Résumé

Les lésions de Morel-Lavallée se produisent de manière irrégulière et souvent négligées des lésions traumatiques, ce qui entraîne une encapsulation potentielle à long terme du liquide entre les couches de tissus mous. L’objectif de cette revue était de discuter de la présentation retardée d’une lésion de Morel-Lavallée et de l’utilité opératoire de la liposuccion dans la littérature de traitement et de revue du patient avec un accent particulier sur le diagnostic et les interventions thérapeutiques. Le cas examiné démontre la présentation et la thérapie réussie d’une jeune femme présentant une déformation du MLL et du contour.

1. Introduction

Décrite cliniquement en 1863 par le chirurgien français Victor Auguste François Morel-Lavallée, la lésion de Morel-Lavallée (LMP) est une lésion rarement diagnostiquée. Le MLL résulte le plus souvent d’un traumatisme contondant provoquant un cisaillement des couches profondes des tissus mous, généralement entre l’adipose et le fascia. Un traumatisme par cisaillement peut ensuite entraîner la création d’une poche entre les couches de tissus mous, entraînant une encapsulation et / ou une déformation du contour. Les fournisseurs se réfèrent souvent à la MLL comme à un pseudocyste post-traumatique ou à une lésion de déglovage des tissus mous fermés.

2. Rapport de cas

Une femme de 31 ans a été dirigée vers la Clinique de chirurgie plastique ambulatoire en raison d’une déformation anormale du contour de la cuisse droite. Elle avait déjà subi des blessures en tant que piétonne deux ans avant le renvoi, après avoir été heurtée par un véhicule à moteur, et alors qu’elle se trouvait sur la cuisse droite, elle a été renversée par un deuxième véhicule à moteur. Sa principale plainte était une masse / déformation de la cuisse droite, qu’elle a notée chroniquement douloureuse. Lors de l’examen physique, il a été noté qu’elle présentait une zone élargie palpable sur la cuisse droite latérale mesurant 15 × 15 cm; cependant, il n’y avait aucun signe local ou systémique de processus infectieux (figure 1).

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Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

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Le patient a subi une lipectomie assistée par aspiration avec utilisation de liquide tumescent de la cuisse droite. La zone des tissus mous a été marquée circonférentiellement avant l’opération. Une anesthésie générale a été administrée et le patient a été placé en position de décubitus latéral gauche. Des incisions de trois millimètres ont été pratiquées à la frontière antérieure de la déformation et à la frontière postérieure. Du liquide tumescent a été perfusé dans les tissus mous, puis des canules de trois millimètres ont été utilisées pour la liposuccion jusqu’à ce que le contour peropératoire soit satisfaisant. Les incisions ont été fermées avec de simples sutures interrompues en polypropylène 5-0, puis enveloppées d’une enveloppe ACE pour la compression. Le patient a été renvoyé chez lui le même jour.

Un rendez-vous de suivi a été pris au bureau une semaine après l’opération. Il y avait une quantité modérée d’ecchymose le long de la cuisse droite latérale; cependant, l’anomalie de contour précédemment notée était nettement améliorée. Le patient avait une légère douleur post-chirurgicale résiduelle, mais était satisfait des premiers résultats.

Sept semaines après l’opération, un autre rendez-vous de suivi a eu lieu. L’ecchymose notée précédemment s’était complètement résolue, la déformation du contour restait considérablement améliorée et elle était exceptionnellement satisfaite de son résultat (figure 3). Le patient a de nouveau été vu pour un suivi cinq mois après l’opération. Elle reste très satisfaite de l’aspect esthétique du contour, sa seule plainte étant une neuropathie résiduelle, inchangée par rapport aux symptômes préopératoires.

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3. Discussion

3.1. Physiopathologie

Comme indiqué précédemment, la LMP survient le plus souvent après un traumatisme contondant. La perturbation provoque un effet de cisaillement des couches de tissus mous adjacentes au fascia. Le cisaillement peut entraîner un espace mort entre le fascia sous-jacent intact et les tissus mous plus superficiels. De plus, l’espace permet l’accumulation de sang, de graisse nécrotique, de liquide lymphatique et d’autres médiateurs inflammatoires. Ces types de lésions / accumulations ont été décrits à la suite de traumatismes à haute énergie, tels que des incidents de véhicules à moteur, des agressions, des blessures liées au sport et des interventions chirurgicales, telles que l’abdominoplastie, avec et sans liposuccion.

Il a été démontré que les présentations de MLL chez les patients se produisent dès les premiers jours, voire jusqu’à 13 ans après l’insulte traumatique présumée initiale. Dans une revue de la littérature, Vanhegan et al. a démontré les endroits les plus communs de l’implication, étant la hanche / trochanter supérieur à 36% et la cuisse à 24%. D’autres séries de cas ont également démontré une plus grande prédilection pour l’atteinte des membres inférieurs avec 60% à 81%. Si la MLL n’est pas traitée, un processus inflammatoire prolongé peut s’ensuivre, provoquant la formation d’un pseudocyste, laissant un potentiel d’infection et de nécrose.

3.2. Diagnostic

Alors qu’une histoire approfondie et un examen physique peuvent conduire à un diagnostic suspect, souvent une imagerie radiographique auxiliaire est utilisée. Plusieurs paramètres médicaux utilisent la radiographie à rayons X à film simple et l’ont trouvé utile. La radiographie par film simple peut être bénéfique dans le cadre post-traumatique immédiat pour évaluer les fractures adjacentes, telles que le fémur ou le bassin, mais reste cependant non spécifique pour la LM. Dans le cadre de MLL, les films lisses peuvent démontrer un effet de masse des tissus mous sans calcification ni infiltration de la couche de graisse.

L’échographie a également été utilisée dans les évaluations MLL. Neal et coll. démontré que 21 des 21 patients présentaient des lésions situées entre la couche profonde de graisse et le fascia, mais d’apparence variable: 71% hypoéchogènes et 29% anéchogènes, 62% hétérogènes et 38% homogènes, et 60% fusiformes, 25% plats et 15% lobulaires. Bien que l’échographie puisse aider à l’évaluation initiale de la MLL, il n’a pas été démontré qu’il s’agissait d’une source radiologique diagnostique définitive.

Lors des évaluations initiales des traumatismes au service des urgences, l’importance de la tomodensitométrie est visible car elle est fréquemment et facilement disponible. Au début de la période post-traumatique, la tomodensitométrie peut révéler une MLL sous la forme d’une collection de liquide hypodense dans les plans profonds des tissus mous avec une superposition de liquide. Dans la LMP chronique, il a été démontré qu’il existe une capsule environnante plus définie de la superposition remplie de liquide.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est présentée comme l’imagerie diagnostique de choix, en particulier lorsqu’il s’agit d’une lésion chronique. En IRM, les MLL présentent une variété de résultats radiographiques, notamment les suivants: bordures nettement distinctes, y compris un bord périphérique hypointense qui peut être mince, épais ou absent; une morphologie laminaire, ovale, linéaire ou ronde; fusion des marges avec le fascia adjacent; septations internes; et stratification interne des fluides d’intensité variable du signal. Mellado et Bencardino ont développé un système de classification en six types basé sur les résultats de l’IRM et la complexité, mais ne traite pas de la direction du traitement.

3.3. Traitement

Plusieurs interventions thérapeutiques ont été discutées dans la littérature allant du drainage percutané à l’excision ouverte. En raison de la rareté de la LMP, la plupart des thérapies sont discutées sous forme de rapport de cas et peu d’examens rétrospectifs, sans preuves significatives de niveau 1 ou de niveau 2. La majorité des rapports de cas impliquent une évacuation excisionnelle ouverte et un débridement comme traitement définitif, avec ou sans tentatives préalables de compression conservatrice et / ou de drainage percutané et avec ou sans discussion des tubes de drainage placés en peropératoire.

Dans une revue de 22 patients, Carlson et al. discuté de leur modalité de traitement pour les patients atteints de LMP avec des plaies ouvertes ou dans un champ chirurgical. Après excision ouverte et débridement, ils effacent l’espace mort de la cavité avec une suture tous les 4-5 cm2 (avec suture résorbable si la couche de graisse était épaisse ou avec suture non résorbable sur les traversins dentaires s’il y avait peu ou pas de couche de graisse restante) et entretien du drain postopératoire jusqu’à moins de 30 mL de sortie par 12 heures. Leur cohorte n’a développé aucune infection ou réaccumulation; cependant, deux patients atteints de nécrose superficielle du lambeau ont été traités avec succès par un traitement local de la plaie. D’autres rapports de cas ont noté une technique similaire dans le but de réduire l’espace mort via des incisions ouvertes et un débridement, puis des « sutures de courtepointe” ultérieures de la capsule, toutes sans récidive, bon résultat cosmétique et / ou aucun autre symptôme de leurs patients célibataires.

Beaucoup soutiennent qu’une approche mini-invasive peut être la meilleure modalité. Les procédures d’incision et de débridement à grande ouverture peuvent avoir tendance à blesser l’approvisionnement vasculaire d’une zone des tissus mous déjà traumatisée, prédisposant ainsi à une mauvaise cicatrisation et / ou à une nécrose des tissus mous. Cela concerne principalement les lésions traitées dans un cadre aigu, car les lésions chroniques peuvent ne pas avoir un apport sanguin aussi ténu, avec un temps suffisant pour subir une néovascularisation. Avec une approche mini-invasive à l’esprit, certains ont formulé l’utilisation de la sclérodèse comme traitement de la LM. Luria et coll. décrit leur cohorte de 4 patients, avec une durée moyenne de lésion de trois mois, tous diagnostiqués avec un examen physique et une imagerie par tomodensitométrie et tous avec une collecte récurrente de liquide suite à une simple aspiration percutanée. Par voie percutanée, la cavité a été drainée, envoyée pour culture, puis instillée avec une solution de talc pendant cinq minutes, et un drain a été laissé en place après l’opération. Avec un suivi moyen de 27 mois, il n’y a pas eu de réaccumulation de liquide à long terme; cependant, un patient a eu besoin d’un deuxième traitement au talc, qui était positif à Staphylococcus aureus sur culture de liquide. Bansal et coll. doxycycline utilisée pour la sclérodèse chez 16 patients avec échographie de suivi postopératoire. Onze patients avaient une résolution totale des fluides quatre semaines après la sclérodèse, quatre patients avec une résolution huit semaines et un patient avait besoin d’une deuxième procédure de sclérodèse à 12 semaines, prétendument attribuable au non-respect des enveloppements de compression. À un suivi moyen de 50,44 mois, il n’y avait aucune démonstration de récidive, d’infection ou de nécrose cutanée. Encore une autre approche de sclérodèse décrite était par Penaud et al. dans une cohorte de cinq patients diagnostiqués par IRM et traités avec une incision limitée de 2 cm et un drainage de la cavité, une irrigation avec du peroxyde d’hydrogène, puis une instillation d’éthanol pur et un placement de drain. Six mois après l’opération, tous sont restés asymptomatiques et, lors de l’IRM de suivi, quatre patients avaient une résolution complète de la collecte de liquide et un patient avait un liquide résiduel noté 3 fois plus petit que préopératoire.

Nickerson et coll. directives de gestion décrites à la clinique Mayo basées sur un examen rétrospectif de 79 patients. Ils ont noté un taux de récurrence de 56% dans la LM drainée par voie percutanée contre 19% dans la LM traitée de manière conservatrice et 15% après débridement opératoire. Plus important encore, ils ont noté que, dans les lésions récurrentes chez les patients drainés par voie percutanée, plus de 50 mL avaient été aspirés chez 83% d’entre eux contre seulement 33% chez les patients sans récidive. Par conséquent, ils ont recommandé que si une MLL était drainée par voie percutanée, un traitement opératoire d’au moins 50 mL était justifié. Une autre approche algorithmique proposée recommandée par Dawre et al. implique ce qui suit: déterminer la durée de la présence de la lésion, son association avec une fracture ouverte ou fermée et la présence ou l’absence d’infection. Les algorithmes impliquent une approche progressive avec initiation de mesures conservatrices, telles que la compression, au drainage percutané avec ou sans sclérothérapie et éventuellement au drainage / débridement ouvert s’il n’est pas résolu.

En plus de toutes les modalités de traitement précédemment discutées pour la LMP, la lipectomie assistée par aspiration a également trouvé un rôle, bien que peu présent dans la littérature. Liu et coll. discuté d’un seul cas de MLL confirmé par IRM sur le bras latéral supérieur. Ils ont traité avec un trocart de 5 mm inséré dans la lésion, l’irrigation, la visualisation à l’endoscope, puis la liposuccion après une tumescence des tissus mous sans signes cliniques de récidive au suivi de trois mois. Hudson a également discuté de sa série de sept patients atteints d’une lésion de déglovage fermée traitée par liposuccion. Sa description clinique des résultats cliniques ressemble à celle de MLL; cependant, aucune information radiographique n’a été donnée pour confirmer le diagnostic dans l’article. Sa thérapie expliquée impliquait une liposuccion de la zone associée avec cinq des sept avec une amélioration satisfaisante, dont l’une nécessitait une deuxième procédure de liposuccion et deux des sept nécessitaient par la suite une incision ouverte pour la correction du contour.

4. Conclusion

En tant que lésion des tissus mous qui se produit rarement, il reste une rareté de preuves de haut niveau sur le sujet de la MLL. La plupart de la littérature tournait autour de rapports / séries de cas et d’examens rétrospectifs, avec peu de progrès pour les essais prospectifs en raison de la nature peu commune de la lésion. Chez notre patient, la liposuccion s’est avérée être une méthode efficace pour rétablir un contour amélioré, probablement par la libération de la cicatrice et de la contracture, et, cependant, peu susceptible d’avoir un impact sur le pseudocyste chronique lui-même. Cependant, étant donné que la principale plainte de la patiente était l’apparence difforme de sa cuisse et un degré élevé de satisfaction postopératoire, d’autres lésions présentant des caractéristiques similaires peuvent également se prêter à une approche comparable.

Conflits d’intérêts

Tous les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts ou de gains financiers reçus.