II.心膜穿刺

I.導入と適応症
心膜腔には、通常、心膜の内臓層と頭頂層の間の潤滑剤として役立つ15-50mlの流体が含まれている。 いくつかの全身状態は、この空間内の流体の量を増加させる可能性があります。 血液はまた、外傷後にこの空間に収集することができます。 臨床症状は、この液体または血液の量および蓄積速度に大きく依存する。 最悪の結果は、心拍出量の急激な低下、低血圧および心停止の可能性を引き起こす心室崩壊である。 枕元の心エコー検査を使用して緊急の医者が急速に心膜を評価し、心膜の滲出液の存在を識別することを可能にします。 右心室の崩壊を引き起こす心膜滲出液の同定は、心膜タンポナーデの診断であり、即時心膜穿刺を義務付けている。(1-3)

適応症：
心膜滲出液の緊急検出と排液中の視覚指導。

II. 解剖学
解剖学の詳細については、心臓の章を参照してください。

III.スキャン技術と超音波所見
この手順のための一般的に試みられた超音波ビューは、軸下（SX）と傍胸骨長軸（PSLA）ビューです。 但し、調査の最適の位置は忍耐強い位置およびボディhabitusを含む多数の要因によって決まり、頻繁によい結果は頂端か頂端/PSLAのアプローチと達成することが
（詳細は心臓の章も参照のこと。)

Subxiphoid
プローブは、患者の左肩を目的とした超音波ビームを用いて、subxiphoidプロセスのレベルで左costalマージンに横方向に配置される。

• プローブに最も近い構造が画面ディスプレイの上部に表示され、肝臓がランドマークになります。
• 肝臓は心臓の右心室に接しています。
• 心膜滲出液は、心臓を囲む無響領域として現れます。

図1：心膜滲出液を伴う心臓の軸下ビュー。

Parasternal
トランスデューサは、2番目と4番目の肋間スペースの間の左のparasternal領域に配置されます。

• インジケータは、患者の右肩に面している必要があります
• 左心房、僧帽弁、左心室、近位上行大動脈の良好な画像を提供します。
• 心臓を取り巻く無響領域を探します。
• 頂端四室ビューも利用することができます。

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: 心膜滲出液のParasternalビュー

IV.病理
手順技術
胸壁は、標準的な外科的方法で準備され、ドレープされています。 皮膚穿刺の理想的な部位は、流体の蓄積が皮膚表面（胸壁）に最も近い場所である。 2.5–3.5mHzから及ぶ頻度の生殖不能の外装で覆われる曲線か段階的な配列のトランスデューサーはparasternalの長軸線の左の前の胸壁に置かれます。 右心室の上の画面の上部にある無響領域を探します。 変換器から滲出液の中心までの距離は、機械の測定ツールを使用して測定することができます（ビデオ5を参照）。 注射器に取り付けられた16-18ゲージの針は、胸壁を通って心膜にトランスデューサに隣接して挿入される。 配置の確認のために、また”活動化させた塩の技術”を使用することを推薦する。 ここで、針の位置は、針を通して攪拌された生理食塩水を注入し、心膜滲出液内に「気泡の外観」を作り、流体で満たされた心膜嚢内に配置を確認することに

図3:parasternal超音波ガイド心膜穿刺のための超音波プローブの位置。p>

図1：心膜穿刺の模式図。

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(Courtesy of B.Hoffmann,M.D.)ビデオクリップ3:心膜滲出液に攪拌された生理食塩水を注入した。 (Courtesy of B.Hoffmann,M.D.)

この手順を針に隣接する前胸部の変換器で実行することには、針の入口点から離れた軸下位置に配置された変換器とは対照的に、いくつかの Subxiphoid眺めでは、あなたが流出させることを試みている中心およびそれ故に滲出液は針を視覚化することを困難にする超音波のビームに垂直にある。 Parasternalの長軸線に胸壁にトランスデューサーを置くことは優秀な視覚化を与える針への近似性と興味の構造と同じ平面のビームを一直線に並べる。 皮の表面およびそれ故に浸出に近い方にあることに加えて、parasternalのアプローチはレバーおよび肺のような他の重大な構造の明確操縦する。 (1-3)

• 心外膜脂肪パッドを心外膜滲出液と混同する。 脂肪質のパッドは前方の構造であり、浸出は通常円周であることを覚えなさい。
• 彼らは凝固しているので、大きな心膜滲出液を見下ろす。 凝固した血液は新鮮な血液よりも無響性が低いように見えることを忘れないでください。
• 正常な心膜は、心筋の隣に単一の明るいエコー原性のストライプとして現れる。
• 繰り返し排水を可能にするために柔軟なシースを追加します。

Vi.References

1. Tayal VS,Moore CL,Rose GA.
   心臓 で:Ma J OJ,Mateer JR,eds. 緊急超音波検査 第1版,89-127. マグロウヒル、ニューヨーク、2003年。
2. Tibbles CD、ポルカロW.
   超音波の手続きアプリケーション。 エメリグ-メド-クリン-ノース-アム-…2004;22(3):797-815.
3. タイヤルVS、クラインJA。
   エンドウ豆およびエンドウ豆の状態に近い患者の心膜滲出液を検出するための緊急心エコー検査。 蘇生…2003;59(3):315-8.