La chirurgie de la cloison nasale est une procédure très courante que nous avons tendance à apprendre en tant que stagiaires juniors. La plupart d’entre nous trouvent encore que nous avons beaucoup à apprendre avec chaque septum dévié que nous rencontrons. Il existe une gamme de procédures décrites de simples à complexes. Mark Edmond, Adonye Banigo et Derek Veitch décrivent leur propre technique très simple pour corriger une déviation septale, rapide et efficace. Essayez-le peut-être la prochaine fois!

Les techniques de correction de la cloison nasale déviée remontent à l’époque des anciens Égyptiens. Le Papyrus Edwin Smith (vers 1600 avant JC) documente la mise en place de deux bouchons de lin recouverts de graisse dans chaque narine, puis l’application d’une pression externe avec des rouleaux de lin rigides pour tenter de redresser le septum dévié. Les approches sont devenues plus complexes à l’époque moderne: en 1904, Killian a publié son approche, qui est devenue connue sous le nom de résection sous-muqueuse (SMR).

Plus de 100 ans plus tard, la RMS est toujours pratiquée. Dans les années 1940, des pionniers tels que Cottle se sont inspirés du travail de Killian. Cottle a préconisé une approche plus conservatrice pour réduire la quantité de septum réséqué et, de là, les principes de la septoplastie moderne sont nés. D’une manière générale, il s’agit des résections septales conservatrices, de la préservation des lambeaux, d’une ré-approximation minutieuse et de la préservation du support dorsal et caudal. Les approches extracorporelles et endoscopiques sont d’autres options disponibles pour les chirurgiens ORL aujourd’hui.

« Cottle a préconisé une approche plus conservatrice pour réduire la quantité de septum réséqué et, de là, les principes de la septoplastie moderne sont nés. »

Cependant, les techniques modernes peuvent prendre beaucoup de temps, le temps opératoire de la septoplastie dépendant de la complexité du cas, de la technique utilisée et de l’expérience du chirurgien. La plage citée dans la littérature est de 10 à 40 minutes. Dans la chirurgie fonctionnelle des sinus endoscopiques (FESS), la dacrocystorhinostomie endoscopique (DCR), la décompression orbitale endoscopique et la chirurgie de la base antérieure du crâne, il peut être nécessaire d’effectuer une septoplastie pour améliorer l’accès. Le temps supplémentaire nécessaire pour effectuer une septoplastie peut entraîner des retards et constitue une distraction par rapport à la procédure principale prévue. De plus, les techniques modernes de septoplastie sont associées à plusieurs complications importantes. Ceux-ci comprennent une perforation septale, une déformation nasale externe, un abcès septal, une fuite de LCR et des complications oculaires.

Nous décrivons une technique simple et rapide utilisée par notre co-auteur et chirurgien ORL consultant principal dans notre département, M. Derek Veitch. Au cours de sa carrière de consultant de 30 ans, il a trouvé un moyen efficace et efficace de corriger le septum dévié. C’est une technique qui peut être utilisée pour améliorer l’accès aux cavités nasales afin de faciliter d’autres chirurgies sinonasales, ainsi qu’une septoplastie autonome. Dans la population pédiatrique, il a constaté qu’il a une bonne utilité lorsque le chirurgien est réticent à retirer des tissus et comme mesure de temporisation pour améliorer les voies respiratoires nasales jusqu’à l’âge adulte. Comme les anciens Égyptiens, il n’y a pas besoin d’incisions, de rabats ou de sutures. Nous appelons cette méthode la technique de manipulation septale (SMT).

« Semblable aux anciens Égyptiens, il n’y a pas besoin d’incisions, de rabats ou de sutures. Nous appelons cette méthode la technique de manipulation septale (SMT). »

Technique

Le septum est évalué, comme dans toute autre technique, et le côté de l’écart est noté (voir Figure 1). Le SMT convient aux déviations antérieures et postérieures. Cependant, il ne serait pas approprié pour les éperons septaux et les luxations caudales du septum. La procédure est divisée en deux étapes.

Figure 1. Vue endoscopique de la cloison nasale déviée dans la cavité nasale droite.

Figure 2. Le spéculum de Killian le plus long disponible (généralement 7,5 ou 9 cm) est utilisé.

Stade 1

Cette étape implique l’insertion du spéculum de Killian dans la cavité nasale plus étroite (i.e. le côté vers lequel le septum est dévié) contre le septum dévié et le long du plancher du nez avec les poignées maintenues au-dessus des narines (voir Figure 3). Le spéculum de Killian est ouvert aussi large que possible (voir Figure 4). Cette action devrait commencer à corriger la déviation et le chirurgien opérateur devrait sentir le craquement de l’os ou du cartilage être réduit. Le spéculum de Killian est retiré et la cavité nasale réévaluée. Les pointes du spéculum de Killian devront être inclinées de manière supérieure pour faire face à des écarts élevés.

Figure 3. Le spéculum de Killian inséré dans la cavité nasale droite.

Figure 4. Killian s’est ouvert aussi large que possible.

Étape 2

Un assistant est nécessaire pour cette étape pour maintenir la tête en place. Une fois que la mobilisation initiale du septum a été réalisée à l’étape 1, une mobilisation supplémentaire du septum est nécessaire pour l’établir dans le nouveau poste.

Le spéculum étant toujours en position ouverte, le poignet est alors fléchi pour exercer une pression avec la pointe médialement (voir Figure 5).

Figure 5. Pression appliquée médialement.

Avec le spéculum encore ouvert, le poignet est étendu pour appliquer une pression avec la pointe latéralement (voir Figure 6.) Ces mouvements doivent être répétés au moins trois fois et à chaque fois, la pression doit être maintenue à l’angle le plus latéral ou le plus médial pendant au moins trois secondes. Le mouvement médial est le plus important car cela fonctionne sur le septum. Les mouvements latéraux agissent principalement sur le septum antérieur, mais peuvent également fracturer le cornet. Les voies respiratoires améliorées sont inspectées (voir Figure 7).

Figure 6. Pression appliquée latéralement.

Figure 7. Avant et après la vue endoscopique de la cavité nasale droite.

« Selon notre expérience, le SMT est une technique alternative solide à la septoplastie de Killian et Cottle.”

Toute la procédure peut être répétée avec les lames de spéculum de Killian assises à différentes profondeurs et hauteurs, adaptées à la déviation présente.

Discussion et conclusion

Selon notre expérience, le SMT est une technique alternative solide à la septoplastie de Killian et Cottle. Il est particulièrement utile dans les situations où l’efficacité du temps est fortement souhaitée. Par exemple, lorsque la septoplastie est nécessaire pour améliorer l’accès, mais également utile en septoplastie autonome.

Un sujet de préoccupation pour les chirurgiens utilisant cette technique est celui d’un septum en forme de S, avec une déviation antérieure d’un côté et une déviation postérieure de l’autre côté. Nous avons encore trouvé cette technique efficace dans ces cas. Tout ce qui est nécessaire est que la pointe des lames du spéculum de Killian repose plus en avant pour le côté avec la déviation antérieure et la procédure effectuée comme décrit ci-dessus. Le spéculum est ensuite transféré sur le côté controlatéral avec la déviation postérieure et la procédure est répétée à nouveau.

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