穿孔は、急性胆嚢炎の経過の早い時期(1日または2日)に発症することがあり、発症後数週間でも発症することがある。 穿孔の最も一般的な部位は、おそらくその貧弱な血液供給のために眼底である（Dericiらの研究における症例の60％。 ). 穿孔が眼底に位置する場合、大網によって覆われる可能性は低く、この場合に起こったように、胆汁および石は腹膜腔に流出する可能性が高い。 穿孔が峡部または管で起こる場合、それは大網または腸によってより容易に密封され、状態は局所炎症および分子嚢胞周囲液の形成を伴う右上象限に限定されたままである。古典的な症状がなく、穿孔診断の徴候がないので、困難である。

右上腹部痛，触知可能な右上腹部圧痛または高熱は急性発症を示す可能性がある。 一方では患者はまた敵意をまねる弱さ、倦怠感および触知可能な右の上部の象限儀の固まりを示すかもしれません。 これらの特徴のほとんどは急性胆嚢炎にも存在するため，穿孔胆嚢を有する患者と合併症のない急性胆嚢炎を有する患者との間で臨床的に区別することは困難である。 高い分子内圧の軽減によって引き起こされる疼痛強度の突然の減少は、Chen et al. . Ｇｏｒｅらは，急性胆嚢炎の患者において，突然毒性が生じ，臨床状態が急速に悪化することが判明した患者において，穿孔および膿よう形成が疑われるべきであることを示唆している。 ツァイら 特に70歳以上で、セグメント化された好中球数が高い患者で胆嚢穿孔を考慮することを提案する（>80％）。

また、胆嚢穿孔の超音波所見は多様で非特異的である。 それらには、壁肥厚（>3mm）、膨張（最大直径>3.5-4.0cm）、胆石、粗い分子内エコー原性破片および胆管拡張が含まれる。 胆嚢の膨張およびその壁の浮腫は、差し迫った穿孔の最も初期の検出可能な徴候であり得る。 「穴の兆候」（胆嚢壁の欠陥）が最も具体的な所見である。 肝内穿孔は，胆嚢に直接連続した肝膿ようの存在または胆嚢周囲膿瘍の非存在下でエコー原性石を含むことによって示唆される。 また、肝膿瘍の存在下で胆嚢を視覚化することが不可能であることは、肝内穿孔を非常に示唆している。

超音波検査は、胆嚢穿孔の疑いの評価のための好ましい初期検査のままであるが、残念なことに、腸ガスおよび痛みの増加のために穿孔を実証す 現在の症例では，胆嚢内およびその周辺の血液が超音波画像の誤解を引き起こした。 対照的に，ｃｔ画像は胆嚢穿孔を診断するための最も敏感なツールである。 ＣＴ所見は原発性胆嚢変化，胆嚢周囲変化，胆嚢外器官の所見に分けることができる。 一次胆嚢の変更は胆石の壁の厚化、壁の強化、壁の欠陥、壁内膿瘍、壁内ガス、壁内出血、存在、総胆管の石または胆嚢管の石、管内膜および管内ガスを含んでい Pericholecystic変更はextraluminal石のpericholecystic脂肪質の座礁、pericholecystic流動コレクション、pericholecystic膿瘍またはbilomaの形成および存在を含んでいます。 胆嚢以外の臓器の所見は，胆嚢周囲肝高進，肝膿よう，門脈血栓症，隣接する中空器官の反応性壁肥厚（結腸および十二指腸の肝屈曲），リンパ節の存在，腹腔内遊離空気，腹水，イレウスおよびＭｉｒｉｚｚｉ症候群であった。 胆嚢穿孔の徴候は、直接的および間接的な徴候に分けることができる: 胆嚢の外側の結石または胆嚢壁の破裂した部分のいずれかの実証は、Pedrosa et al. 間接的な指標には、胆嚢外の膿瘍の存在および胆嚢壁の肥厚とともに胆石の存在が含まれる。 現在の症例では，最初のＣＴスキャンの最良の診断手がかりは，胆嚢，肝臓およびひ臓を取り囲む誤って解釈された高濃度液体であった。 減衰値の測定は、胆嚢内および胆嚢周囲の血液の診断につながり、正しい診断を支持するはずであった。

早期診断および外科的介入は、胆嚢穿孔を伴う急性胆嚢炎の管理における死亡率および罹患率を低下させる重要な要因である。 どちらもここ数十年で大幅に改善されました。 これは、過去に比べて症候性胆石症のために行われている胆嚢摘出術の数が多い近年の治療パラダイムのシフトに部分的に起因するだけでなく、CTス

このような発達にもかかわらず、胆嚢穿孔を有する肝硬変患者の管理は、この場合のように、依然として大きな課題である。 胆嚢壁の浮腫、過形成症によって引き起こされる白血球減少症、および自発的な細菌性腹膜炎の素因となる腹水の存在は、胆嚢穿孔の診断を一般集団 さらに肝硬変患者は、術中および術後の合併症の割合が高い。 腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けたChild-Pugh AおよびB硬変患者では、全体的な死亡率は一般集団の死亡率と統計的に異ならない。 一方、全体的な罹患率は、Silva et al.のメタ分析では、一般集団の21％と比較して8％であることが判明した。 . Child-Pugh C肝硬変の患者では、急性胆嚢炎の胆嚢摘出後の死亡率は17％-25％と高い。 このため，進行性肝硬変に対しては，経皮的胆嚢吸引や胆嚢吻合ドレナージなどの低侵襲治療が推奨されている。 現在のケースの49歳の男性は、Child-Pugh aアルコール性肝硬変を持っていました。 開腹胆嚢摘出術を施行し，術後合併症はなかった。

結論として、胆嚢穿孔はまれではあるが非常に重篤な状態であり、罹患率および死亡率を低下させるためにできるだけ早く診断および治療すべき 最も重要な診断ツールは、緊急ベースで胆嚢摘出術に続いて、早期のCTスキャンです。