｅａｅが培養中に成長することが困難である可能性があるため，実施すべきである。CBC、ESR、CRPは有用であるが、必ずしも有用ではなく、誤ってNG敗血症性関節炎の診断からあなたを導く可能性があります。

CBC、ESR、CRPは有用であるが、常に有用ではない、と誤ってNG敗血症性関節炎の診断からあなたを導く可能性があります。 それらは常に臨床的文脈の文脈で解釈されるべきである。

イメージング

X線

X線はあなたに構造的損傷の感覚を与え、おそらく介入の緊急性を与えます。 彼らはまた、骨髄炎などの連続した構造からの関節感染のより珍しい（成人）発生を警告するかもしれません。 連続x線は、時間の経過とともに構造的完全性を評価するために必要とされる場合があります。 構造的損傷は、広範なびらんおよび関節空間の喪失によって示唆される。 詳細設定では、アーティキュレーションは区別できない場合があります。 皮質または骨膜の不規則性は、基礎となる骨の感染症を警告することがあります。 しかし、成人は原発性敗血症性関節炎および二次性骨髄炎を発症する可能性が高い。MRIは、連続した領域での感染の可能性に関する重要な情報を提供する可能性があります。

MRI

MRIは、連続した領域での感染の可能性につい 胸鎖関節、仙腸関節、肩鎖関節など、純粋に臨床的評価で正式に評価することが困難な関節の評価に特に役立ちます。 それはアクセスし、流出するようにより積極的な技術を要求する流動コレクションがseptatedか、または集中するかどうか定めるかもしれません。 経験豊富なユーザによる超音波は、同様の情報を提供することができ、吸引のための針の配置を導くことができる。

生検

NG敗血症性関節炎の場合、滑膜生検は適応されない。 確かに、NG敗血症性関節炎が除外され、結核性関節炎、真菌性関節炎または非定型ライム性関節炎などの状態がまだ鑑別診断されている場合、特別な染色、培養およびPCRを用いた生検が有用である可能性があります。

検査結果の解釈

グラム染色が陰性である場合、敗血症性関節炎の合理的な疑いがある状況では、経験的な抗生物質療法が依然として保証されている。 陽性のグラム染色は、培養結果が戻るまで経験的治療を導くのに役立つ（表Iを参照）。 そうでないことが証明されるまで、クラスタ内のグラム陽性球菌をMRSAと考えることは合理的である。p>

テーブルI.

滑液の培養を得ることの重要性に加えて、歴史、身体検査、ng敗血症性関節炎を除外するのにも役立ちます。 ベテランの臨床医は判断呼出しをしなければならない。

確かに、すべての関節滲出液が吸引と培養を必要とするわけではありません。 但し、敗血症性関節炎のための潜在性があるとき、ベテランの臨床医はsynovial液体を培養し、混合されたかunsupportive臨床所見または診断テストの前で経験的な抗生物質と扱うことから説得されません。 逃した診断の結果は、重度の関節破壊である可能性があります。

細菌性関節炎の患者はどのように管理する必要がありますか？

経験的治療は、グラム染色の結果が利用可能であれば、それによって導かれるかもしれない。 陰性のグラム染色またはグラム染色を実行するのに不十分な液体は、臨床設定に基づいた経験的治療を必要とする。 処置の改変は、培養結果が戻った後に行うことができる（表ｉを参照）。

グラム染色の結果が得られず、経験的治療が保証されている場合は、MRSAのカバレッジをお勧めします。 このアプローチはまた、ほとんどの連鎖球菌種をカバーします。 免疫抑制または慢性感染症（UTIなど）、または結腸炎症/感染症または癌の患者などの特別な集団では、グラム陰性生物のカバレッジの追加が必要です。 Mrsaに加えて、淋菌性関節炎のためのより若く、性的に活動的な個人の適用範囲では、考慮されるべきです。

グラム染色がクラスター内にグラム陽性球菌を示す場合、培養結果が戻るまでMRSAのカバレッジが賢明です。 連鎖球菌感染症は、MRSAのほとんどの抗生物質によって経験的にカバーされます。

グラム染色上のグラム陰性桿体は適切な被覆を必要とする（表Iを参照）が、培養結果が返されるまで黄色ブドウ球菌もカバーすることが賢明であ 文化および感受性の結果は抗生療法の洗練を可能にします。

治療期間および治療経路は、合理的な合意を得て逸話的に定義されている。 これに対処する大人の文献には、質の高い研究が不足しています。 メタ分析は、貧弱または一貫性のないデザインの小さな研究によって妨げられています。 それにもかかわらず、治療期間および治療経路には合理的な一致がある。

臨床設定に基づく変動では、通常、感染を根絶するために合計6週間の抗生物質療法が十分である。 典型的には、最初の2-3週間は静脈内投与される。

質の高い研究は欠けているが、軟骨および他の組織の損傷および破壊を防ぐために、WBC数の高い関節の排水が保証されることは強い一致がある。 開いた排水（関節切開術）のための微妙な好みがあるようであるが、容易にアクセスできる関節を連続的に吸引することは完全に合理的である。 開いた排水かarthroscopyはseptatedか、または非常に集中させた液体、または共同抱負によってアクセスしにくい液体のために必要とされるかもしれません。

再び、証拠はほとんどありませんが、WBCカウントが一貫して50,000WBC/mm3を下回るまで排水を継続すべきであるという多くの合意があります。

単純なROMの練習は（設定の範囲内で）賢明です。 ただし、激しい発火が解決した後までより積極的な物理療法は予約されるべきです。 体重負荷の程度は、関節が安定している限り、主に患者によって決定することができる。細菌性関節炎の患者はどうなりますか？

未処理の感染の持続時間は、NG敗血症性関節炎における転帰の最も重要な決定要因である。 早期診断と治療は転帰を改善する。 未処理のNG敗血症性関節は数日で破壊することができます。 敗血症性関節炎によって末端にされるある特定の接合箇所は伝染が根絶されたら総共同arthroplastyに従順であるかもしれません。

どのようにチームケアを活用するには？

抗生物質療法の選択に関する質問は、特に複雑な設定では、感染症コンサルタントの支援が必要な場合があります。 リウマチ専門医かinterventionalの放射線科医はより困難な接合箇所にアクセスするために必要かもしれません。 整形外科医は、深い関節または中隔されている関節または流体が局在または隔離されている関節にアクセスするために必要な場合があります。 整形外科医は、開いた排水（関節切開）、関節鏡検査、またはまれに連続した領域の骨生検にも必要である。 整形外科医は、感染が根絶された後、全関節関節形成術を行うことができる。

創傷排水装置には細心の注意が必要です。

物理的および/または作業療法は、急性期のROMに限定されています。

その後、注意はROMおよび機能を最大限に活用することの方に与えられます;影響を受けた接合箇所を囲む筋肉の増強を使って。 ＰＴとＯＴは，今後の全関節形成術およびリハビリテーション期間中に患者を準備する上で重要な役割を果たす。

意思決定を通知するための臨床診療ガイドラインはありますか？

臨床的実践的ガイドラインはありません。

その他の考慮事項

• 711。0化膿性関節炎

• 716.6不特定の単関節症

• 716.5不特定の多関節症または多関節症

• 711.9不特定の感染性関節炎

• 711.4他の細菌性疾患（淋菌またはメニンコッカスではない）に関連する関節症

• 711.4他の細菌性疾患（淋菌またはメニンコッカスではない）に関連する関節症

• 81.91関節穿刺

敗血症性関節炎のほとんどの合併症のない症例については、静脈内抗生物質療法の最初の数日間は病院で行われます。 患者は通常臨床的に改善されるとすぐ家IV療法のための整理と排出され、影響を受けた接合箇所のWBCの計算は50,000WBC/mm3の下で落ちます。証拠とは何ですか？

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**この章の原作者はDr.Raymond Pertusiでした。 この章はジョン-J-ロス博士によって改訂されました。