麻酔科医は手術手技の前に何を知っておくべきですか？

オープングローブは、通常、鈍的または貫通的な外傷の結果として、強膜または角膜に違反がある場合に発生します。 この場合の主な懸念は、眼内内容物の感染（眼内炎）および眼内内容物の排除の可能性があり、眼の解剖学的構造および視力喪失の歪みを引き起こす可 鈍的外傷による損傷は、通常、強膜が最も弱いところで起こる: 眼の辺縁部では、外眼筋の挿入、または手術/傷害の以前の部位での挿入。 貫通性外傷は眼内炎の高率と関連しており，眼内異物（ＩＯＦＢ）と関連している可能性がある。 IOFBの性質に応じて、眼内炎、網膜剥離、および金属症を予防するために除去が必要な場合があります。

開いた地球の傷害はボディの他の区域への外傷とまた関連付けられるかもしれません。 そのような関連する外傷は、開放グローブ修復の麻酔管理を複雑にする可能性があり、いくつかのケースでは、修復の前に対処する必要があり得る。 開いた地球の傷害の小児科の患者は傷害および身体検査の歴史が非常に限られているように協力的または伝達的でないかもしれません。 オープングローブ損傷を有する成人患者は、薬物中毒、せん妄、または認知症など、コミュニケーション/協力を困難にする外傷につながる条件を有することが 最後に、意図されたメカニズムと矛盾している目の傷害は、虐待の疑いを提起する必要があります。

追加の術前情報を得るために遅延のリスクは何ですか？

遅延のリスクは、眼内炎の発症および眼内内容物の押出（または押出が既に存在する場合はさらに押出）のリスクに関連する。 眼圧（IOP）の増加はintraocular内容の追放の危険を高めます;これらの増加は締まる目の咳をすること、緊張、低酸素症、hypercarbia、アシドーシスおよび絞ることと起こることがで 眼内炎のリスクは、傷害の24時間後に増加する>。

緊急：完全な胃および/または薬物中毒、既存の場合、まだ存在する可能性が高い。

緊急：完全な胃および/または薬物中毒は、既存の場合、まだ存在する可能性があります。

選択科目：N/A

術前評価

薬物中毒などの外傷に共通する病状は、麻酔管理を複雑にする可能性があります。 提示のタイミングは、急性中毒の解決を可能にしないかもしれない。 脳血管疾患、糖尿病、認知症、関節炎などの転倒の危険性がある併存する病状を有する患者は、外傷から開放された地球を呈することがある。

他の生命を脅かす状態が共存し、管理上の優先順位を必要とする場合、手術の遅延が示されることがあります。 これは傷つけられた目の有用な視野を元通りにする確率に基づいて変更されるかもしれません。

周術期ケアにおける共存疾患の影響は何ですか？

周術期評価

共存状態の管理は、他の緊急手術と同様の方法で処理する必要があります。

周術期リスク低減戦略

共存状態の管理は、他の緊急手術と同様の方法で処理する必要があります。 目への損傷の危険を高めるかもしれないので遅れは眼科医と論議されるべきです。心血管系

急性/不安定な状態

このような状態は、もはや患者に生命を脅かすことがなくなるまで、オープングローブの管理を妨げる可能性があ

ベースライン冠動脈疾患または心機能障害

管理の目標は、心臓疾患を有する患者の周術期ケアに関する以前に発表されたガイドライン

B.肺

慢性閉塞性肺疾患

閉鎖前に眼の内容物を排除することを避けるためには、咳の回避が重要です。 低酸素症および高カルビアの回避は、両方とも網膜静脈拡張に続発するＩＯＰを増加させることができるので重要である。

反応性気道疾患（喘息）

咳の回避は、閉鎖前に眼の内容物の排除を避けるために重要です。

C.腎-GI

腎不全および肝不全の管理は、以前に公開されたガイドラインと一致する必要があります。認知症および/またはせん妄は、眼の外傷につながる転倒の危険因子であり得る。

d.神経学的

認知症および/またはせん妄は、眼の外傷につな これにより、病歴、身体検査、または患者の協力を得ることが困難になる可能性があります。 それ以外の場合は、神経疾患の管理は、以前に公開されたガイドラインと一致する必要があります。

e. 内分泌

内分泌疾患の管理は、以前に公開されたガイドラインと一致する必要があります。

f.追加のシステム/条件は、この手順を受けている患者に懸念される可能性があり、麻酔計画に関連しています（例えば、整形外科処置の筋骨格系、癌患者の血液学的）

N/A

患者の投薬は何であり、周術期にどのように管理すべきか。

患者は、既存の状態（極端な年齢）、または中毒に続発して、服用されたすべての薬物の病歴を与えることができない場合があります。

患者は、この処置を受けている患者に一般的に見られる薬物があり、どのために大きな懸念があるべきですか？

a.この処置を受けている患者に一般的に見

これには、手術に関連する疾患に特異的な薬物が含まれる可能性があります。 抗凝固剤の患者に外傷に二次生命にかかわる出血があるかもしれません;これは目の傷害前に演説する必要がある場合もあります。 外傷が中毒の結果である患者は、依然として中毒剤の影響下にあるか、または中毒剤から撤退する可能性がある。 患者が協力できない場合は、乱用薬物のスクリーンが必要な場合があります。

b. 慢性的に服用された薬の継続に関しては何をお勧めしますか？

術前投薬の継続は、他の外傷などの共存する状態に依存する。

c.ラテックスアレルギー–患者がラテックスに感受性を有する場合（例えば、手袋、下着などからの発疹）。）対anaphylactic反作用は、乳液なしのプロダクトが付いている手術室を準備します。h3>

N/A

d.患者に抗生物質アレルギーがありますか？h3>

N/A

e.患者は麻酔に対するアレルギーの病歴を持っていますか？

悪性温熱療法

文書化：スクシニルコリンおよび吸入剤を含むすべてのトリガー剤を避ける：

• 提案された全身麻酔計画

• MHカートが利用可能

  臨床検査は、患者の基礎となる状態（身体の他の領域への外傷の共存など）および慢性的な病状の急性増悪によって導かれるべきである。 眼科医による検査に加えて、眼への損傷の程度を決定するために、他の画像検査を使用することができる。 明白なフィルムはCTスキャンがIOFBおよび位置に関するより多くの細部を提供するが、また目に他の傷害を識別するIOFBを明らかにするかもしれません。 理想的には、軸方向および冠状の見解が得られるが、これは、患者が再配置および首の屈曲に協力する能力を必要とするであろう。 MRIは、患者の再配置または電離放射線への曝露を必要とせず、放射性iofbを検出することができる;MRIは、第二鉄IOFBのために禁忌である。

  術中管理：麻酔管理のためのオプションと最良の技術を決定する方法は何ですか？

  この手順のための全身麻酔は、患者の不安、平らな嘘をつくことができないこと、中毒、および極端な年齢が協力を妨げる可能性があるため、外科医に最も望ましい動作条件を提供する。 誘導/出現の間の患者の咳またはretchingのための心配、また厳しい共存の慢性の病状の存在は、この技術と関連付けられる挑戦を表す。 逆に、適切な局所麻酔を得ることは困難であり、リスクがないわけではありません。 処置の間の忍耐強い協同の損失は目の内容物の放出を含む目へのそれ以上の損傷の危険を、示すことができます。 通常、MACはこれらの修理がより短く、より少ない不快を含み、目のより少ない操作を要求するので、より小さいより前の地球の傷害でより適切です。 しかし、乳児および小児では、理想的な動作条件を保証するために全身麻酔が必要である。

  局所麻酔

  地球への局所麻酔、ならびに眼球後/眼球周囲ブロックは、全身麻酔の代替として、いくつかの小さなシリーズでMACと一緒に使用され 局所麻酔は無動を提供せず、またすべての外科的刺激を鈍らせるのに十分でもない。 局所麻酔の懸念は、局所麻酔薬の量または注射後の球後出血のいずれかに二次的な眼内内容物の押出につながるIOPの増加である。 さらに、地球および周囲の組織の外傷性歪みは、解剖学的ランドマークを変化させ、成功したブロックの可能性を減少させるだけでなく、さらなる損傷の危険性を増加させる可能性がある。

  グローブ傷害の症例期間および場所にかかわらず、最適な動作条件。

  欠点

  全身麻酔の誘導は、複数の病状を有する患者ではより複雑になる可能性があり、最大の懸念はIOPの増加である。 このような増加は、低酸素症、高カルビア、アシドーシス、スクシニルコリン、および喉頭鏡検査によって引き起こされる可能性があり、そのすべてが眼内容物 その結果、麻酔の誘導、維持および出現の間にこれらの制動機を最小にすることに周到な注意は払われるべきです。 さらに、完全な胃および可能性のある困難な気道を有する外傷患者においては、リスク-便益比を考慮する必要がある。

  どのような鎮痛モダリティが問題になるか

  迅速な配列誘導のための筋弛緩剤としてのスクシニルコリンの使用について多くのことが書かれている。 Succinylcholineの管理の後のIOPの増加は普通穏やか（6-9mm Hgのための5-10分）で、外眼筋のfasciculationsと関連していないようです。 従って、誘導のためのsuccinylcholineの使用は各々の個々の忍耐強い提示に特定の危険利点の比率に基づいているべきです。 しかし、喉頭鏡検査および挿管に二次的に増加したIOPは、（非分極性筋弛緩剤の使用であっても）有意に高い。 挿管前のdexmedetomidine、remifentanil、またはalfentanilのような薬物の管理はこの効果をだけでなく、鈍くするのに役立ちますがまた挿管法に応じて心拍数および血圧の増加を鈍らせます（共存の冠状かcerebrovascular病気の患者で好ましいかもしれません）。 これらの短時間作用性薬物は、血行力学的に十分に許容される傾向がある。 代わりに速効性の非分極性筋弛緩薬を選択する場合、喉頭鏡検査および挿管に続発するIOPの増加のための調節を行わなければならない。 Sugammadexの供給によって、短い持続期間（疑われた開いた地球の傷害のための目のEUA）の場合のためのrocuroniumの使用は、密なnondepolarizingブロックからの逆転が3-5分に達成す Sugammadexが利用できなければプロポフォールと共にremifentanil（4mcg/kg）が短い持続期間の急速な順序の誘導を達成するのに使用されるかもしれません。

  気道に関する懸念

  完全な胃を有する患者は、気道を確保するために気管内チューブを必要とする。 全胃の不在でlaryngealマスクの航空路は使用されるかもしれないが管理された換気はまだ無動眼に必要な麻酔/筋肉弛緩の深さが必要な原因であるかもし 誘導の間に極度な心配は目の内容の放出をもたらすかもしれないマスクが付いている目の圧力を出すことを避けるために取られなければな 迅速な配列誘導は、このリスクを回避することができます。 咳および緊張は出現の間に避けるべきです;完全な胃のない患者では、深いextubationは有利かもしれません。

  監視された麻酔ケア

  利点

  合併症がない限り、誘導および出現はより短い。

  欠点

  患者の協力と適切な局所麻酔が必要です。 患者はまだ達成すること困難な静止した外科分野を作る穏やかな不快を経験するかもしれません。 麻酔の深さと患者の協力の喪失を誤って判断することは、気道アクセスが迅速に達成することが困難である可能性があるため、最も懸念されるリ 不十分な鎮静および救助の航空路の操縦（マスクの換気）によりそれから目の内容の追放を引き起こすかもしれない咳をするか、または緊張を引き起こ

  その他の問題

  オープングローブのためのMACの使用は議論の余地があります。 これらのシリーズのいくつかは共存の病状、完全な胃および心配の患者を除きます。 MACのための計画は全身麻酔への転換のための計画に欠けているべきではない;忍耐強い選択は非常に重要である。 MACは短いプロシージャおよび簡単で、小さい、前の目の傷のために最も適している。

  麻酔技術の著者の好ましい方法は何ですか？

  事実上すべての幼児および幼児がまだ保つことの挑戦を示すので、全身麻酔は好まれた方法です。 誘導はリドカイン（1mg/kg）、プロポフォール（2-4mg/kg）、およびrocuronium（1mg/kg）を含む急速な順序の挿管法とあります。 麻酔の維持は空気、酸素およびセボフルランとあります。 アセトアミノフェンやオピオイドなどの鎮痛薬は、術中および術後の痛みの両方に投与される。 おんだんせん(0件)予防的なPONVのために1mg/kg）およびデキサメタゾン（8mg）は管理されます。 3つの痙攣のうち4つが存在する場合、神経筋遮断の逆転はネオスチグミンおよびアトロピンであるか、または処置が短期間であり、神経筋ブロックが密である場合（4の列車が存在しない場合）、sugammadexが投与される。 患者が神経筋遮断から適切に逆転し、患者が自発的に呼吸すると、患者の胃および口腔咽頭が吸引され、患者は深く抜管され、その側に回される。 Sugammadexが利用できなければ、短い持続期間の急速な順序の誘導はプロポフォール（2-4mg/kg）およびremifentanil（4mcg/kg）と達成されるかもしれません。

  どのような予防的抗生物質を投与すべきですか？

  予防的抗生物質は、広範囲の細菌をカバーし、十分な眼の浸透を提供する必要があります。 適用範囲はBacillus sp.を含むべきである。 およびＳｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓが挙げられる。 共通の養生法はバンコマイシンおよびceftazidime（またはペニシリンアレルギーの患者のciprofloxin）を含んでいます。 付加的な適用範囲は傷害のメカニズムによって決まるかもしれません（すなわち、農村設定）。私の麻酔ケアを最適化するために手術技術について何を知る必要がありますか？

  私の麻酔ケアを最適化するために何を知る必要がありますか？

  いくつかの複雑な眼の損傷は、最初に一次閉鎖で修復され、その後に遅延した包括的な修復が続くことがあります。 いくつかの例では、包括的な修理は、傷害の時に実施することができます。 そのような例には、外傷性白内障の除去、硝子体手術、および／または強膜座屈が含まれる。 最初の提示時の患者の修復の程度および処置の予想される長さを決定するためには、外科医とのコミュニケーションが不可欠である。 いくつかのケースでは、最初の検査は、傷害の程度を明らかにしないことがあり、意思決定は、術中に発生しなければなりません。私は外科医を支援し、患者ケアを最適化するために術中に何ができますか？

  私は何をすることができますか？

  全身麻酔下の患者のために、深い麻酔および/または筋肉弛緩は、動かないフィールドのために必要とされることがあります。 鎮静下の患者にとって、この目的を達成するためには患者の協力が不可欠である。

  最も一般的な術中合併症は何であり、どのように回避/治療することができますか？

  IOPを増加させる患者の反応は、開いたグローブ内の眼内容物の排除を危険にさらす可能性があります。

  iopを増加させる患者の反応は、開い 従って、全身麻酔か鎮静が使用されるかどうかintraoperative咳をするか、または緊張の回避は必要です。

  心臓合併症

  眼-心臓反射は、眼への圧力または操作（特に外眼筋への牽引）で起こり得る。 Retrobulbarブロックはまたこの反射を誘発するかもしれません。 この反射の最も一般的な症状は、迷走神経によって媒介される徐脈である。 しかし、接合リズム、bigeminy、あるいは洞停止を見ることができます。 反射が外科的刺激に応答して起こる場合、刺激の停止が不整脈を緩和する可能性があるので、外科医は直ちに通知されるべきである。 失敗した場合は、アトロピン（10-20mcg/KG IV）またはグリコピロレート（10mcg/kg）などの迷走神経溶解薬を投与する必要があります。患者が挿管されている場合、抜管のための特別な基準はありますか？

  a.患者が挿管されている場合、抜管のための特別な基準はありますか？

  いいえ。

  B.術後管理

  どのような鎮痛モダリティを実装できますか？

  術後の痛みは、開いたグローブ損傷の修復のために最小限に抑える必要があります。 禁忌がなければ、アセトアミノフェンおよびNsaidを含む多峰性鎮痛薬を使用することができる。

  どのレベルのベッドの視力が適切ですか？

  急性および慢性の状態が共存することにより、術後モニタリングの鋭敏さが決定される。

  一般的な術後合併症とは何ですか、およびそれらを予防および治療する方法は何ですか？眼内炎は最も一般的な合併症であり、傷害の24時間後に閉鎖>抗生物質のタイムリーな投与、および眼内異物の除去が予防に重要である。証拠は何ですか？

  ジャスティスLT、バレー RD、ベイリー AG、ハウザー MW。 眼科手術のための麻酔。 デイビスPJでは、クラディスFP、本山EK：スミスの幼児と子供のための麻酔。 第8回ed. 2011年、”””””””””””を発表。（これは良い全体的なレビューです。）

  Castellarin AA、Pieramici DJ。 オープングローブ管理。 2007年8月11日から24日まで放送された。

  （術前評価と外科的管理の良いレビュー。局所麻酔

  Scott IU,McCabe CM,Flynn HW,Lemus DR,Schiffman JC,Reynolds DS,et al. 指定開いた地球の傷害の外科修理のための静脈内のsedationを用いる局部麻酔。 Am J Ophthalm2002;134:707-11.

  （218人の患者の研究。 レトロスペクティブ研究では、80人の患者は全身麻酔を有し、140人の患者はMACを有していた。 ＭＡＣ患者は球後ブロックまたは球周囲ブロックのいずれかを受けた。 ＭＡＣ患者はより小さく，より多くの前こう門創を有する傾向があった。）

  Boscia F、La Tegola MG、Columbo G、Alessio G、Sborgia C.選択された患者におけるオープングローブ傷害のための局所麻酔および鎮静を組み合わせた。 眼科2003;110:1555-9.

  （10人の患者のシリーズ。 外科医および患者の状態は軽度に最適ではなかった。 辺縁部の後部5mm以上の傷害、完全な胃、不安/非協力性、およびASA3以上の患者は除外された。)

  Niemi-Murola L,Immonen I,Kallio H,Maunukesela EL. 目の傷害を貫通するための手術における複合per-とretrobulbarブロックの予備的な経験。 2003年（平成15年）20月4日に放送された。

  （前向き研究で二十人の患者。 患者は、眼損傷のないNPOであった>8mmまたは>4mm後縁から。h5>全身麻酔

  Chidiac EJ,Raiskin AO. スクシニルコリンと目を開けて Ophthalmol Clin N Am2006;19:279-85.

  （生理学と治療に関する良いレビュー。)

  Mowafi HA,Aldossary N,Ismail SA,Alqahtani J. スクシニルコリンおよび挿管後の眼圧変化に対するデクスメデトミジン前投薬の効果。 Br J Anaesth2008;100:485-9.

  （四十人の患者は0.6分前投薬以上10mcg/kgを受けた。）

  Ng H-P、Chen F-G、Yeong S-M、Wong E、chew P.succinylcholineおよび気管挿管後の眼圧に対するフェンタニルと比較したレミフェンタニルの効果。 Br J Anaesth2000;85:785-7.

  （45人の患者では、レミフェンタニル1mcg/kgをプラセボおよびフェンタニル2mcg/kgと比較した。 フェンタニルは有効であることは示されなかった。)