Analyse du sang et de la moelle

Les limites associées à la génération de suspensions cellulaires ne s’appliquent pas aux patients atteints de troubles lymphoprolifératifs chroniques dans le sang ou la moelle. La sous-classification de ces lésions repose fortement sur la cytométrie en flux.42,44,49- 51 La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est essentiellement définie par ses caractéristiques immunophénotypiques. D’autres troubles lymphoprolifératifs à cellules B ont des phénotypes caractéristiques, sinon toujours absolument spécifiques. Le lymphome à cellules du manteau peut souvent être reconnu dans sa phase leucémique, bien que le marqueur le plus spécifique, la cycline D1, soit très difficile à détecter par écoulement avec les techniques actuelles. La leucémie à cellules velues, à l’inverse, a non seulement une caractéristique, mais également un phénotype hautement spécifique42,50,52; il est parfois possible de déterminer que les patients atteints de pancytopénie inexpliquée ont une leucémie à cellules velues lorsqu’un nombre infime de cellules sanguines avec le phénotype classique est identifié52 (Fig. 15-3).

La cytométrie en flux peut également détecter des facteurs pronostiques chez les personnes atteintes de LLC. Reconnaissant que la LLC peut être subdivisée en un type de mauvais pronostic associé à des gènes de la région V de l’immunoglobuline non mutés et à un phénotype muté de meilleur pronostic, plusieurs études ont tenté d’identifier des substituts de flux. Le premier marqueur jugé pronostique était CD38, bien que la corrélation avec le statut mutationnel ou le pronostic soit imparfaite.53,54 La protéine kinase 70 associée à la chaîne zêta (ZAP 70) semble être un meilleur marqueur de substitution, bien qu’elle ne soit pas non plus parfaite; cependant, il fournit des informations pronostiques.55-57 Cependant, même si ce test est largement disponible, en particulier dans les laboratoires de référence commerciaux, les seuils entre positif et négatif peuvent être arbitraires et, par conséquent, une variabilité significative des résultats peut exister entre les laboratoires.58,59 Des tentatives ont été faites pour améliorer la reproductibilité,60 mais il n’est pas toujours certain qu’un dosage donné donnera les mêmes résultats que ceux de la littérature clinique publiée. D’autres tentatives ont été faites pour définir des sous-ensembles pronostiques significatifs de patients atteints de LLC en utilisant d’autres combinaisons de marqueurs 61, mais ces combinaisons n’ont pas été adoptées en pratique courante.

La principale valeur de la cytométrie en flux dans l’évaluation des leucémies chroniques est sa capacité à démontrer la clonalité dans les populations de cellules B en fonction de l’expression restreinte d’un type de chaîne légère d’immunoglobuline. Cette caractéristique est particulièrement utile dans l’évaluation des patients atteints d’une lymphocytose inexpliquée62,63 et est également utile pour déterminer le stade des patients atteints d’un lymphome non Hodgkinien à cellules B,64,65, car la présence d’aussi peu que 0,5% à 1% d’une population de cellules B clonales, voire moins, peut être démontrée dans la moelle ou le sang de certains patients. Cependant, la sensibilité élevée de la cytométrie en flux pour la détection des populations clonales a mis en évidence de petites populations de cellules B clonales chez certains patients sans lymphome ni leucémie évidents.66 Ainsi, la découverte d’un petit clone de moelle doit être interprétée avec prudence en l’absence d’autres signes de lymphome, analogue à la découverte d’une gammopathie monoclonale chez un patient sans signes de myélome.

La cytométrie en flux a également été largement utilisée dans l’étude de patients atteints de myélome. Une limitation de la cytométrie en flux est que les plasmocytes sont sous-représentés sur les aspirats de moelle étudiés par flux par rapport à la prévalence des cellules sur films ou dans les biopsies; en conséquence, cette technique ne peut pas être utilisée pour quantifier les cellules du myélome et ne peut donc pas se substituer à la morphologie lors de l’application des critères diagnostiques traditionnels. Cependant, les plasmocytes ont un phénotype caractéristique, comprenant une expression très brillante de CD38 et une expression de CD138, 67, 68 et sont donc faciles à reconnaître. Avec l’utilisation de techniques de perméabilisation membranaire, il est facile de démontrer la restriction de la chaîne légère des immunoglobulines cytoplasmiques (Ig).67 Il est plus important que les plasmocytes néoplasiques aient généralement des phénotypes anormaux. Bien qu’aucune anomalie phénotypique spécifique ne permette de distinguer la gammopathie monoclonale bénigne du myélome, la cytométrie en flux peut encore être utile pour distinguer le myélome de la gammopathie monoclonale d’importance indéterminée, ou pour prédire la progression d’une gammopathie monoclonale d’importance indéterminée ou d’un myélome fumant.69-71 De plus, il a été démontré que l’évaluation cytométrique en flux des plasmocytes anormaux au moment du diagnostic du myélome avait une signification pronostique.72 En outre, la détection de plasmocytes circulants ou la persistance d’un phénotype anormal après le traitement, y compris la détection d’une maladie résiduelle minimale, est prédictive de l’issue chez les patients atteints de myélome.69,71,73-76

La clonalité des populations de lymphocytes T peut également être démontrée par cytométrie en flux, bien que la méthode soit plus complexe et n’est pas aussi largement disponible que celle utilisée pour les lymphocytes B. Cette technique est basée sur la démonstration de la restriction de l’utilisation du gène V-bêta dans les leucémies à cellules T.Les tumeurs malignes des lymphocytes T 77-79 présentent également souvent des phénotypes anormaux des lymphocytes T, qui sont le plus souvent caractérisés par la perte d’un antigène pan-T normal ou l’expression d’un antigène des lymphocytes T à une intensité anormale.44,80,81 Étant donné que certaines populations de cellules T petites, inhabituelles et même clonales peuvent être observées en petit nombre dans des conditions non néoplasiques, cette technique a une sensibilité plus limitée que la démonstration d’une population de cellules B clonales. Cependant, lorsque les lymphocytes T anormaux représentent plus d’un très faible pourcentage de cellules, la cytométrie en flux multiparamètre les démontre facilement et joue un rôle important dans la catégorisation de ces tumeurs peu communes.