Combien de fois vous a-t-on dit de manger plus de protéines et moins de glucides pour rester en bonne santé? Ce n’est pas une culture alimentaire émergente mais plutôt un dogme dominant dans notre société. Les médecins, les diététistes et autres professionnels de la santé nous parlent constamment des avantages d’un régime riche en protéines (HPD), tels que perdre du poids rapidement, brûler des calories, diminuer l’appétit, prévenir l’obésité, gérer le syndrome métabolique et traiter le diabète. Ce credo contemporain est allé si loin que nous nous sentons continuellement poussés à manger plus de protéines et moins de glucides, y compris encore moins de fruits et de légumes. Nous nous sentons obligés de ne manger que la galette de viande du sandwich et de laisser derrière nous le pain en mangeant devant les autres, sinon nous risquons de perdre notre crédibilité auprès de nos amis et de nos pairs. Si quelqu’un ose recommander un « régime pauvre en protéines » (LPD) ou, pire encore, sous-entendre que « le HPD peut causer des dommages », alors cela serait considéré comme une grave aberration pour la santé et un tabou.

Un régime riche en protéines est-il une nutrition biologiquement appropriée pour la physiologie humaine? Pendant environ 10 000 ans, depuis la fin du Paléolithique jusqu’à après la Seconde Guerre mondiale, l’humanité a suivi un régime pauvre en énergie, pas > 2500 cal/jour en moyenne, avec des protéines comprenant < 10-15% de l’énergie totale. À l’époque de l’agriculture vieille de 10 siècles, l’apport total en protéines de nos ancêtres était de < 1 g / kg de poids corporel / jour, probablement de l’ordre de 0,6 à 0,8 g / kg / jour. Les glucides et les graisses végétales ont fourni > 85% de l’apport énergétique quotidien de l’alimentation. L’obésité n’a jamais été un problème et le diabète de type 2 était une maladie rare jusqu’à récemment, c’est-à-dire aussi tard que dans les années 1960.Alors que la prospérité économique d’après-guerre prospérait dans le monde entier dans les années 1970 et par la suite, de plus en plus de glucides transformés et de graisses animales entraient dans notre alimentation quotidienne. La pandémie mondiale d’obésité et de diabète s’est ensuivie, d’abord dans les pays développés, puis dans les pays en développement et les économies émergentes. Aucune région sur terre n’a été épargnée par les ravages de la suralimentation. Pour nous sauver d’un destin obèse et diabétique, nous avons accepté les données émergentes suggérant que nous pouvons perdre du poids en mangeant plus de protéines. Par la suite, des régimes riches en protéines tels que les régimes Atkins, Zone, South Beach et Cétogènes sont apparus dans lesquels l’apport quotidien en protéines augmentait à 20-25% ou plus de l’apport énergétique quotidien total. On nous dit qu’obtenir beaucoup de protéines est le renouveau de notre esprit ancestral de chasseur–cueilleur et qu’il aidera à maintenir notre muscle maigre et à réduire la masse grasse. Cette tendance a conduit à l’ingestion de plus de viande et d’autres aliments d’origine animale, et la culture riche en protéines est apparue comme le moyen préféré, sain et sûr de manger à l’aube du 21e siècle.

L’HPD est-il sans danger pour la santé rénale ou non? Les preuves suggèrent que l’ingestion d’un repas riche en protéines entraîne une augmentation du taux de filtration glomérulaire (DFG), entraînant une « hyperfiltration glomérulaire » à la suite de la poussée d’acides aminés, ce qui entraîne une dilatation de l’artériole « afférente » et une augmentation de la pression intraglomérulaire. Inversement, un apport inférieur en protéines alimentaires entraîne une plus grande constriction de l’artériole afférente, entraînant une diminution de la pression intraglomérulaire et une diminution du DFG, comme le montre la figure 1. Par conséquent, le LPD est recommandé aux personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique (IRC) ou à risque d’IRC, telles que les patients diabétiques ou obèses atteints de microalbuminurie et même ceux ayant un rein solitaire, compte tenu de données cohérentes dans les modèles animaux et les études humaines de physiologie glomérulaire. À cette fin, les données émergentes sur les individus et les populations suggèrent que l’hyperfiltration glomérulaire associée à un régime riche en protéines peut entraîner un risque plus élevé d’IRC de novo ou peut accélérer la progression de l’IRC préexistante. Alors que les personnes ayant des reins sains et intacts peuvent ne pas être affectées par cet impact nocif du HPD, celles ayant une dotation en néphrons limitée et à risque d’IRC peuvent être plus vulnérables, telles que les personnes diabétiques et obèses, ainsi que celles dont la réserve rénale est réduite, telles que les reins solitaires ou les stades précoces de l’IRC.

Dans ce numéro de la transplantation de dialyse néphrologique, deux études suggèrent les effets nocifs potentiels d’un apport alimentaire élevé en protéines (DPI) sur la santé rénale chez de grandes populations. Dans la première étude, Esmeijer et al. analyse des données alimentaires et rénales de la cohorte Alpha Omega, qui est une étude prospective de 4837 patients néerlandais âgés de 60 à 80 ans ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, après que les sujets ont participé à un essai clinique d’acides gras oméga-3 à faible dose. Esmeijer et coll. a étudié 2255 patients avec des échantillons de sang disponibles au départ et après 41 mois de suivi et a également examiné les données alimentaires d’un questionnaire de fréquence alimentaire de 203 items validé par un biomarqueur, en déterminant les valeurs estimées du DFG (EGFR) à l’aide de mesures sériques de la cystatine C et de la créatinine. Alors que le DFGE de base moyen était de 79 à 82 mL / min / 1,73 m2, les chercheurs ont constaté que pour chaque DPI supérieur de 0,1 g / kg de poids corporel idéal par jour (g / kg / jour), la baisse annuelle du DFG était accélérée de -0,12 mL / min / 1,73 m2 / an. Les analyses de splines cubiques restreintes ont montré une association strictement linéaire telle que plus le DPI est bas, plus le taux d’eGFR diminue lentement au fil du temps. Des analyses supplémentaires ont montré que les patients ayant un apport total quotidien en protéines ≥1,2 g / kg / jour présentaient un déclin annuel de la fonction rénale 2 fois plus rapide que < 0,8 g / kg / jour, soit une baisse de -1.60 par rapport à -0,84 mL / min / 1,73 m2, respectivement. Ces données n’ont pas révélé de supériorité des protéines végétales par rapport aux protéines animales, ce qui peut être lié au fait que les deux tiers de la protéine ingérée moyenne étaient d’origine animale, ce qui rend les analyses différentielles moins fiables. Il est important de noter que les personnes ayant un DPI supérieur ou inférieur > 1,2 par rapport à < 0,8 g / kg / jour présentaient un DFGE supérieur ou inférieur de 82 ± 18 par rapport à 75 ± 19 mL / min / 1,73 m2, respectivement. Cela est logique, étant donné qu’un apport plus élevé en protéines augmente le DFG à court terme, alors qu’il accélère la perte de la fonction rénale à long terme, bien que la régression vers la moyenne ne soit pas totalement exclue.

Dans l’autre étude de Jhee et al. chez 9226 Sud-Coréens d’une grande cohorte nationale contemporaine (2001-14), la probabilité ajustée multivariée d’hyperfiltration rénale était 3,5 fois plus élevée dans le quartile le plus élevé par rapport au quartile le plus bas du DPI. Comme dans l’étude néerlandaise d’Esmeijer et al. , dans l’étude coréenne, la perte de la fonction rénale était plus rapide dans les quartiles supérieurs de DPI et les personnes ayant le quartile d’apport protéique le plus élevé présentaient un risque 1,3 fois plus élevé de déclin plus rapide de la fonction rénale au fil du temps. Jhee et coll. ont pris deux mesures supplémentaires pour étayer leurs conclusions. Premièrement, ils ont divisé la cohorte en ceux avec et sans hyperfiltration rénale et ont constaté que la baisse plus rapide de la fonction rénale ne se produisait que chez ceux avec une hyperfiltration préexistante. Deuxièmement, ils ont réexaminé leurs analyses dans une autre cohorte, encore plus importante, de 40 113 personnes de l’Enquête nationale coréenne sur la Santé et la nutrition (2008-15) et ont constaté que le quartile de protéines alimentaires plus élevé présentait un risque plus élevé d’hyperfiltration rénale. À noter, Jhee et coll. l’hyperfiltration rénale est définie comme un eGFR avec des résidus ajustés supérieurs au 95e percentile et une diminution rapide de la fonction rénale en tant que taux de diminution de l’eGFR > 3 mL/ min / 1,73 m2/ an. Ces définitions sont arbitraires en fonction de la population, et là encore une régression vers la moyenne peut être une raison potentielle de ces résultats. Néanmoins, l’association de base de l’hyperfiltration rénale avec un apport protéique plus élevé est logique (voir Figure 1) et la diminution plus rapide de l’EGFR dans ce dernier groupe est biologiquement plausible.

D’autres études similaires ont suggéré les effets délétères d’un HPD sur la santé rénale. Une étude récente a montré que chez les Afro-Américains atteints de diabète, un apport plus élevé en protéines en pourcentage de l’apport énergétique total était associé à une baisse plus importante de l’EGFR. Une vaste étude de cohorte menée auprès d’adultes en bonne santé de 1 800 ∼ a montré que le tertile le plus élevé par rapport au tertile le plus bas de l’HPD à faible teneur en glucides était associé à un risque d’IRC de 48 % plus élevé. Quant aux types de protéines plus sûrs pour les reins, c’est-à-dire les protéines végétales par rapport aux protéines animales, des débats ont été en cours. Une étude récente a suggéré que les viandes rouges et transformées sont associées à un risque plus élevé d’IRC, tandis que les noix, les produits laitiers faibles en gras et les légumineuses semblent protéger contre le développement de l’IRC. Des études suggèrent qu’une consommation plus faible d’aliments à base de viande et d’aliments d’origine animale pourrait être plus bénéfique pour la santé rénale et cardiovasculaire, étant donné que la consommation de graisses animales est associée à l’albuminurie et que d’autres composants liés aux viandes, tels que la choline et la carnitine, sont convertis par la flore intestinale en triméthylamine (TMA) et en N-oxyde de TMA, associés à l’athérosclérose et à la fibrose rénale.

Quant à savoir si un LPD contenant principalement ou entièrement des protéines d’origine végétale est adéquat, il est important de noter que l’apport alimentaire recommandé (AJR) pour les protéines est de 0.8 g / kg / jour et que les besoins estimés sont probablement encore plus faibles, c’est–à-dire 0,6 g / kg / jour, sur la base d’études métaboliques, à condition de garantir des acides aminés essentiels adéquats, alors que traditionnellement, un LPD pour la gestion de l’IRC est défini comme une protéine quotidienne comprise entre 0,6 et 0,8 g / kg / jour. Cependant, la plupart des adultes des sociétés occidentales mangent entre 1,0 et 1,4 g / kg / jour de protéines. Alors que la plupart des lignes directrices recommandent que 10 à 15 % de l’énergie provienne de protéines, ce qui correspond à l’ANR de 0.8 g / kg / jour de DPI, des apports plus élevés en protéines alimentaires, où l’apport en protéines peut atteindre 20 à 25% ou plus de la source d’énergie totale, ne doivent pas être prescrits aux patients atteints d’IRC ou aux personnes à haut risque d’IRC, sauf dans des circonstances exceptionnelles qui nécessiteraient l’apport de quantités élevées de protéines pendant des périodes limitées, telles que la prise en charge corrective temporaire du gaspillage d’énergie protéique (PEW). Le DPI recommandé pour les différents stades de l’IRC est indiqué dans le tableau 1. L’apport protéique cible pour les stades 3B, 4 et 5 de l’IRC ainsi que pour ceux présentant une protéinurie importante est recommandé de 0,6 à 0,8 g / kg / jour, alors que pour les personnes sans IRC mais avec un rein solitaire ou à haut risque d’IRC, un apport protéique élevé > de 1,0 g / kg / jour doit être évité. En effet, une étude observationnelle prospective récente de Metzger et al. a montré que plus le DPI est bas, même inférieur à 0,6 g / kg / jour, plus la progression vers une maladie rénale terminale est lente, ce qui implique qu’il peut n’y avoir aucune « tache de sueur » claire dans la plage recommandée de faible apport en protéines. Cependant, il est important de noter que chez les patients atteints d’IRC, le PEW, qui est souvent annoncé par une perte d’appétit et une réduction involontaire de l’ingestion de nourriture, y compris une diminution de l’apport en protéines, peut être associé à un pire résultat de l’IRC, y compris une progression plus rapide de l’IRC, comme le montre une récente étude sud-coréenne. Cette association observationnelle est différente de l’impact causal d’un régime de LPD mis en œuvre de manière proactive sur la progression de l’IRC. Par conséquent, lors d’un épisode de PEW, un LPD pour la gestion de l’IRC devrait être temporairement interrompu (tableau 1).

Les études de Jhee et al. et Esmeijer et coll. doivent être qualifiés pour leur nature épidémiologique, étant donné que l’association n’équivaut pas à une causalité. L’utilisation d’un questionnaire sur la fréquence des aliments dans les deux études est une autre limitation, car ces questionnaires ont tendance à sous-estimer l’apport quotidien moyen en nutriments, bien que le classement des sujets selon leur apport alimentaire, par exemple sous la forme de quartiles de protéines alimentaires, soit un remède efficace à cette lacune. De plus, l’hyperfiltration glomérulaire ne peut pas être détectée de manière fiable par les valeurs eGFR. Malgré ces limites, ces études suggèrent qu’un DPI élevé peut avoir des effets délétères sur la santé rénale de la population générale, en particulier celles présentant une hyperfiltration préexistante ou d’autres facteurs de risque, tels que des antécédents de maladie cardiovasculaire, comme ce fut le cas pour l’étude Alpha Omega. Compte tenu de ces données et d’autres, il est temps de libérer le tabou et de faire savoir haut et fort qu’un régime riche en protéines n’est pas aussi sûr qu’on le prétend, car il peut compromettre la santé rénale et entraîner un déclin plus rapide de la fonction rénale chez les individus ou les populations à haut risque d’IRC. Bien que d’autres études soient nécessaires pour faire la lumière, et bien que nous nous attendions à ce que la discussion se poursuive sur ce sujet et d’autres sujets tabous, il est prudent d’éviter de recommander un apport riche en protéines pour la perte de poids chez les patients obèses ou diabétiques ou ceux ayant des événements cardiovasculaires antérieurs ou un rein solitaire si la santé rénale ne peut pas être adéquatement protégée.

DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucune déclaration n’est pertinente pour cet article.

(Voir les articles connexes de Jhee et al. Un régime riche en protéines avec hyperfiltration rénale est associé à un taux de déclin rapide de la fonction rénale: une étude de cohorte prospective communautaire. Greffe de cadran Néphrol 2020; 35: et Esmeijer et al. L’apport en protéines alimentaires et la fonction rénale diminuent après un infarctus du myocarde: la cohorte Alpha-Oméga. Nephrol Dial Transplant 2020; 35:)