Abstract

Context. Snakebiteのenvenomationは共通で、全身のcoagulopathyで起因するかもしれません。 抗毒素は結果として生じる実験室の異常を矯正することができる;但し、抗毒素の使用にもかかわらず、coagulopathyは潜伏期間の後で死で再発するか、持続するか、ま ケースの詳細。 50歳の以前に健康な男性は、彼の右上肢にガラガラヘビの咬傷の後に救急部に提示しました。 彼の提示は、緊急の輪状回旋切開を必要とする有意な光沢および口腔咽頭浮腫によって複雑になった。 スネーク抗毒素（Ｆａｂａｖ）の投与により臨床経過は急速に改善し，口腔咽頭および上肢浮腫は数日以内に解消した。 しかし、その後の二週間にわたって、彼は抗毒素の複数のユニットを必要とする難治性凝固障害を有し続けた。 凝固障害は連続抗毒素注入を開始した後に最終的に解決した。 議論。 Envenomationは二週間持続できる柔らかいティッシュのデポからの潜伏毒解放で起因するかもしれません。 この症例報告は，スネークバイト後の密接な血行力学的および実験室モニタリングの重要性を示し，潜伏毒放出を中和し，残留凝固障害を是正するために，マルチドースボーラスの代わりに連続抗毒素注入の投与について述べた。

1. はじめに

一般的にピット毒蛇ヘビとして知られているヘビ（家族Viperidae）のCrotalinae亜科には、ガラガラヘビ（Crotalus種）、ピグミーガラヘビ（Sistrurus種）、モカシン（Agkistrodon種）が含まれています。 ピットバイパー envenomationsは、米国では珍しいことではありません。 それらの半分は、Ｃｒｏｔａｌｉｎａｅ ｅｎｖｅｎｏｍａｔｉｏｎ、Ｃｒｏｔａｌｉｄａｅ Ｐｏｌｙｖａｌｅｎｔ Ｉｍｍｕｎｅ Ｆａｂ（Ｏｖｉｎｅ）（Ｆａｂａｖ）の解毒剤（Ｃｒｏｆａｂ，Ｐｒｏｔｈｅｒｉｃｓ，Ｎａｓｈｖｉｌｌｅ，ＴＮ）を受け取る。

Snakebite envenomationは、局所的な組織損傷だけでなく、全身の障害も引き起こす。 スネークバイト後のよく知られた後遺症の一つは、毒内の酵素による全身性凝固障害であり、dダイマーの上昇、低フィブリノゲン血症、プロトロンビン時間（PT）の延長、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）の延長、血小板減少症などの実験室異常をもたらす。 抗毒素の使用はこれらの実験室の異常を訂正できます;但し可変的な応答はまた観察されました;coagulopathyは潜伏期間後に死で再発するか、持続するか、または結 従って、抗毒素の管理は各患者の臨床および実験室の提示および毒の露出に合わせられなければなりません。

製造業者および地元の毒物センターは、初期制御が達成されるまで、必要に応じてCroFabの初期ボーラスとその後の維持ボーラスを推奨しています。 このケースレポートでは、我々は最終的にCrofabの51バイアルを必要とスネークバイトの後に再発凝固障害を持つ患者について説明します。 さらに，凝固障害はＣｒｏｆａｂの連続静脈内注入後にのみ解決した。

2. ケースプレゼンテーション

彼は上に実行されてからそれを防ぐために棒で道路からヘビを移動しようとしたとき、以前に健康な50歳の酔って男 彼は右手の背に6フィートの長さのダイヤモンドバックガラガラヘビによって噛まれた（図1）。 彼はすぐに彼が家に運転している間、緊急医療サービス（EMS）と呼ばれる彼の妻に電話しました。 EMSが到着したとき、彼は混乱し、吐き気を催し、嘔吐し、精神状態が変化し、断続的な戦闘性があることが判明した。 輸送車両に入ると、静脈内ラインが確立され、彼は静脈内（IV）ジフェンヒドラミンの25mgを与えられた。

図1

患者のヘビの後に患者の妻が撮影した東ダイヤモンドガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガラガ

最初の傷害の後の一時間未満の救急部門（ED）に到着すると、患者は頻脈性（HR131）、低血圧（92/79）、およびstridorousであることが認められた。 身体検査では，精神状態の低下，声の変化，口腔周囲，咽頭，顕著な光沢浮腫が認められた。 急速シーケンス挿管（ＲＳＩ）は切迫した完全な上気道閉塞のために開始された。 患者はrsiの間に血行力学的代償不全を防ぐためにフェニレフリンIVの100mcgで前処理されました。 ビデオ補助喉頭鏡検査中に，喉頭蓋と索浮腫が顕著であり，styletted気管内チューブとガム弾性ブーギーを通過する複数の試みは失敗した。 バッグバルブマスク換気は、彼の酸素飽和度が78％に低下した口腔気道の使用にもかかわらず困難であった。 そこで，ｂｏｕｇｉｅ支援ランドマークガイド技術を用いた緊急輪状脊髄切開術を進めることを決定した。 カフ6-0気管内チューブは、良好な胸の上昇とエンド潮汐capnographyで、ブーギーの上に渡されました。 気道を確保した時点で、患者の酸素飽和度は、継続的な中断のない二人の経口気道支援バッグ弁マスク換気に100％に戻っていた。

最初の動脈血ガス分析は、pH7.03、pco2 56.1mmHg、およびpo2 174.0mmHgの60％Fio2を示した。 彼は125mg IVメチルプレドニゾロンと1L血漿リテAを受け、血圧を119/76に改善した。

彼の右上肢は、最初の背側のウェブスペースに2.5cm離れた牙のマークを持っていることが注目された（図2）。 右手の手掌および背側表面に重度の浮腫があり，右手の斑状および斑状を伴って手首に近位に伸びていた。 コンパートメントは圧縮性のままであり、キャピラリーリフィルは活発なままであり、酸素飽和度は95-99％Spo2のままであった。 進行性腫脹と潜在性コンパートメント症候群の評価のために救急医に整形外科手術を相談したが，患者はｄｏｐｐｌｅｒ信号と活発な毛細血管補充による半径方向パルスを維持していたため外科的介入は行わなかった。

州の毒センターは同時にEDで相談され、FabAV（CroFab）の6つのバイアルの最初のボーラスが投与された。 Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

州の毒物管理は、最初に彼の凝固障害を修正した彼らのプロトコルごとにクロファブのボーラスを推奨しました。 入院中のFabAV投与時の凝固パネルを表1に示す。 彼の入院の最初の週は順調でした。 彼の右上肢の浮腫は24時間以内に安定し、外科的介入を必要としなかった。 5日目に抜管に成功した。

入院8日目に、フィブリノーゲンと血小板数は下向きに、PTとINRは上向きに傾向があった。 血圧，ヘモグロビン，ヘマトクリットの低下はなく，血液力学的に安定しており，凝固障害からの出血の徴候や症状を示さなかった。 腫脹の再発はなかった。 6時間ではなく1時間で開始することが決定された。 FabAVの六つのバイアルは、それぞれ6時間にわたって注入された後、彼の凝固障害は解決しました。 彼の凝固障害の解決は表1に示されている。 彼の凝固障害は12日目までに解決し、その後病院から退院した。

3. 議論

スネークバイトenvenomationは、米国では珍しい発生ではありません。 米国では、毎年8,000の有毒なスネークバイトが発生し、9-15人の死亡者が発生します。 Envenomationは牙の穿刺、苦痛、ティッシュの浮腫、紅斑、ecchymosis、水疱の形成およびリンパ節腫脹として明示するかもしれない集中させたティッシュの損傷を引き起こ さらに、envenomationの後の全身の効果はパニックおよび恐れ、悪心、嘔吐、下痢、lymphadenopathy、失神、頻脈、出血、低血圧、頻呼吸、呼吸の苦脳および失敗、coagulopathyおよび脳症を含んでいます。

毒の毒性作用は、ヘビのための食糧を得るために、その機能を支援します。 それが含まれている酵素は、消化時間を短縮し、ヘビの獲物を固定するのに役立ちます。 これらの酵素はendothelialライニングを変え、原形質膜を破壊し、浮腫および出血を促進します。 したがって、ヒトがヘビ毒にさらされると、血液量減少ショック、肺水腫、組織壊死、および腎不全が続く。

何年もの間、スネークバイト後の凝固障害は、in vivoおよびin vitroで観察されており、特定の抗凝固剤および/または凝固促進経路の活性化による、実験室の摂動の有無にかかわらず、出血性および血栓性事象をもたらす。 ヘビ毒に含まれるトロンビン様およびタンパク質分解酵素はフィブリノーゲン分子を不完全に分割し、血小板を捕捉する不安定なフィブリン凝塊を生じる。 プラスミンは、これらの凝血塊を溶解し、播種性血管内凝固障害（DIC-）のような画像をもたらし、凝固時間の延長、プロトロンビンおよび活性化部分トロンボプラスチン時間、低フィブリノゲン血症、血小板減少症、およびフィブリン分解生成物を含む。 凝固障害の臨床的重要性は不完全に理解されている。 実験室の凝固のパネルの重要な、そして時折極度な、摂動にもかかわらず、これらの変化は出血性の危険および出血性のでき事に常に翻訳しません。

過去には、スネークバイト後の凝固障害の持続時間は伝統的に短命であると考えられており、患者は凝固障害の最初の矯正後に日常的に退院した。 しかし、最近の文献では、適切な初期抗毒素療法の後、凝固障害の再発が最大2週間起こることが示されている。 Bogdan et al.による回顧的研究では、、スネークバイト患者の45％は、低フィブリノゲン血症または血小板減少症を含む再発性凝固障害を有していた。 Boyer et al. FabAVの記載された53％は、再発性、持続性、または後期凝固障害を有するenvenomationsを治療しました。 ハーディら 凝固障害の初期矯正にもかかわらず再発性血小板減少症を報告した。 他の著者らは、抗毒素治療にもかかわらず持続性血小板減少症を報告している。 これらの研究では，このような大部分の患者が持続性または再発性の凝固障害を示したにもかかわらず，凝固障害からの臨床的に有意な出血はなく，局所損傷の進行もなかった。再発のメカニズムは不明である。

再発のメカニズムは不明である。

Ｆａｂａｖの半減期は１ ２時間未満である。 抗毒素レベルが低下して再発性凝固障害を引き起こした後、未中和毒のデポが循環中に放出され続ける可能性があるという仮説が立てられている。 別の仮説のメカニズムは、ジゴキシン特異的なFab解離と同様に、抗毒素-毒物複合体の解離であり、凝固障害の再燃を引き起こす。

再び、再発性後期凝固障害の臨床的意義は不明である。 一部の専門家は、凝固障害は除細動症候群の結果であるため、患者は出血のリスクが高いわけではないと考えている。 しかし、他の専門家は、患者が壊滅的な出血から一歩離れていると仮定している。 KitchensとEskinは、脳内出血による致命的な死亡をもたらした遅延した再発性凝固障害の症例を報告した。 （1）薬物動態学は再発性凝固障害を予防するための維持療法を強く主張しているため、（2）出血を引き起こす凝固障害の臨床的意義は不明であり、（3）致命的な事象は生命を脅かす出血、フィブリノーゲンレベルの低さ、凝固時間の延長を引き起こす可能性があり、血小板減少症は臨床的に有意である可能性があると考えられ、再発は追加の抗毒素で管理されるべきである。

この場合、私たちの患者は最初に現在の処方ガイドラインに従ってFabAVのボーラスを受けました。 彼の局所的な傷害は、最初の24時間後に腫脹または拡張の進行なしで十分に制御された。 彼の凝固障害の最初の矯正にもかかわらず、私たちの患者は8日目に彼の凝固障害の再発を発症した。 彼は毒の毒性のローカルか全身の印か徴候を示さなかった、また彼にcoagulopathyに二次臨床的に重要な出血か血行力学の不安定性がありました; 血液力学的に安定であり，凝固障害にもかかわらず四肢浮腫の悪化はなかった。 Lavonas et al. そして白は抗毒素のredosingおよび維持の投薬が(1)最初の激しい毒のレベルを中和するために十分な抗毒素を提供し、(2)二週間持続できる軟部組織のデポからの潜在的な毒解放を中和するために要求されるかもしれないことを仮定しました。 血液学サービスは最初に12時間にわたる注入の養生法を推薦しました; しかし、オフラベル投与レジメンのために、医学、血液学、および薬局サービスは、代わりにFabAV antivenomを六時間にわたって投与することを決定し、彼の凝固障害を是正した。 連続ｆａｂａｖ注入を開始してから一日以内に，患者の血液学的障害は改善した。

Bush et al. 同様の成功を収めたガラガラヘビによってenvenomated五人の患者のレトロスペクティブケースシリーズを報告しました。 Ｆａｂａｖの初期ボーラス投与にもかかわらず，患者は一過性または不十分な応答を経験し，深遠な遅延血液学的異常を経験した。 2-4バイアルあたり24時間で連続FabAV注入を開始した後、血液学的障害は、最初の傷害後六から四日以内に改善しました。

要約すると、ヘビはin vivoおよびin vitro凝固障害を引き起こし、この時点では出血に関して不確実な臨床的意義を有する。 この凝固障害は、損傷後2週間まで持続または再発する可能性があります。 したがって、臨床的に有意な出血の発生率が不明であるにもかかわらず、患者は壊滅的な出血から一歩離れているように見える。 現時点では、多くの未知数があります: 遅延または再発snakebite凝固障害の出血リスク、長期抗毒素投与の結果、および凝固障害を修正し、仮説的な血栓塞栓事象を予防するための最適な注入速度。 維持投与を用いてＦａｂａｖを投与するための欠点が存在するかどうかは不明であり，凝固障害の設定における血栓塞栓事象を監視することが賢明であると考えられる。 さらに重要なことに、我々はこの場合には、輸液の形での維持投与は、凝固障害によって複雑な深刻なクロタリナエenvenomationの管理に考慮されるかもしれない投与のもっともらしいモダリティであることを示しています。

免責事項

著者だけが論文の内容と執筆を担当しています。

利益相反

著者らは利益相反を報告していません。