要約

咽頭外末端分岐（ETB）などの再発喉頭神経（RLN）の解剖学的変異は、甲状腺手術の安全性を脅かしている。 神経枝の形態に加えて，それらの機能解剖学の術中評価は運動活動を保存するのに有用である可能性がある。 我々は67RLNs36人の患者を公開しました。 甲状腺手術中に主幹，分岐点，および二分神経の末端枝を肉眼的に決定し，露出させた。 術中神経モニタリング（ＩＯＮＭ）により神経枝の機能解剖学を評価した。 ＥＴＢを有する四十から六Ｒｌｎは術中暴露された。 分岐点は、それぞれ11％、39％、およびビフィドRLNsの50％の動脈前、動脈、および動脈後のセグメントに沿って位置していた。 運動活性はすべての前枝において決定された。 末端枝の機能解剖学は、4（8.7％）の46本のビフィズス菌の後枝。 後枝の運動活性は、対応する前枝のそれの25-69％で波の振幅を作成しました。 Bifid RLNsの機能解剖学は、前枝は常に運動繊維を含み、後枝はほとんど運動繊維を含まないことを示した。 後枝の運動活動は前枝の運動活動よりも弱かった。 IONMは、神経枝の運動機能と感覚機能を区別するのに役立つかもしれません。 すべての神経枝の形態および機能解剖学は、より安全な手術を確実にするために保存されなければならない。

1. はじめに

再発喉頭神経（RLN）の解剖学的完全性と運動活性の両方は、合併症のない手術のために甲状腺手術中に保存されなければならない。 RLNに甲状腺剤の外科を複雑にする多くの解剖変化があります;さらに、rlnの頚部部分の完全な露出は神経への外科医原性傷害を避けて必須です。 すべてのRLNの変化を含んで完全な解剖知識は、適切な同一証明および露出に、要求される。 神経の咽頭外末端分岐（ＥＴＢ）は一般的な変異であり，神経枝の解剖を困難にする。 ETBは約30％の発生の平均発生率を有し、二股rlnsを有する患者の25％において両側に発生する可能性がある。 RLNのより大きいextralaryngeal枝の発生は多くの外科シリーズの18%と42%の間で報告されました。 一方では、この発生は外科シリーズの65%までおよびrlnからの隣接した構造への薄い枝を含む死体の解剖調査の92%まで報告されました。

RLNの形態学的解剖学に加えて、機能的解剖学は喉頭筋肉の適切な作用にとって最も重要である。 解剖学的完全性は、必ずしも神経の運動活動を保証するとは限らない。 したがって、神経の機能的解剖学的構造の術中評価は、形態学的に無傷のRLNの暴露に有意に寄与する。 神経枝の運動活性は、術中神経モニタリング（IONM）によって評価することができ、RLNの解剖学的同定に広く受け入れられている補助物である。

本研究では、分岐したRLNsにおける末端枝の形態を確立し、IONMによる機能解剖学を評価することを目的としました。

2. 材料および方法

この前向き研究には、ETBを有するRLNを有する36人の患者が含まれていた。 Ｒｌｎを同定し，甲状腺手術中に喉頭エントリポイントまで曝露した。 ＲＬＮの末端枝は肉眼的に決定され，頚部コース全体に露出した。 末端枝の機能的解剖学をＩＯＮＭにより評価した。2.1.

Rln解剖技術

甲状腺の両側葉の内側動員後、RLNを同定し、従来の側方アプローチを用いて完全に単離した。 神経は慎重に喉頭エントリポイントにさらされました。 肉眼的かつ明確に描出されたＥＴＢが頚部経過に沿って同定された場合，神経の頚部部分の分岐点の位置を決定した。

2.2. Rlnのrln

分割の咽頭外末端分岐は、喉頭エントリの前に、その子宮頸部のコースに沿って発生しました。 術中肉眼的に類似または密接に大きさの枝が観察された。 これらの子宮頸部枝は喉頭に別々に入る。 頚部経過に沿った神経セグメント上の分岐点の位置は、以前の外科的分類に従って、rlnとITAの交差点またはそれに隣接して分岐が起こる動脈に分類された。 Rln-ITA交差と喉頭エントリの間の遠位神経セグメントに分岐が発生する動脈後。 Rln-ITA交差の前に近位神経セグメントで早期分岐が起こる前動脈。2.3.

Rlnの術中神経モニタリング

私たちは、二股神経の末端枝の機能解剖学を決定するためにIONMを行いました。 ０システム；Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ Ｘｏｍｅｄ，Ｊａｃｋｓｏｎｖｉｌｌｅ，ＦＬ，ＵＳＡ）を使用して、ＩＯＮＭを実施した。 神経枝は直接視力下で完全に暴露された後に刺激され、神経支配された筋肉まで刺激電気の伝導を提供した。 IONMは、RLNの同定の前にETB：V1：迷走神経（VN）刺激を伴うRln上の四段階の手順として行われた。 R1: 気管食道溝で最初に同定されたときのRLN刺激。 R2：r2A、RLNの前枝の刺激、R2B、RLNの後枝の刺激を含む外側甲状腺葉の完全な解剖後の分岐前の主RLN幹の刺激。 V2:側方甲状腺葉の完全な解剖の後のVNの刺激。

術中、波振幅を測定して記録しながら、モータ電気生理学的活性の音信号を装置から得た。 音信号と電子波振幅（μ ｖとして）は神経枝の適切な機能解剖学を表した。

神経上の分岐点の位置は、RLNの完全な博覧会の後に決定された。 二股ＲＬＮの外科的解剖学を外科的解剖により確立し，神経頚部経過の曝露と機能的解剖学をＩＯＮＭにより評価した。

3. 結果

研究期間中、ETBを有する46RLNsは、36人の患者（31人の甲状腺全摘出および右および左半甲状腺切除）において決定された。 三十(83)私たちの患者の3％）は女性でした。 平均年齢は51.8歳（範囲：27-70歳）であった。 ETBは10の31甲状腺全摘術のケースで両側であった。 我々は、ETB（表1）と46RLNsの形態と機能を研究しました。

二分神経の半分では、rln-ITA交差点と喉頭エントリポイントの間の遠位セグメントで、その頸部コースに沿った神経上の分岐点の位置が観察された（表2）。 完全に曝露した後、分岐点は、その子宮頸部コースに沿ってRLNの異なるセグメントで観察された（図1および2）。

図1

左RLNの前動脈分岐;神経動脈交差の前の早期分割。 分岐点。

神経組織の機能的解剖学的構造および運動活性を、ETBを用いた46のRlnで評価した。 二股Ｒｌｎのすべての前枝から運動活動の正の音信号が得られた。 四つ（8.7％）後部枝はまた、電気生理学的刺激後に正の信号を生成した（表3）。 神経枝の電気伝導度を刺激プローブを塗布した後の波振幅によって測定した。 四つの後部枝における運動活性は、rlnsの対応する前枝で生成されたものの25-69％の波振幅を生成した（表4）。

4. 議論

rlnの子宮頸部セグメントの同定および曝露は、甲状腺手術中に必須である。 外科医は、安全な甲状腺切除のために形態学的および機能的に無傷の神経の両方を保存しなければならない。 一方では、RLNに外科の安全を妥協する多くの解剖変化がある。 右神経の非逆流性経過はまれな変化である。 RLNはベリー靭帯、下甲状腺動脈、Zuckerkandl結節と様々な関係を持っています。 ＲＬＮの別の解剖学的変化は、喉頭進入前の頚部経過に沿ったＥＴＢである。 ETBを伴うRLNの発生率は、甲状腺手術中に露出した神経において25〜45％であることが報告されている。 両側性ETBはまた、かなりの数の患者にも発生する。 ＩＯＮＭは甲状腺手術中の喉頭神経の運動機能を評価するための有用なツールである。 神経の完全性の監視は視覚でrlnを識別し、甲状腺切除術の完了にそのままなモーター活動を定める重要な付加物です。 ＩＯＮＭを用いて，ＥＴＢを有する神経の前枝と後枝の両方におけるＲｌｎの機能解剖学を確立した。

時には、甲状腺外科医は、喉頭エントリの前にRLNの末端枝を観察することができます。 ETBの場合、神経枝の損傷を防ぐために、より大きな末端枝を別々に露出させなければなりません。 これまでの研究に基づいて、ETBは一般的な解剖学的変異であるとコメントすることができます。 分裂点の位置を特定することは、神経構造を確実に識別して露出させ、神経の完全性を保護するために重要である。 ETBsの共通の発生のほかに、分岐点の可変的な位置は神経の露出を複雑にする。 これらの結果から，ｒｌｎの分岐は神経の異なるセグメントで起こることが分かった。 神経動脈交差の前の早期分裂は、ビフィズス神経の11％で観察されている。 外科医はrlnをextralaryngeal枝に傷害を防ぐために露出させている間非常に用心深くなければなりません; さらに、彼らは異なる神経セグメント上の分岐点の様々な位置を認識する必要があります。 大部分の患者では、分裂点はITA交差と喉頭動脈の間に位置する。 ETBは、この変動が術前に予測することができず、より高い神経損傷率と関連している可能性があるため、視覚的誤認による損傷の潜在的な原因となり 傷害の有病率はbifidおよびnonbifid神経のための5.2%および1.6%として、それぞれ報告されました。 このような変動性の知識は、RLNを視覚的に識別し、それによって合併症率を低下させ、甲状腺手術の安全性を高めるのに役立つ。

複雑でない手術にはRLNの形態学的完全性が必要ですが、必ずしも適切な運動活動を保証するとは限りません。

RLNの形態学的完全性は、rlnの形態 ビフィドRLNsの場合、神経枝における運動繊維の位置は、運動機能の保存にとって非常に重要である。 これらの結果から，すべての前枝における運動活性は，これらの枝が喉頭筋肉の運動神経を提供することを示した。 すべての二股神経の前枝には、前枝の100％が運動活動の経路であることを確認する以前の報告の所見に従って、運動繊維が含まれています。 一方、後枝には運動繊維も含まれており、まれに喉頭に運動刺激を行う。 本研究では、後枝における運動機能の割合は8.7％であったが、最近の二つの論文は1.3％と8％の割合を報告した。 最も危険な状況は、比較的大きな後枝を神経の主幹として誤って識別し、誤解することであると考えられている。 このような状況では、前枝は最大のリスクの下にあり、運動線維の不注意な分裂は、神経が保存されたと信じて外科医にもかかわらず、喉頭筋麻痺につ このような状況では、IONMによる神経の運動機能を評価することは、外科医がrlnの主幹および末端枝を確実に識別するのに役立つ可能性がある。 断続的および連続的な神経の監視は解剖変化の場合の視覚同一証明へ付加物としてRLNの機能解剖学を、特に評価するための安全で、有効で、巧妙で、信頼 ETBを含む神経の解剖学的変異は、リスクの高い状況と考えられ得る。 視覚的同定に加えて，ＩＯＮＭによる神経の機能的同定は，その形態学的および機能的解剖学的構造を確立し，二股Ｒｌｎへの損傷を予防するために非常に有用であると考えられる。

ビフィッドRLNの場合、主幹の運動活動は分岐前に、その後両方の枝でチェックする必要があります。 ＲＬＮの前枝と後枝の間の波振幅の比較は，それらの導電率のパワーについて有用な情報を提供した。 後枝の運動活性は対応する前枝のそれよりもかなり低い振幅を有していた。 これらの結果から，後枝の運動線維の密度は前枝のそれよりも小さかった。 分岐したＲｌｎの枝間の運動活性の比較に関する限られた数の出版物を発見した。 後部輪状骨（PCA）筋肉は、場合によってはRLNの後部枝から運動線維を受け取る喉頭筋群における唯一の外転筋（呼吸器）である。 PCA筋肉の半分以下は後部部からのタイプの神経の枝を含んでいます。 運動活動を伴う後部枝への損傷の臨床的反映は、これらの枝の可変運動繊維含量のために予測することはできない。 したがって、声帯および/または呼吸障害の重症度も予測不可能であり、そのような患者間で間違いなく異なり、外科医はすべての神経枝の形態学的およ

RLNの一般的な解剖学的変異は、喉頭進入前のETBである。 前枝は常に運動繊維を含み、後枝はほとんど運動繊維を含まない。 後枝は前枝よりも運動活性が弱い。 運動神経の枝への傷害は傷つけられた後部の枝のモーター繊維の密度がこの減損の重大度を高めるかもしれないが可変的な程度に声および/または呼吸 IONMによって確立されたビフィズス神経の機能解剖学は、運動枝と感覚枝を区別するのに役立つ可能性があります。 すべての前部およびいくつかの後部枝における運動線維の位置に基づいて、安全で合併症のない手術を確実にするために、すべての神経構造の形態

競合する利益

著者らは、この論文の出版に関して競合する利益はないと宣言しています。