Caractéristiques cliniques et Diagnostic Top

La pyélonéphrite aiguë non compliquée résulte d’une infection ascendante qui prend naissance dans les voies urinaires inférieures. L’infection et l’inflammation impliquent le système pyélocalycéal et le parenchyme rénal adjacent. Les caractéristiques cliniques peuvent varier, allant des symptômes de cystite (pyélonéphrite aiguë subclinique) à l’urosepsie. Dans les cas typiques, les signes et symptômes survenant au cours des 24 premières heures comprennent des douleurs au flanc d’intensité variable, un malaise, de la fièvre et des rigueurs; une dysurie, des nausées et des vomissements peuvent également être présents. L’examen physique révèle une douleur au flanc à la percussion (coup de rein de Murphy; généralement unilatéral) et chez certains patients également une sensibilité abdominale inférieure causée par la cystite en cours qui a précédé la pyélonéphrite.

Dans chaque cas, des échantillons d’analyses d’urine et de cultures d’urine doivent être prélevés avant le début du traitement; chez les personnes admises à l’hôpital, des hémocultures doivent également être effectuées. La leucocyturie est presque toujours présente et les cultures d’urine sont positives chez 90% des patients (révélant généralement une bactériurie ≥105 unités formant colonie / mL). Des études d’imagerie doivent être envisagées si ou lorsque le diagnostic n’est pas concluant, si la fièvre persiste pendant >48 heures sous traitement antibiotique approprié, si l’état clinique du patient se détériore pendant le traitement ou si le patient présente un épisode récurrent de pyélonéphrite aiguë.

Haut du traitement

Le traitement doit toujours être basé sur les résultats de culture d’urine et se poursuivre pendant 7 à 14 jours maximum. Le traitement empirique doit être poursuivi jusqu’à ce que les résultats de la culture d’urine soient disponibles.

Comme les taux de résistance des souches d’Escherichia coli acquises dans la communauté à la fluoroquinolone sont > de 10 % dans de nombreuses régions du Canada, il ne peut plus être recommandé comme choix de première intention pour un traitement empirique.

1. Les patients conformes en bon état clinique présentant des symptômes bénins peuvent être traités en ambulatoire avec de la ceftriaxone IV de 1 à 2 g suivie (si sensible):

1) Agents de première intention: Sulfamethoxazole/trimethoprim 960 mg bid for 7 to 14 days or oral fluoroquinolones for 7 days (eg, ciprofloxacin 500 mg bid or levofloxacin 250 mg once daily).

2) Alternative oral agents (if the first-line drugs cannot be used) for 10 to 14 days: Cephalexin (INN cefalexin) 500 mg qid, cefpodoxime 200 mg bid, amoxicillin + clavulanic acid 1 g bid.

A single daily dose of an aminoglycoside can be used (eg, IV gentamicin 5-7 mg/kg) for empiric treatment in patients with contraindications to ceftriaxone. Si les taux de résistance des souches d’Escherichia coli acquises dans la communauté sont < de 10%, les antibiotiques énumérés ci-dessus sous 1) et 2) peuvent être envisagés pour un traitement empirique avant que les résultats de culture ne soient disponibles.

2. Patients nécessitant une hospitalisation: L’hospitalisation est indiquée en cas de nausées et de vomissements persistants, d’absence d’amélioration ou d’aggravation des symptômes au cours d’un traitement ambulatoire, d’un diagnostic non concluant ou d’une grossesse. Les médicaments sont généralement administrés par voie intraveineuse, en commençant par un traitement empirique utilisant l’un des agents antimicrobiens suivants:

1)ceftriaxone IV 1 à 2 g une fois par jour.

2) Aminoglycosides: gentamicine IV 5 à 7 mg / kg une fois par jour ou 1 mg / kg toutes les 8 heures en monothérapie ou en association avec l’ampicilline IV 1 g toutes les 6 heures.

3) Dans le cas d’un agent pathogène sensible aux fluoroquinolones: ciprofloxacine IV 500 mg bid ou 200 à 400 mg toutes les 12 heures si le patient n’est pas candidat à un traitement oral.

Le traitement doit être modifié en fonction des résultats des analyses d’urine et des hémocultures. Si la fièvre a disparu et qu’une amélioration clinique est observée (généralement dans les 72 heures), le traitement par un agent antimicrobien oral sélectionné sur la base des résultats de la microbiologie doit être commencé (le médicament peut être différent de l’agent intraveineux).Preuve 1une recommandation forte (les avantages l’emportent clairement sur les inconvénients; une action correcte pour tous ou presque tous les patients). Qualité modérée des preuves (confiance modérée que nous connaissons les effets réels de l’intervention). La qualité des preuves a diminué en raison du caractère indirect, car bien que le passage du traitement intraveineux au traitement oral soit soutenu par plusieurs essais contrôlés randomisés et des études d’observation, la plupart des études ne sont pas spécifiques aux infections urinaires ou ont un pouvoir limité pour exclure l’infériorité. Monmaturapoj T, Montakantikul P, Mootsikapun P, Tragulpiankit P. Un essai prospectif, randomisé, double factice, contrôlé par placebo de cefditoren par voie orale pivoxil 400 mg une fois par jour en traitement de commutation après ceftriaxone intraveineuse dans le traitement de la pyélonéphrite aiguë. Int J Infecter Dis. 2012 Déc; 16 (12): e843-9. doi: 10.1016/ j. ijid.2012.07.009. Epub 2012 Août 28. Numéro de téléphone : 22951426.