これは、単一の患者におけるペーシングワイヤーのアンダーセンシングによって引き起こされるR-on-T現象の症例であった。 特に、T波はPVCのQRSに続いた。 この現象を理解するには、2つの質問に対する答えが必要です。 第二に、Pvcの原因は何ですか？

この患者のR-on-Tペーシングは、感覚閾値を2mVに低下させたにもかかわらず発生し、単純なアンダーセンシングはこの現象を説明する可能性は低い この場合よりもさらに感覚閾値を低下させることは、長期のAV遅延を有する患者のための一時的な心外膜ペーシングにおける合理的な管理ではない。 この患者のように、重度のAVブロック症例は、心室収縮がまれすぎるため、十分な心拍出量を維持するために心室ペーシングを必要とするため、過度に低 数を感じる低い境界によりペースメーカーは電気メスの刺激または状態の変更のような外的な要因を感じる。 ペーシングが過度に阻害されると、患者は重大な徐脈および低出力症候群に苦しむ。

心筋における活動電位および電気的不均一性の持続時間の分散は、アンダーセンシングを説明する可能性がある。 ペースメーカーが検出する電圧波形は、表面心電図で識別される波形と等しくありません。 表面の心電図はペースメーカーの電極が外的な心筋に直接接触し、周囲の細胞の電気刺激だけを感じる間、全体の中心の電気活動を反映します。 表面心電図は空間に関連し、心外膜ワイヤーは線形または時間厳守要因に関連している。 鉛周囲繊維状または壊死組織では、ペースメーカーはECGモニターにqrs波が現れるにもかかわらず、脱分極を検出することはできません。 また、文献は心外膜ペーシングのための最良の場所に関するほとんど情報を提供しません。 本症例では，一時的な心外膜電極を前方ＲＶ上に配置したが，これは容易なアクセスのためにワイヤ移植のために最も広く使用されている場所であった。 しかし、1つの研究では、前方RV位置が最適ではない感知および刺激閾値を提供することが報告されている。

提示されたケースでは、感度の低いQRS波は広いPVCであったため、QRS幅が寄与する要因である可能性があります。 デバイスが時間の経過に伴う電圧の商であるスルーレートによってR波を認識する場合、広いQRSはR電圧の正確な検出を損なう可能性があります。 QRS波の持続時間は長くなり、r波電圧が同じにもかかわらずスルーレートは小さくなります。 したがって、臨床的に有効な閾値に設定された一時的な心外膜ペーシングデバイスは、省略せずに異常に広いQRS波を検出しない可能性があります。この患者の不整脈を予防するために麻酔管理を提供した。

Ｓｗａｎ-Ｇａｎｚカテーテルによる酸素中のＴＥＥ，動脈血圧，肺動脈圧，中心静脈圧，心拍出量，混合静脈血飽和度を参照して，血管内容積，前負荷，後負荷，心拍数，収縮力を正常範囲内に維持した。 我々は、カテコールアミンの過剰な量を使用しなかったし、わずか3mcg/kg/分ドーパミンを注入しました。 また，患者の電解質と体温を正常レベルに維持した。 心電図ｓ ｔスロープは胸骨閉鎖時までにゆっくりと上昇した。 二つのＶｆエピソードの後に行われたＴＥＥは，しばしばＲＣＡ虚血によって引き起こされる右冠状動脈（ＲＣＡ）潅流セグメントの収縮不良を示した。 心内空気を慎重に除去し，冠攣縮または心膜部分タンポナーデが発生する可能性はほとんどなかった。 心外膜ペーシングワイヤー内またはその周囲の出血は術後直後に発生する傾向があり、心外膜ペーシングワイヤー周辺の心膜血腫形成が報告されている。 心外膜ペーシングワイヤー自体に関連する心筋梗塞も報告されている。 虚血性ＲＣＡ灌流が頻繁なＰｖｃを誘発するという仮説は妥当である。

この症例に続いて、過去7年間の麻酔記録を見直し、R-on-T波現象に起因するVfの症例を発見しましたが、その場合のR-on-Tの原因は過度に高いセン また，感度の低いＱＲＳ波はＰ波に続いたものであった。

このケースは、”PVC T波上のR”現象によって引き起こされるVfの最初の経験でした。 何人かの著者は弁の外科の後の一時的な心外膜の速度を計るワイヤーの定期的な使用が危険度が高い患者にだけ必要であることを提案します。 R-on-Tペーシングに加えて、心外膜ワイヤーの主要な合併症には、感染、心筋損傷、穿孔、タンポナーデ、および冠動脈吻合の破壊が含まれる。 挿入は操作中の時間を延長でき、出血の危険を高め、患者はepicardial速度を計るワイヤーの取り外しの間に心室の不整脈の危険がある状態にまたあります。 したがって、一時的な心外膜ペーシングを使用するリスクを考慮することが重要です。