オピオイドの副作用

一般的な副作用

オピオイドの使用は、短期および長期の両方 プールされたRRは、任意の有害事象では1.55（95％CI：1.41–1.70）、有害事象による脱落では4.05（95％CI：3.06–5.38）と推定される。 副作用は、すべての用量範囲で起こるが、頻度は毎日のオピオイド使用（間欠的使用と比較して）、高用量、長期治療、多剤併用および腎機能または肝機能 33%の被験者が滴定または維持段階の間にオープンラベル試験から脱落し、60%が副作用のために別の試験から撤退した（表1、表2&表3）。 患者の80％が少なくとも1つの有害事象を経験し、最も一般的なのは胃腸および中枢神経系の副作用である。 研究全体で、患者の高い割合は、口渇（42％）、便秘（20-41％）、発汗（34％）、体重増加（29％）、傾眠（14-29％）、睡眠の問題（25％）、記憶障害（24％）、食欲不振（23％）、吐き気（17-33％）、集中障害（19％）、疲労（19％）、性機能不全（18％）、めまい（12-22％））、嘔吐（11-15％）、掻痒/乾燥肌（10％）および尿閉。 許容がほとんどの副作用に成長する間、便秘は時間と改良しないし、laxationを改善する予防する手段は要求されます。

オピオイドEndocrinopathy–Hypothalamopituitary–副腎の抑制の効果&–性腺軸

過去十年間でオピオイドは内分泌機能の変化、特に性機能障害および性腺機能低下を誘発し、髄腔内、経皮 オピオイドは視床下部からホルモンを解放する性腺刺激ホルモン（GnRH）およびcorticotrophinの解放を禁じ、luteinizingホルモン（LH）、小胞刺激的なホルモン（FSH）、adrenocorticotropicホルモン（ACTH）およ 下垂体栄養ホルモンの減少は、コルチゾール、テストステロンおよびエストロゲンの放出を抑制する。 男性ホルモンの生産の強い阻止はオピオイドの管理の後で急速に起こり、支持された解放のオピオイドのほとんどの患者に影響を与える男性ホルモンの線量関連の減少のための証拠があります。 性腺機能低下性性腺機能低下症は、リビドーの減少、勃起不全、性的興奮および満足度の低下、疲労、うつ病、ほてりおよび寝汗として男性において臨床的に 女性は無月経になるか、または無排卵月経周期を開発し、持続作用オピオイド鎮痛薬による治療を開始した直後に性欲の低下を報告しました。 男性のテストステロンおよび女性のエストロゲンおよびプロゲスチンとのホルモンの補足はリビドーを改善します。 不妊は女性のGnRH、FSHおよびLHの低レベルの主要な否定的な健康の結果です。 GnRHの拍動性放出がなければ、下垂体前葉によるFSHおよびLH分泌は停止し、濾胞発達および排卵の障害がある。 低いテストステロンの他のより少なく認められたしかし深刻な効果は骨粗しょう症、高められたひびの危険、減少された筋肉固まり、高められた脂肪 オピオイド内分泌症のスクリーニングは、早期の同定と治療を可能にするために、オピオイドで治療されたCNCP患者でルーチンであるべきであることが推

呼吸抑制&オピオイド関連死亡

米国における意図しない薬物過剰摂取死亡率は124％増加した1999年から2007年の間に。 オピオイドはこの上昇傾向の主な原因であり、2008年にはすべての処方薬の過剰摂取による死亡の73.8％を占め、ヘロインとコカインの組み合わせによる死亡を上回った。 15-19歳の青年のオピオイド過剰摂取率も2000年から2009年の間に増加し、この時間の間に1.7から3.3あたり101,000への死亡率の倍増を部分的に説明した。 薬物中毒の増加は、1990年代にCP治療のための強力なオピオイドの処方の劇的な増加と一致しました.オピオイドの販売は1999と2010の間に急増し、2010年までに”5mgのヒドロコドンを4時間ごとに1ヶ月間薬で治療するために十分なOPRが販売されました”。 オピオイド関連死のほとんどは、ヒドロコドン、オキシコドンおよびメタドンの使用の増加に起因する。 長期オピオイド療法を受けているCP患者と非医学的使用を受けているCP患者は、オピオイド過剰摂取のリスクがある二つの主要なグループである。 CP集団では、高用量オピオイド療法、CNS抑制剤の併用、睡眠時無呼吸、肥満、処方オピオイド誤用または薬物乱用の存在下でオピオイド関連死のリスクが増加する。 疼痛を有する20％の患者は、>100mg/日のMED（単一の処方者から10％、複数の提供者から10％）でオピオイドを受け取り、オピオイド関連の過量死の80％を占めると推定されている。 残りの80％の患者は、より低用量のオピオイド（<100mg/day MED）を処方され、すべての処方薬の過剰摂取の20％を占めています。 100mg以上のmedの最大処方日用量は、調整されたハザード比（HR）が7.18（95％CI：4.85–10.65）であり、<20mg/日のオピオイド（年間過量率0.2％）と比較して過量率（年間過量率1.8％）の8.9倍の増加（年間過量率0.8％）と関連している。 毎日のオピオイド投与量と死亡率との間に強い関連が報告されている。 オピオイド関連死亡の有意な増加は、中間用量（50-99mg/日MED）でも見られ、死亡率はモルヒネ当量の200mg以上の一日平均用量で三倍に増加した（OR：2.88;95％CI: 1.79-4.63)モルヒネ20mg、または同等物の毎日の用量に対する相対的な<。 呼吸抑制、オピオイド療法の潜在的に致命的な合併症は、初期用量が高すぎる、オピオイドが速すぎる滴定される、またはオピオイドがベンゾジアゼピンなどのオピオイド誘発性呼吸抑制を増強する可能性のある他の薬物と組み合わされるときに起こる。 ほとんどの死亡は夜間に起こり、睡眠を改善する代わりに、長時間作用型オピオイドは夜間により多くの悪影響を及ぼす。 併用薬の使用、特に夜間の鎮静剤、肥満および睡眠時無呼吸はリスクを増加させる。 用量依存的な関係は、慢性オピオイド使用、中枢性睡眠無呼吸および運動失調性呼吸との間に見られ、これは200mg以上のモルヒネ用量相当（または：15.4;p=。017). 併存性の心血管、脳血管または呼吸障害を有する患者における呼吸抑制のリスクが大きいため、オピオイドは可能な限り低い用量で開始され、それ以上の用量の増加は密接に監視されるべきである。

突然死&オピオイド誘発カーディック毒性

突然死は、特に高用量で、qtc間隔を延長する薬物、例えばメタドンで、すべてのオピオイド 死亡率が規定率より不釣り合いに高いmethadoneの場合には、死の増加はmethadoneのpro不整脈の特性の部分的に反射です。 メタドンは遅延整流器カリウムイオンチャネル（IKr）の強力な阻害剤であり、影響を受けやすい個人で長期のQTc間隔とtorsadesドpointes（TdP）を引き起こします。 Tdpおよび突然死のリスクは、QTcで増加する>500ms。ブプレノルフィンおよび延長放出モルヒネもQTcを延長するが、TdPおよび突然心臓死の点で有意に少ない結果および罹患率を有する。 メタドン処方の現在の推奨事項には、QTc≥450の患者を特定するためのEKGのスクリーニング、1ヶ月および年間間隔で、または用量が100mg/日を超えるたびにEKGを繰り返し、QTc間隔が≥500msの場合にメタドン用量を中止または減少させること、QTc延長特性を有する薬物の使用を制限すること、またはメタドンの排除を遅らせることが含まれる。

オピオイドの誤用、乱用&有害な使用

1994年に、WHOはアルコール、タバコおよび他の薬剤に関する用語の定義を提供するための辞書 それは”乱用（薬物、アルコール、化学物質、物質または精神活性物質）は、広く使用されているが意味が異なる用語のグループである”と説明しています。 DSM-IIIRでは、精神活性物質乱用は、それが物理的に危険である状況での使用（または）再発使用によって引き起こされるか、または悪化する持続的または再発 “乱用”という用語は、特に違法薬物の使用をまったく参照するために不承認に使用されることがあります。 そのあいまいさのために、この用語はICD-10では使用されていません。 他の文脈では、虐待は、結果にかかわらず、非医学的または認可されていない使用パターンを参照しています。 したがって、1969年にWHO薬物依存に関する専門家委員会によって発表された定義は、「許容される医療行為と矛盾するか、または無関係な持続的または散発的な過剰な薬物使用」であった。 Icd-10によると有害な使用は、”健康に損傷を与えている精神活性物質の使用のパターンです。 損傷は物理的であるかもしれません（例えば 薬物の注射後の肝炎）または精神的（例えば、重いアルコール摂取に続発する抑うつエピソード）。 有害な使用は一般的に、しかし常にではない、不利な社会的帰結をもたらす;社会的帰結自体は、しかし、有害な使用の診断を正当化するのに十分ではな この用語は、診断用語としての「非依存的使用」に代わるものである。 危険な使用は’ユーザーのための有害な結果の危険を高める物質の使用のパターンです。 身体的および精神的健康への影響を制限するものもあれば、社会的影響を含むものもあります。 有害な使用とは対照的に、有害とは、個々のユーザーに現在の障害がないにもかかわらず、公衆衛生上重要な使用パターンを指します。「この用語は現在WHOによって使用されていますが、ICD-10の診断用語ではありません。 アメリカ中毒医学協会、アメリカ疼痛医学アカデミー、アメリカ疼痛学会は、処方薬の誤用を「意図的であるか意図的でないかにかかわらず、指示または指示された以外の（医学的目的のための）薬物の使用」と定義し、処方薬の乱用を「違法薬物の使用、および意識状態を変えるなどの非医学的目的のための薬物の意図的な自己投与、例えば高くなる」と定義している。 長期オピオイド療法を受けているCP患者のオピオイド乱用率は、5-26％として様々に報告されている。 毎日オピオイド療法を受けているプライマリケアのサンプルにおけるオピオイド使用障害（n：801）は、一般集団の4倍（3.8％対0.9％）である。 処方薬の乱用は、米国で最も急速に成長している薬物問題です。 2002-2005薬物使用と健康に関する全国調査（NSDUH）からのデータは、4.8％の個人（11.4万人）の年間平均は、12歳以上の米国では、前の12ヶ月で非医学的に処方鎮痛剤を使 米国のおよそ5.2百万人の個人は4.7百万から2005年に、前の月に規定の鎮痛剤を非医学的に使用して報告しました。 オピオイドを乱用した患者の平均年間直接医療費は、非乱用者よりも8.7倍高い。 ヒドロコドン、オキシコドンおよびメタドンは、最も一般的に乱用されるオピオイドである。 処方薬乱用の危険因子には、薬物使用障害（SUD）の家族歴、刑務所での勤務時間、貧しい農村地域での生活、若い年齢、男性の性別、白人の人種、疼痛関連の機能的制限、心的外傷後ストレス障害または精神疾患が含まれる。 精神疾患障害（または：1.46;p=0.005）および薬物乱用（または：2.34;p<0.001）の病歴は、オピオイド乱用/依存症の中等度から強力な予測因子である。 精神的健康障害は、CNCPにおける精神的健康d/o（45.3％）対SUD（7.6％）の有病率が高いため、より多くの「危険にさらされている」人口を占めています。 CPの患者は頻繁に違法薬物の使用についての医者を誤解させる。 薬物乱用およびオピオイド中毒（OR：48.27;13.63–171.04）との4つの異常な薬物関連行動（ADRB）の強い関連があります。 4つのAdrbは、自分自身を鎮静させ、痛みのない理由でオピオイドを使用し、許可なしに用量を増やし、オピオイドを使用するときに酔って感じたことで 高い毎日の線量（>120mg/day MED）、規定のオピオイドのより大きい日の供給および短時間作用性のスケジュールIIの薬剤の使用はオピオイドの誤用 これらの要因のどれもそれ自身によって高められた危険をもたらさないが、危険率の複数が同じ個人で共存するとき、薬物乱用の危険はかなり増加 従って制御された設定のオピオイドの安定した線量の苦痛の患者および遺伝か心理社会的な要因の不在はより大きい危険にありません。 一方、薬物乱用の個人的または家族歴、および共存する心理社会的危険因子を有する患者は、特にオピオイドによる治療が構造化されておらず、慎重に監視されていない場合、リスクが高い。 オピオイドを投与されているCP患者の中毒を正確に診断することは複雑です。 痛みと同時発生するオピオイド乱用で患者を管理することも同様に困難です。 高齢の患者でさえ、処方されたオピオイドの中毒、乱用および誤った方向性が懸念される。

明らかに、オピオイド関連の罹患率および死亡率の上昇傾向を抑制するために処方慣行を変更する必要があります。

明らかに、オピオイド関連の罹患率および死亡率の上昇傾向を抑制する必要があります。 提供者は注意深く各患者のオピオイド療法の危険そして利点を考慮し、頻繁な線量の増加および大量服用療法を避け、苦痛および機能が十分な試験にもかかわらず改善しなければオピオイド療法を終えるべきです。 すべての患者は注意深くオピオイドとの処置の前にそしての間に誤用および乱用のために選別され、監視されるべきです。 処方薬の監視プログラムや保険金請求からのデータは、利用可能な場合は、誤用や乱用を特定し、対処するために使用する必要があります。 最近の証拠は、提供者の教育と処方慣行の変化がオピオイド関連死亡の減少と関連していることを示唆している。 ユタ州では、プロバイダは六つの安全なオピオイド処方慣行に教育されました: 低開始してゆっくりと進み、中等度または高用量の長時間作用性オピオイドですべての患者の睡眠試験を取得し、50mg/日以上のメタドン用量増加のためのEKGsを取得し、オピオイドによる睡眠補助剤およびベンゾジアゼピンを避け、急性疼痛における長時間作用性オピオイドを避け、患者とその家族にリスクについて教育する。 この基本的なプロバイダ教育は、オピオイド処方関連死亡率の減少と改善されたプロバイダの自己報告処方行動と関連していた。 処方オピオイドによる意図しない過剰摂取による死亡数の14％の減少は、わずか1年で報告された。 2007年、ワシントン（WA）労働者補償システムは、”黄旗”警告用量を導入し、長期作用オピオイドの>120mg/日のMEDを受けているCNCP患者に痛み薬の相談を必要とし、痛みや機能の実質的な改善を示していない。 これらのガイドラインの採択後、オピオイドで治療されたWA労働者の請求者の数、長時間作用性オピオイドの平均一日用量およびオピオイド用量に対する時間損失請求者の割合、≥120mg/日MEDは、1999年以来初めて減少した。 長時間作用型DEAスケジュールIIオピオイドの平均一日用量の大幅な減少（27％）、および用量≥120mg/日MED上の労働者の割合（35％）は、負傷した労働者の処方オピオイド関連の意図しない死亡数の50％の減少（2009年から2010年）に続いていた。