概要

好酸球増多および全身症状（ドレス）症候群との薬物反応は、皮膚発疹、発熱、リンパ節の拡大、および内臓の関与を特徴とするまれであるが、生命を脅かす可能性のある症候群である。 それは芳香のanticonvulsantsおよび抗生物質によって最も一般に引き起こされます。 非芳香族抗けいれん薬はドレス症候群の原因としてめったに遭遇しません。 バルプロ酸（非芳香族），カルバマゼピン（芳香族），ラモトリギン（芳香族）の三つの抗てんかん薬によるドレス症候群の三つの離散症例とその治療法を文献に照らして議論することを目的とした。 私達の知る限りでは、私達の場合は文献の脈拍のmethylprednisoloneと扱われるべき最初の子供です。

1. はじめに

ドレス症候群は、特に抗てんかん薬に対する深刻な過敏反応を反映している。 臨床的特徴には、皮膚発疹、発熱、複数の末梢リンパ節腫脹、および肝炎、腎炎、または心筋炎などの1つ以上の器官の潜在的に生命を脅かす損傷が含まれ ドレス症候群を示唆する皮膚発疹には、通常顔面浮腫に関連する黄斑性発疹または全身性紅斑性発疹が含まれる。 全身症状の復帰は非常に遅く、1-6ヶ月の範囲である。

肝臓は最も頻繁に影響を受ける内臓器官です。 間質性腎炎、脳炎、無菌性髄膜炎、心筋炎、間質性肺炎、または血管炎のような他の全身的関与も見られることがある。 ドレスの病因は不明のままである。 反応性代謝産物の形成とその後の免疫学的反応、遅いアセチル化、ヒトヘルペスウイルスの再活性化を引き起こす解毒欠陥のような異なるメカニズムがその開発に関与していた。 ドレス症候群は、芳香族抗けいれん薬および抗生物質によって最も一般的に誘発される。 非芳香族抗けいれん薬はドレス症候群の原因としてめったに遭遇しません。

本報告では、バルプロ酸（（VPA）、非芳香族）、カルバマゼピン（CBZ、芳香族）、およびラモトリギン（（LMT）、芳香族）を含む三つの抗てんかん薬のために発症するドレス症候群の三つの離散例とその治療モダリティを文献に照らして議論することを目的とした。 私達の知る限りでは、私達の場合は文献の脈拍のmethylprednisoloneと扱われるべき最初の子供です。

2. ケースプレゼンテーション

2.1. ケース1

12歳の少年は、高悪性度の発熱、脱力感、および一般化した紅斑性噴火の苦情で救急部に入院しました。 てんかんは歴史の中で存在していた。 ＶＰＡ治療は入院の三週間前に開始されていた。 動物/虫刺されの病歴は検出されなかった。

検査で、彼は目を覚まして警戒し、急性苦痛を示さなかった。 バイタルサインは、温度、39℃、脈拍数、88bpm、呼吸、18呼吸/分、および血圧、110/75mmHgであった。 皮膚は一般化した黄斑丘疹を示し、体、顔、背中のプラークと部分的に合流していた（図1および図2）。 さらに，顔面浮腫と肝腫大を認め，慢性肝疾患の汚名を認めなかった。 身体検査でリンパ節腫脹は認められなかった。

図1

一般化された黄斑性発疹、顔のプラークに部分的に合流する。

図2

背中に一般化された黄斑発疹。

検査所見では、ヘモグロビン（12.2g/dL）と白血球（/mm3）が20％の好中球、64％のリンパ球（7％が液胞を含む好塩基性細胞質を有する非定型リンパ球で構成され、正常よりも大きい）、16％の好酸球であることが明らかになった。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アラニンアミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、およびγ-グルタミルトランスフェラーゼは、それぞれ216、235、405、および481IU/Lで上昇した。 C反応性タンパク質は30.2mg/dLで上昇した（正常範囲<5mg/L）。 赤血球沈降速度は50mm/hであった（正常範囲<20mm/h）。 血清アミラーゼ，尿素，電解質は正常であった。 血液および喉の培養は陰性であった。 A型肝炎、B型肝炎、およびC型肝炎、エプスタインバーウイルス、パルボウイルスB-19、ヒトヘルペスウイルス6型、およびサイトメガロウイルスのウイルス学的検査は陰性であった。 アンチストレプトリシンＯ，抗二本鎖ＤＮＡ，およびＡＮＡプロファイルは陰性であった。 乳酸デヒドロゲナーゼレベルは936U/L（正常範囲120-330U/L）に上昇した。 VPAレベルは97.5μ g/mL（正常範囲50-100μ g/mL）であった。 超音波検査で肝ひ腫を認めた。

患者は、臨床および検査所見に基づいてドレス症候群の可能性のある症例と診断された（表1）。 以前の薬、VPAは、突然中止され、levetiracetamに置き換えられました。 抗ヒスタミン薬の投与を開始した。 次の日に、実験室試験は、肝酵素のさらなる上昇を示した。 静脈内免疫グロブリンを400mg/kg/日の用量として4日間与えた。 無反応のために、パルスメチプレドニゾロンは30mg/kg（最大1g/日）の用量で3日間与えられ、治療に対する良好な反応が観察された。 顔面浮腫は一週間で解消し，発熱と発疹は消失した。 白血球数は/mm3から/mm3に増加した。 彼は1mg/kg/日の用量で経口プレドニゾロン治療で良好な状態で病院から退院した。 二週間後、すべての症状は完全に解決し、実験室試験は正常であり、経口プレドニゾロンは中止された。

2.2. ケース2

9歳の少女が発熱と広範な皮膚発疹の訴えで診療所に入院しました。 その歴史は、少女がてんかんの治療のために五年間VPAを服用していたことを明らかにし、CBZは入院の一ヶ月前に追加されていた。 CBZ治療開始から25日後に高熱と皮膚発疹の苦情があり、彼女はかかりつけの医師によって猩紅熱の診断のために治療されていました。 苦情の継続により，当院に紹介された。

検査では、身体所見は、温度、39℃、脈拍数、88bpm、呼吸、24呼吸/分、血圧、105/70mmHgであった。 皮膚発疹は合流する傾向があり，体に広がっていた。 両側頚部および後頭部下リンパ節の拡大と肝腫大を決定した。

検査所見は、ヘモグロビン（11.2g/dL）と白血球数（/mm3）59％のリンパ球（9％が非定型リンパ球で構成されていた）、24％の好中球、および15％の単球の差を明らかにした。 好酸球数は/mm3であった。 リンパ球レベル（/mm3）は、実験室の限界（0.9–3.2×103/mm3）を超えていた。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アラニンアミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、およびγ-グルタミルトランスフェラーゼは、それぞれ323、216、280、および454IU/Lで上昇した。 C反応性タンパク質は3.19mg/dLであった（正常範囲<5mg/L）。 赤血球沈降速度は9mm/hであった。 A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、エプスタインバーウイルス、パルボウイルスB-19、ヒトヘルペスウイルス6型、およびサイトメガロウイルスのウイルス学的検査は陰性であった。 抗ストレプトリシンＯ，抗二重鎖ＤＮＡ，ＡＮＡプロファイルは陰性であった。 乳酸デヒドロゲナーゼレベルは784U/L（正常範囲120-330U/L）に上昇した。 VPAおよびCBZレベルは、それぞれ77.5μ g/mLおよび8μ g/mLであった。 超音波検査で肝ひ腫を認めた。

患者は、臨床的および検査所見に基づいてドレス症候群の明確な症例と診断された。 ＣＢＺは突然中止し，ＶＰＡ治療を継続した。 パルスメチルプレドニゾロンは、30mg/kg（最大1g/日）の用量で3日間与えられた。 発熱と発疹は8日で顔面浮腫の解決とともに消失した。 改善している間、顕著なperoral落屑が顕著であった（図3）。 症例は、1mg/kg/日の用量で経口プレドニゾロン治療で病院から退院した。 二週間後、すべての症状は完全に解決し、実験室試験は正常であり、経口プレドニゾロンは中止された。

図3

改善プロセス中に、顔に落屑。

2.3. ケース3

6歳の少年は、高熱と一般化した紅斑性噴火の苦情で緊急事態に入院しました。 精神運動遅延と脳室腹膜シャントと診断された患者に対してＬＭＴ治療を開始し，てんかんによるｖｐａを使用した。 LMT治療の10日目に、全身、主に顔面および上肢に黄斑丘疹が目撃された。

検査では、身体所見は、温度、38.7℃、脈拍数、108bpm、呼吸、34呼吸/分、血圧、90/60mmHgであった。 黄斑丘疹性皮膚発疹は合流する傾向があり，体に広範であった。 両側頚部リンパ節の拡大を認めた。

検査所見は、ヘモグロビン（12.8g/dL）と白血球（/mm3）37％のリンパ球（6％は非定型リンパ球から成っていた）、56％の好中球、および5％の単球の差とカウントを明 好酸球数は/mm3であった。 血小板レベル（/mm3）は、実験室限界（217-497×103/mm3）を下回っていた。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アラニンアミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、およびγ-グルタミルトランスフェラーゼは、それぞれ19、20、230、および18IU/Lであった。 C反応性タンパク質は9であった。27mg/dL（正常範囲<5mg/L）。 赤血球沈降速度は6mm/hであった。 バルプロ酸レベルは87.5μ g/mLであったが、ラモトリジンのレベルは調査できなかった。

患者は、臨床的および検査所見に基づいてドレス症候群の可能性のある症例と診断された。 ＬＭＴは突然中止されたが，ＶＰＡ治療を継続した。 内臓関与の欠如のため，患者に対してステロイド療法は考慮されなかった。 ヒドロキシジンとセチリジンを投与した。 3日間の入院の後、ケースは外来診療所でフォローアップするために退院しました。 １ ０日目の来院時には愁訴はなく，検査所見は正常であった。

3. 議論

ドレス症候群は、皮膚発疹、発熱、リンパ節の拡大、および単一または多臓器の関与によって特徴付けられるかなり明確な重篤な有害薬物反応 皮膚病変は、紅斑性丘疹から斑、膿疱、および湿疹性病変までの範囲であり得る。 全身的関与には、肝炎、間質性腎炎、または肺炎が含まれる。 文献では、肝炎は一般的であり、我々の症例と一致するように、症例の90％までに発生すると報告されている。 腎（9％）または肺の関与（5％）はあまり一般的に記載されていません。

ドレス症候群は、通常、薬物療法後1-8週間以内に現れる。 私たちのケースでは、発熱と発疹は、薬物への暴露後2-3.5週間を開発し、発疹は、顔、体幹、およびすべての四肢に黄斑丘疹によって特徴付けられた。 肝臓トランスアミナーゼは、文献の症例の50％で増加していることが報告されているように、肝臓トランスアミナーゼのレベルの増加は、我々の症例1および2 さらに，発熱と好酸球増加症も全例に存在した。

ドレス症候群は、他の多くの疾患を模倣しています。 鑑別診断では，敗血症，血管炎を含む自己免疫疾患，ダニ媒介性疾患，ウイルス性肝炎などの他の疾患を考慮する必要がある。 これらの条件は関連した歴史か血清学によって疑われた服のすべてのケースで除くことができます。 私たちのケース2はまた、猩紅熱の誤診の結果として治療しようとしました。 ヘルペスウイルス、特にヘルペスウイルス6型の存在は、診断を示唆しており、ドレス症候群の病因における補因子である可能性がある。 感染症はウイルスおよび細菌検査によって除外され、結合組織障害は陰性の抗二重鎖DNAおよびANAプロファイルによって除外された。 RegiSCARスコア、薬物に対する重度の皮膚有害反応の欧州レジストリによって開発された診断基準および薬物過敏症症候群の診断を支援するために生物学

ドレス症候群の治療における最初のモダリティは、原因薬物を中止することである。 ドレスを有する患者は、最適な治療が議論の余地があるが、通常、コルチコステロイドで治療される。 個々のケースでは、副腎皮質ホルモンおよび静脈内の免疫グロブリンとの処置は有効であるために報告されます;但し、そのような療法の対照試験は 平均回復時間は数週間です。 以前の研究で報告された従来の経口投与を含むレジームとは異なるように、我々のモダリティで使用される非経口パルスコルチコステロイド療法は、より急速に良好な臨床経過と短い期間で正常に肝臓検査の復帰の両方のために、より成功すると考えられている。 30mg/kg（最大1g/日）の用量でのパルスメチプレドニゾロンおよび1mg/kgの用量での経口メチルプレドニゾロンの治療は、症例1および2で成功裏に行 口頭methylprednisoloneと脈拍のmethylprednisoloneの処置の結果として、治癒過程は文献で報告されるそれらと比較されるより短い時間を取るために見られました。

その結果、皮膚発疹、発熱、全身関与、および好酸球増加症を評価する際には、医療従事者にドレス症候群を警告し、鑑別診断では猩紅熱も留意すべきで 私達の知る限りでは、これらの場合は脈拍のmethylprednisoloneと扱われるべき最初です。 そのような場合、原因薬物の迅速な認識および回収が不可欠である。 パルスメチルプレドニゾロンによる治療は、特に内臓器官の関与を伴うドレス症候群の症例の治療に有益であり得る。