Orf, également connu sous le nom d’ecthyma contagieux, de bouche gale, de bouche sorée, de dermatite pustuleuse contagieuse et de dermatite pustuleuse ovine, est causé par un membre du genre Parapoxvirus de la famille des Poxviridae.1,2 Le virus infecte généralement les moutons ou les chèvres et produit des lésions papulovésiculaires sur les zones non porteuses de laine (par exemple, les gencives, les lèvres, le nez, l’aine).3,4 L’infection peut être transmise à l’homme soit par contact direct avec un animal infecté, soit par contact indirect avec des fomites contaminés.4,5 Après une période d’incubation de 3 à 7 jours, une lésion maculopapulaire érythémateuse se développe.Les lésions Orf 1,4 sont bénignes et progressent pour une résolution complète en 6 semaines.4

Rapport de cas

Une femme de 51 ans s’est présentée à son médecin traitant pour l’évaluation d’une lésion de l’articulation métacarpienne-phalangienne du deuxième chiffre gauche. Une lésion annulaire surélevée a été identifiée et le patient a commencé à suivre un traitement à la dicloxacilline. En réexaminant 4 jours plus tard, un nodule de 2 cm agrandissant avec des signes de nécrose centrale a été trouvé. La lésion a été incisée et une culture bactérienne d’exsudat purulent a été obtenue. Les résultats de coloration de Gram et de culture initiale étaient négatifs. Le patient s’est également plaint de diarrhée, attribuée à l’utilisation de dicloxacilline; cet antibiotique a été remplacé par de la clarithromycine. Le patient a été réévalué le lendemain pour des signes de cellulite et de lymphangite ascendante. Elle a nié les symptômes constitutionnels ou la fièvre et les frissons. La lymphangite était présente sur le dos de la main gauche jusqu’au niveau du poignet. La Ceftriaxone a été injectée par voie intramusculaire. Trois jours plus tard, une lésion d’agrandissement avec décharge séreuse a été identifiée. Le patient a été référé pour une évaluation dermatologique plus approfondie.

En examinant le patient, nous avons trouvé un nodule fluctuant marécageux de 2,5 cm au-dessus de l’articulation métacarpienne-phalangienne du deuxième chiffre gauche (Figure). Le patient s’est plaint de douleur et la main a montré des signes de propagation lymphangitique. Lorsque ses antécédents ont été pris, la patiente a indiqué qu’elle travaillait dans une station de cerfs. Son travail consistait à manipuler des carcasses de cerfs, et ses mains nues avaient été exposées au sang de cerfs abattus. Elle a nié avoir eu des contacts avec des moutons, des chèvres, des bovins et des structures agricoles contenant ces animaux. Les résultats des cultures bactériennes étaient négatifs et un diagnostic différentiel d’infection fongique profonde, d’infection mycobactérienne atypique ou d’ecthymie contagieuse a été établi. Deux biopsies de poinçonnage de 3 mm ont été réalisées. Les taches pour les bacilles et les champignons résistants à l’acide étaient négatives. Les résultats de l’examen microscopique ont montré une vacuolation des cellules dans le tiers supérieur de la strate malpighienne, des corps d’inclusion éosinophiles et un infiltrat cutané massif.

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En raison de la présentation clinique du patient, des résultats microscopiques et des résultats de culture négatifs, l’orf a été diagnostiqué. L’antibiothérapie orale a été interrompue et le nettoyage quotidien et l’utilisation de la pommade à la bacitracine ont commencé. La lésion s’est complètement résolue au cours des 3 à 4 semaines suivantes.

Commentaire

Le diagnostic d’orf est suggéré par une lésion cutanée caractéristique et des antécédents d’exposition. La lésion typique commence par une papule solitaire sur un doigt, une main, 3 ou le visage.6 lésions Orf progressent classiquement à travers une série de 6 étapes cliniques et histopathologiques, chacune d’une durée d’environ 1 semaine. Au stade maculopapulaire initial, une macule ou une papule érythémateuse éclate. Au stade cible, la lésion devient une papule avec un centre rouge, un anneau central blanc et un halo rouge. Au stade aigu, la lésion devient un nodule pleureur. Au stade de la régénération, la lésion sèche, une fine croûte jaune se développe et de petits points noirs se forment à la surface. Au stade papillomateux, de minuscules papillomes se forment à la surface. Au stade final régressif, une croûte sèche se forme.1,3,4,6 Les lésions non compliquées laissent rarement une cicatrice résiduelle.4

L’histopathologie d’une lésion orf évolue avec les stades cliniques et permet de sécuriser le diagnostic. Les stades maculopapulaire et cible sont caractérisés par des cellules épidermiques vacuolées. Au stade maculopapulaire, les cellules présentent des inclusions intracytoplasmiques; au stade cible, ils présentent à la fois des inclusions intracytoplasmiques et intranucléaires. Le stade aigu est marqué par des zones inégales d’épiderme perdu, une dégénérescence réticulaire de l’épiderme et un infiltrat cutané composé principalement de lymphocytes. Le stade de régénération implique la régénération épidermique et l’extrusion de cellules pyknotiques du follicule pileux qui forment les petits points noirs à la surface de la lésion. Dans les stades papillomateux et régressifs, des projections vers le bas de l’épiderme en forme de doigt sont évidentes.1,4,6

Le diagnostic d’orf est en outre étayé par des antécédents d’exposition à des animaux infectés. L’histoire la plus convaincante concerne l’exposition à des moutons ou des chèvres, mais le virus orf a infecté d’autres animaux, y compris des bœufs musqués7 et des chameaux.8 L’inoculation expérimentale a produit des lésions contagieuses de l’ecthyma chez le cerf mulet, le cerf de Virginie, le pronghorn et le wapiti.9 Que le cerf sauvage puisse contracter l’orf et que l’infection puisse être transmise à l’homme par contact direct semblent des spéculations raisonnables. Le tableau clinique de notre patiente suggère que ce mécanisme pourrait avoir été impliqué dans la contractation de la maladie.

Des vues microscopiques électroniques de particules virales caractéristiques dans le cytoplasme des kératinocytes fournissent le diagnostic définitif de l’orf.1,10 D’autres études diagnostiques sont des tests de culture virale, de fixation du complément et d’immunofluorescence.1,4,6 Ces tests sont utilisés principalement pour l’épidémiologie plutôt que pour le diagnostic clinique.6

Les complications de l’IRO sont généralement rares, mais peuvent inclure de la fièvre, des frissons, de la rigueur, des sueurs trempées, un malaise, une adénopathie et une lymphangite.1,6,10 L’infection bactérienne secondaire est la complication la plus fréquente.1 Cas d’érythème polymorphe se sont également développés en présence d’orf.11

En tant que maladie bénigne auto-limitée, l’orf ne nécessite aucun traitement spécifique. Les antibiotiques doivent être administrés en cas d’infection bactérienne secondaire, mais ils ne sont pas nécessaires autrement.1,2,6 La régression de la lésion peut être accélérée par l’application d’idoxuridine.10 L’excision chirurgicale peut également entraîner une résolution rapide, mais elle est généralement contre-indiquée car la lésion régresse spontanément sans laisser de cicatrice.2 Les corticostéroïdes et autres médicaments immunosuppresseurs doivent être évités car ils peuvent exacerber la lésion au stade papillomateux.6,12 L’utilisation du cidofovir topique a été bénéfique dans le traitement des patients immunodéprimés.13

Bien que la for soit une maladie bénigne dont la présentation est frappante et facile à repérer, un diagnostic précoce peut empêcher un examen diagnostique et un traitement inutiles.1 L’IRO doit être envisagée chez les patients présentant la lésion cutanée caractéristique et des antécédents d’exposition aux ovins ou aux caprins. Comme dans notre cas, cependant, lorsqu’un patient présente une lésion caractéristique et des antécédents d’exposition à d’autres animaux, l’orf doit être conservée dans le diagnostic différentiel.