彼は医学的に必要ではない知っておくべきサービスのためにメディケアを請求する医師は、OIGによって詐欺のために起訴することができます。 違反者は、各サービスに対して最大$10,000の罰則、請求された金額の最大三倍の評価、および連邦および州の医療プログラムからの除外に直面しています。 問題は、医療の必要性を決定することは必ずしも容易ではないということです。

ジレンマはいくつかの要因によるものであり、そのうちの最初のものは定義的である。 それらを解釈する支払人、法律および裁判所があると医学の必要性のほとんど同様に多くの定義がある。 しかし、一般的に言えば、ほとんどの定義には、臨床基準に照らして”合理的かつ必要”または”適切”なサービスを提供する原則が組み込まれています。 これらの用語に固有の客観性の欠如は、しばしば医師および支払人による広範に変化する解釈につながり、その結果、提供されるケアが定義を満たさな そして最後に、サービスが医学的に必要であったかどうかの決定は、通常、患者を見ていない支払人の査読者によって行われます。

例えば、メディケアは、病気や怪我の診断や治療、または奇形の身体メンバーの機能を改善するために合理的かつ必要なサービスやアイテムとして”医 それは難しいと速いルールのように聞こえるが、CMS（旧HCFA）は、特定のケースで患者を治療する方法がケースバイケースで合理的かつ必要であるかどうかを判断 サービスが合理的かつ必要であっても、サービスが国のカバレッジポリシー、地域の医療ポリシー、または臨床的に受け入れられている実践基準の下で許可されているよりも頻繁に提供される場合、カバレッジが制限される可能性があります。

医学的に必要ではないサービスの請求は拒否されますが、支払いを受けないことが唯一のリスクではありません。 メディケアや他の支払人は、支払いが既に行われた後、サービスが医学的に不要であったと判断した場合、彼らは過払いとしてそれを扱い、お金が興味を持って、払い戻されることを要求します。 さらに、そのような主張のパターンを示すことができ、医師がサービスが医学的に必要ではないことを知っているか、または知るべきである場合、医師は大規模な金銭的罰則、メディケアプログラムからの除外、および刑事訴追に直面する可能性があります。

拒否に対する保護

医師が医学的に必要であると考えている請求を誤って提出することに結びついた潜在的な財政的および法的責任を考 明らかに、あなた自身を保護する最もよい方法は最初の場所の否定を避けることである。 ここでは、問題のいくつかの解決策があります。あなたは知っている必要があります。

メディケアの主張の否定のための最も一般的な理由の一つは、医師が提供するサービスが医学的に必要ではなかった知らなかったということです。 しかし、サービスがカバーされていないというCMSまたはキャリアからの医療界への一般的な通知（メディケアレポートまたは特別な速報を含む）は、十分な通知とみなされるため、無知は防衛ではありません。 医師が特定の出版日の時点でメディケアのメーリングリストにいた場合、それは医師が通知を受け取ったことを確立するのに十分かもしれません。 裁判所は、医師が受け取った公表された方針または規制を遵守することを期待することは合理的であると結論づけている。 したがって、知識の他の証拠は必要ないかもしれません。

不用心のための別のトラップは、医師がメディケアの出版物を読んでいないが、他の人にその責任を委任した場合、医師または専門企業は、医師が知

情報を見つける。 医師は、いくつかの情報源からメディケアの対象となるサービスに関する最新の情報を入手することができます。 良いニュースは、CMSが最近、CMS Quarterly Provider Updateと呼ばれる出版物をリリースし始めたことです。www.cms.hhs.gov/providerupdate.これらの四半期ごとの更新には、医師に影響を与えるメディケアの指示へのすべての変更が含まれています,全国のメディケアプロバイダ情報のための単一のソースを提供します,そして、医師は、今後の指示や規制に事前に通知を与えます.

さらに、CMSは”カバレッジ問題マニュアル”に約600の対象項目、サービス、手順を説明する公式リストを維持しています。 プロシージャがそのリストになければ、ローカルメディケアのキャリアは適用範囲を定めるのに”ローカル医学の検討方針”と呼ばれる練習のローカル受諾可能 この情報は、CMSが管理するウェブサイトで見つけることができますwww.lmrp.net.

キャリア速報には、現在の状態を維持する別の方法を提供するカバレッジ通知も含まれています。 CMSは最近、医師が彼らの慣行に送信された無料のキャリアの速報を取得するために彼らのキャリアに登録しなければならなかった要件を変更し 医師が少なくとも12ヶ月間メディケアを請求していない場合を除き、今のキャリアは自動的にそれらを送信します。

患者に支払いの責任を負わせる。 医師がメディケアが医療上の必要性に基づいてサービスを拒否すると考えている場合、患者はサービスが提供される前に、カバーされていないサービスを識別する事前通知に署名する必要があります。 これにより、サービスが拒否された場合、患者は支払いの責任を負うことになります。 昨年7月、CMSは、この目的のために医師が使用する可能性のある「CMS-R-131」と呼ばれる「事前受益者通知（ABN）フォーム」を改訂したと発表しました。 しかし、現時点では、この改訂されたフォームを使用するための最終的なルールは公開されていません。 確定すると、これらの承認されたフォームの使用が必須になります。 その間、医師は新しいCMS-R-131または古い承認されたメディケア言語を含むフォームを使用することができます。

患者がABNを受け取ったら、医師は患者に請求する前に請求を提出し、拒否を取得する必要があります。

患者がABNを受け取った後、医師は患者に請求 クレームには、ABNが提供されたことを示す修飾子”GA”を含める必要があります。 これは、医師が最初の場所で責任を負うことを避けるため、これらの不確実なサービスを処理するための効率的な方法です。

医師がABNを使用しなかった場合、患者に請求することができず、支払いが既に回収されている場合、医師はそれらの金額を患者に返金する必要があ 緊急の病状または他のextenuating状況がなければ、医者は財政責任を受け入れる彼/彼女の拒否に基づいて患者を扱うことを断るかもしれません。

ABNsの主な問題は、医師がサービスの医療の必要性のキャリアの見解に関する判断を下す必要があるということです。 医師がサービスが医学的に必要であるかどうかが不明な場合は、患者にABNを与える必要があります。 日常的な身体検査や美容整形手術など、決してカバーされていないサービスについては、ABNは必要ありません。拒否リストを保持します。

拒否リストを保持します。 医師が医学的に不必要なサービスの知識を持っているという証拠には、メディケアによる事前の拒否が含まれる可能性があります。 したがって、将来の請求を行う際の参考のために、通知のファイルと拒否のリストを保持することをお勧めします。適切な監督レベル。

適切な監督レベル。

700以上の診断テストのためのメディケアの主張は、医師が監督の適切なレベルを提供していない場合、彼らは医学的に必要ではないことに基づいて 監督の3つの主要なレベルは次のとおりである:”一般的な”(医者の一般的な制御の下で);”直接”(医者はオフィススイートにある); そして、”個人的な”（医師は、テストが実行されたときに部屋に物理的に存在しています）。 地元のキャリアは、医師の監督の適切なレベルを識別するこれらの診断テストのリストを自分のウェブサイト上で維持します。

“インシデント-トゥ”サービスは、合理的かつ必要であるために、医師の直接の監督の下で行われなければなりません。 これらは、看護師や医師アシスタントなどの医師の従業員によって実行されるサービスですが、医師がそれらを提供したかのように請求されます。 この目的のために、医師がオフィススイートに存在し、補佐官がサービスを実行しているときに援助を提供するためにすぐに利用可能である場合、直接監

医療の必要性の証明書。 14種類のDMEおよび消耗品のメディケア償還には、医療必要性証明書（CMN）が必要です。 このセクションは医学的必要性を文書化しているため、CMNのセクションBは、治療する医師（または非物理的な臨床医または医師の従業員）によって完 これらのフォームに記入することは雑用ですが、セクションDは、情報の正確性を証明するために、治療中の医師または中堅の開業医によって個人的に署名されなければなりません。 署名切手および日付切手は許可されていません。

Cmnは、在宅医療サービスのメディケアの支払いにも必要です。 医師は、サービスが提供される前に在宅医療サービスを注文しなければならず、患者が家に閉じ込められ、特定の特定のケアを必要とし、医師によって準備され、レビューされたケアの計画を持ち、患者が医師のケアの下にいる間にサービスを受けることを隔月再認定しなければならない。 CMEが有効であるためには、医師はまた、証明書に署名し、日付を記入する必要があります。 すべてのカバレッジの要件が満たされていないことを知って在宅医療サービスの必要性を証明する医師は、そのような偽の認定に起因するメディケアの在宅医療の支払いの三倍の金額までの罰則の責任を負います。

メディケアや他の支払人は、医療の必要性は、支払いのためのすべての請求に暗黙的であり、医師が医療の必要性のルールを知っていると、それらを しかし、医療の必要性の概念は、医師が自分の権利と責任を理解することを可能にする方法で適切に定義または均一に解釈されていません。 それにもかかわらず、拒否、払い戻し、金銭的罰則、支払プログラムへの参加からの除外を避けるために、医師はこのとらえどころのない概念に対処す

ナンシー-W-ミラー、Esq。 ピッツバーグのヒューストン-ハーボーの弁護士です