クリティカルケア医学の専門家は、多種多様な疾患を診断し、治療します。 重症患者のケアには、学際的なチームアプローチが必要です。 クリティカルケアサービスには二つのコードしかありませんが、クリティカルケアを報告することは、関連する規則と規制のために課題を提示します。 実際には、メディケアと商業支払者は、クリティカルケアサービスが請求されている方法を精査します。 医学の必要性の文書化は重大である。 医師は、文書に基づいてクリティカルケアを正しく請求するために、専門家のコーディングとクリティカルケア医療請求サービスに頼ることができます。

クリティカルケアを構成するものを理解し、医療の必要性を文書化する

クリティカルケアサービスは、重大な病気や怪我を持つ患者に提供される サービスを正確に報告するには、クリティカルケアを構成するものを理解する必要があります。

CPTとメディケアの両方がクリティカルケアの定義を提供しています。 CPT2017によると、”クリティカルケアは、医師または他の資格のある医療専門家による、重症または重症の患者のための医療の直接提供です。 重大な病気または傷害は、患者の状態の差し迫ったまたは生命を脅かす悪化の高い確率があるように、一つ以上の重要な器官系を急激に損なう。 クリティカルケアは、単一または複数の重要な臓器のシステム障害を治療し、および/または患者の状態のさらなる生命を脅かす悪化を防ぐために、”

メディケアと他の支払人は、緊急にこれらの介入を開始しないと、患者の状態が突然、臨床的に有意または生命を脅かす悪化を招く可能性が高いため、クリティカルケアは医学的に必要でなければならないと付け加えている。”

医療の必要性は、メディケアによって”病気、怪我、状態、病気、またはその症状を予防、診断、または治療するために必要な医療サービスまたは消耗品であり、医学の受け入れられた基準を満たすものと定義されています。”文書は、診断と治療の決定が行われた理由を明確に伝える必要があります。

クリティカルケアを必要とする一般的な条件は次のとおりです:

• 心臓の問題
• 肺の問題
• 臓器不全
• 脳外傷
• 血液感染（敗血症）
• 薬物耐性感染
• 重大な傷害（車のクラッシュ、火傷）

開業医はどのようにクリティカルケアを構成するものを決定することができますか？ 重大な心配の医学の社会(SSCM)はサービスを報告するとき、医者は患者が重大な心配の定義を満たすことを保障するべきであることを警告する。 患者がクリティカル-ケア-ユニットにいるかもしれないが、クリティカル-ケア基準を満たさない多くの例がある。 例えば、クリティカル・ケア・ユニットで慢性換気を受けている患者は、クリティカル・ケアの定義を満たさない限り、クリティカルと見なされない場合がある。

時間の文書化

大人のクリティカルケアサービスのための二つのCPTコードがあります：

• 99291クリティカルケア、批判的または批判的に負傷した患者の評価と管理;最初の30-74分
• 99292クリティカルケア、批判的または批判的に負傷した患者の評価と管理; 各追加の30分

コード99291は、特定の日付のクリティカルケアの最初の30-74分を表し、医師が費やした時間がその日に連続していなくても、日付ごとに一度 コード99292は、暦日の最初の74分を超えて、それぞれ最大30分の追加の時間ブロックを報告するために使用されます。

次のメディケア学習ネットワークのMLN事項#MM5993チャートは、クリティカルケアサービスのための時間ベースの課金を強調しています。

ソース：http://www.ciproms.com/

これらのコードを報告するには、医師の文書は、患者の状態、提供されるサービス、ケアをレンダリングするのに費やされた時間、およびその他の関連情報などの詳細を持つクリティカルケア請求をサポートする必要があります

ama CPT2017およびCMS Publication10-4,chapter12,Section3.6.12によると、1日あたりの合計時間を文書化する必要があります（99291または99292を報告する場合）。 SCCMによって提供される時間の文書化に関する重要なガイダンスは次のとおりです:

• メディケア患者のためにクリティカルケアの開始時間と停止時間を文書化する必要があるという具体的なルールはありません。
• ドキュメントは、クリティカルケアに含まれていない手順やサービスを実行するのに費やされた時間がカウントされなかったことを反映す
• クリティカルケアと同じ日に行われたベッドサイドの手順は、別々に報告することができます。 手順の支払いを受けるには、クリティカルケアサービスは、e/Mサービスが手順とは著しく、別々に識別可能であることを示すために修飾子25で報告される
• 実行される手順がクリティカルケアサービスに含まれる場合（例えば、胃挿管CPTコード42752または42752）、手順を実行する時間は、医師のクリティカルケア時間に含まれなければならない。
• 実行される手順がクリティカルケアサービスに含まれる場合（例えば、胃挿管CPTコード42752または42752）、手順を実行する時間は、医師のクリティカルケア時間に含まれなければならない。 それはクリティカルケアにバンドルされているので、手順は別々に報告してはなりません。
• クリティカルケア時間を報告するには、医師または非物理的なプロバイダは、患者にすぐに利用可能でなければなりません。
• 複数の医師が患者を管理しているにもかかわらず、特定の期間中にクリティカルケアの請求を行うことができるのは一人の開業医だけです。
• クリティカルケアは断続的であり、特定の日の様々な時間に提供することができます。 サービスの特定の日付のサービスを請求するには、その日付のすべての時間を合計し、合計時間に基づいて報告する必要があります。

医師はまた、家族や他の代理の意思決定者に関わる時間がクリティカルケアにカウントされる可能性があるときに知っている必要があります。

監査の回避

それはクリティカルケアサービスに来るとき、保険会社の監査人の注目を集める赤旗は、不正確なコーディング、不十分またはドキュメ クリティカルケアに含まれるアンバンドリング手順や修飾子の過剰使用も監査を引き起こす可能性があります。 以下のベストプラクティスは、支払人監査のリスクを軽減することができます。

• クレームにおける正確かつ最新のCPTおよびICD-10コードを確保します。 経験豊富な医師の請求サービスプロバイダーはこれを助けることができます。
• 実行され、請求されたサービスをサポートする包括的なドキュメントを提供します。
• すべての請求されたサービスの医療必需品をサポートできることを確認してください。
• メディケアとプライベート支払人のルールと課金クリティカルケアサービスに関するポリシーに精通しています。
• クリティカルケアサービスの利用、修飾子25 0r59で不適切にサービスをアンバンドリング、患者がクリティカルケアの定義を満たしていないときのクリティカルケアの請求、およびその他の高リスクのコーディング動作を避ける。
• 手順の定期的な自己監査、エラーおよびリスク領域のE/Mコーディングおよび文書化を実行します。

経験豊富なクリティカルケア医療請求サービスプロバイダーと提携することは、正確な報告を確実にし、監査を回避するための実用的な方法です。