Traitement réussi du Syndrome DRESS Antiépileptique induit par un médicament avec de la Méthylprednisolone Pulsée
Résumé
Une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome DRESS) est un syndrome rare mais potentiellement mortel caractérisé par une éruption cutanée, de la fièvre, une hypertrophie des ganglions lymphatiques et une atteinte des organes internes. Il est le plus souvent induit par des anticonvulsivants aromatiques et des antibiotiques. Les anticonvulsivants non aromatiques sont rarement rencontrés comme causes du syndrome vestimentaire. Dans le présent rapport, trois cas distincts de syndrome de DRESS se développant en raison de trois médicaments antiépileptiques, dont l’acide valproïque (non aromatique), la carbamazépine (aromatique) et la lamotrigine (aromatique), et leurs modalités de traitement devaient être discutés à la lumière de la littérature. À notre connaissance, nos cas sont les premiers enfants à être traités avec de la méthylprednisolone pulsée dans la littérature.
1. Introduction
Le syndrome de DRESS reflète une réaction d’hypersensibilité grave, en particulier aux antiépileptiques. Les caractéristiques cliniques comprennent une éruption cutanée, de la fièvre, de multiples adénopathies périphériques et des lésions potentiellement mortelles d’un ou plusieurs organes, telles que l’hépatite, la néphrite ou la myocardite. L’éruption cutanée, évocatrice du syndrome vestimentaire, comprend une éruption maculopapulaire ou une éruption érythémateuse généralisée, généralement associée à un œdème facial. La réversion des manifestations systémiques est très lente, allant de 1 à 6 mois.
Le foie est l’organe interne le plus fréquemment affecté. D’autres implications systémiques telles que la néphrite interstitielle, l’encéphalite, la méningite aseptique, la myocardite, la pneumopathie interstitielle ou la vascularite peuvent également être observées. La pathogenèse de la ROBE reste incertaine. Différents mécanismes, comme les défauts de détoxification provoquant la formation de métabolites réactifs et les réactions immunologiques subséquentes, l’acétylation lente et la réactivation des herpèsvirus humains, ont été impliqués dans son développement. Le syndrome de DRESS est le plus souvent induit par des anticonvulsivants aromatiques et des antibiotiques. Les anticonvulsivants non aromatiques sont rarement rencontrés comme causes du syndrome vestimentaire.
Dans ce rapport, trois cas distincts de syndrome de DRESS se développant en raison de trois médicaments antiépileptiques, y compris l’acide valproïque ((VPA), non aromatique), la carbamazépine (CBZ, aromatique) et la lamotrigine ((LMT), aromatique), et leurs modalités de traitement devaient être discutés à la lumière de la littérature. À notre connaissance, nos cas sont les premiers enfants à être traités avec de la méthylprednisolone pulsée dans la littérature.
2. Présentations de cas
2.1. Cas 1
Un garçon de 12 ans a été admis aux urgences avec des plaintes de fièvre élevée, de faiblesse et d’éruption érythémateuse généralisée. L’épilepsie était présente dans l’histoire. Le traitement de l’APV avait commencé trois semaines avant l’admission. Aucun antécédent de piqûres d’animaux ou d’insectes n’a été détecté.
À l’examen, il était éveillé et alerte et ne présentait aucune détresse aiguë. Les signes vitaux étaient la température, 39 ° C, le pouls, 88 bpm, la respiration, 18 respirations / min et la pression artérielle, 110/75 mmHg. La peau présentait une éruption maculopapulaire généralisée, en partie confluente avec des plaques sur le corps, le visage et le dos (figures 1 et 2). De plus, il présentait un œdème facial et une hépatomégalie sans stigmates de maladie hépatique chronique. L’examen physique n’a révélé aucune adénopathie.
Éruption maculopapulaire généralisée, en partie confluente avec des plaques sur le visage.
Éruption maculopapulaire généralisée sur le dos.
Les résultats de laboratoire ont révélé un taux d’hémoglobine (12,2 g / dL) et de leucocytes (/ mm3) avec un différentiel de 20% de neutrophiles, 64% de lymphocytes (7% étaient des lymphocytes atypiques avec un cytoplasme basophile comprenant des vacuoles et plus gros que la normale) et 16% d’éosinophiles. L’aspartate aminotransférase, l’alanine aminotransférase, la phosphatase alcaline et la gamma-glutamyl transférase ont été élevées à 216, 235, 405 et 481 UI/L, respectivement. La protéine C-réactive a été élevée à 30,2 mg / dL (plage normale < 5 mg/L). La vitesse de sédimentation des érythrocytes était de 50 mm / h (plage normale < 20 mm/h). L’amylase sérique, l’urée et les électrolytes étaient normaux. Les cultures de sang et de gorge étaient négatives. Les examens virologiques pour les hépatites A, B et C, le virus d’Epstein-Barr, le parvovirus B-19, l’herpèsvirus humain de type 6 et le cytomégalovirus ont été négatifs. Les profils d’antistreptolysine O, d’ADN anti-double brin et d’ANA étaient négatifs. Le taux de lactate déshydrogénase a été élevé à 936 U/L (plage normale de 120 à 330 U/L). Le taux d’APV était de 97,5 µg/mL (plage normale de 50 à 100 µg/mL). L’échographie a révélé une hépatosplénomégalie.
Le patient a reçu un diagnostic de cas probable de syndrome VESTIMENTAIRE sur la base des résultats cliniques et de laboratoire (tableau 1). Le médicament précédent, l’APV, a été brusquement interrompu et remplacé par le lévétiracétam. Un traitement antihistaminique a été initié pour être administré. Dans les jours suivants, des tests de laboratoire ont montré une élévation supplémentaire des enzymes hépatiques. L’immunoglobuline intraveineuse a été administrée à la dose de 400 mg / kg / jour pendant 4 jours. En raison de l’absence de réaction, la méthylprednisolone par impulsion a été administrée à une dose de 30 mg / kg (max 1 g / jour) pendant 3 jours et une bonne réponse au traitement a été observée. La fièvre et les éruptions cutanées ont disparu avec la résolution de l’œdème facial en une semaine. Le nombre de leucocytes est passé de /mm3 à /mm3. Il est sorti de l’hôpital en bon état avec un traitement oral à la prednisolone à une dose de 1 mg / kg / jour. Après deux semaines, tous les symptômes ont complètement disparu, les tests de laboratoire étaient normaux et la prednisolone orale a été interrompue.
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| Score final 2, aucun cas; score final 2-3, cas possible; score final 4-5, cas probable; score final > 5, cas défini. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Cas 2
Une fillette de 9 ans a été admise à la clinique avec une plainte de fièvre et une éruption cutanée généralisée. L’histoire a révélé que la jeune fille prenait un APV depuis cinq ans pour le traitement de l’épilepsie, et CBZ avait été ajouté un mois avant l’admission. Avec les plaintes de fièvre élevée et d’éruption cutanée 25 jours après le début du traitement par CBZ, la jeune fille avait été traitée pour le diagnostic de scarlatine par son médecin de famille. En raison de la poursuite des plaintes, elle a été renvoyée à notre hôpital.
À l’examen, les résultats physiques étaient les suivants: température, 39 ° C, pouls, 88 bpm, respiration, 24 respirations / min et pression artérielle, 105/70 mmHg. L’éruption cutanée avait tendance à être confluente et était répandue sur le corps. Une hypertrophie bilatérale des ganglions lymphatiques cervicaux et sous-occipitaux et une hépatomégalie ont été déterminées.
Les résultats de laboratoire ont révélé une hémoglobine (11,2 g / dL) et un nombre de leucocytes (/ mm3) avec un différentiel de 59% de lymphocytes (9% étaient composés de lymphocytes atypiques), 24% de neutrophiles et 15% de monocytes. Le nombre d’éosinophiles était de /mm3. Le taux de lymphocytes (/mm3) était supérieur aux limites du laboratoire (0,9–3,2 × 103/mm3). L’aspartate aminotransférase, l’alanine aminotransférase, la phosphatase alcaline et la gamma-glutamyl transférase ont été élevées à 323, 216, 280 et 454 UI/L, respectivement. La protéine C-réactive était de 3,19 mg / dL (plage normale < 5 mg/L). La vitesse de sédimentation des érythrocytes était de 9 mm / h. Les cultures de sang et de gorge étaient négatives. Les examens virologiques pour les hépatites A, B et C, le virus d’Epstein-Barr, le parvovirus B-19, le virus de l’herpès humain de type 6 et le cytomégalovirus ont été négatifs. Les profils de l’antistreptolysine O, de l’ADN antidouble brin et de l’ANA étaient négatifs. Le taux de lactate déshydrogénase a été élevé à 784 U/L (plage normale de 120 à 330 U/L). Les concentrations d’APV et de CBZ étaient respectivement de 77,5 µg/mL et de 8 µg/mL. L’échographie a révélé une hépatosplénomégalie.
On a diagnostiqué chez le patient un cas précis de syndrome vestimentaire sur la base des résultats cliniques et de laboratoire. CBZ a été brusquement interrompu, tandis que le traitement de l’APV a été poursuivi. La méthylprednisolone d’impulsion a été administrée à une dose de 30 mg / kg (max 1 g / jour) pendant 3 jours. La fièvre et les éruptions cutanées ont disparu avec la résolution de l’œdème facial en 8 jours. Tout en s’améliorant, la desquamation pérorale marquée était remarquable (figure 3). Le cas est sorti de l’hôpital avec un traitement oral à la prednisolone à une dose de 1 mg / kg / jour. Après deux semaines, tous les symptômes ont complètement disparu, les tests de laboratoire étaient normaux et la prednisolone orale a été interrompue.
Pendant le processus d’amélioration, la desquamation du visage.
2.3. Cas 3
Un garçon de 6 ans a été admis aux urgences avec des plaintes de forte fièvre et d’éruption érythémateuse généralisée. Deux semaines plus tôt, un traitement LMT avait été commencé chez le patient suivi du diagnostic de retard moteur mental et de shunt ventriculopéritonéal, et de l’utilisation de l’APV en raison de l’épilepsie. Le jour 10 du traitement LMT, une éruption maculopapulaire sur tout le corps, principalement sur le visage et les membres supérieurs, a été observée.
À l’examen, les résultats physiques étaient les suivants: température, 38,7 ° C, pouls, 108 bpm, respiration, 34 respirations / min et pression artérielle, 90/60 mmHg. L’éruption cutanée maculopapulaire avait tendance à être confluente et était répandue sur le corps. Des ganglions lymphatiques cervicaux hypertrophiés bilatéraux ont été déterminés.
Les résultats de laboratoire ont révélé un taux d’hémoglobine (12,8 g / dL) et de leucocytes (/ mm3) avec un différentiel de 37% de lymphocytes (6% étaient des lymphocytes atypiques), 56% de neutrophiles et 5% de monocytes. Le nombre d’éosinophiles était de /mm3. Le taux de plaquettes (/mm3) était inférieur aux limites du laboratoire (217-497 × 103/mm3). L’aspartate aminotransférase, l’alanine aminotransférase, la phosphatase alcaline et la gamma-glutamyl transférase étaient respectivement de 19, 20, 230 et 18 UI/L. La protéine C-réactive était de 9.27 mg / dL (plage normale < 5 mg /L). La vitesse de sédimentation des érythrocytes était de 6 mm/ h. Le titre d’antistreptolysine O était normal. Alors que le taux d’acide valproïque était de 87,5 µg/mL, le taux de lamotrigine n’a pas pu être étudié.
Le patient a reçu un diagnostic de cas probable de syndrome VESTIMENTAIRE sur la base des résultats cliniques et de laboratoire. Alors que le TMT a été brusquement interrompu, le traitement de l’APV a été poursuivi. En raison de l’absence d’atteinte des organes internes, aucun traitement par stéroïdes n’a été envisagé pour le patient. L’hydroxyzine et la cétirizine ont été administrées. Après une hospitalisation de 3 jours, le cas a été libéré pour être suivi en clinique externe. Lors de la visite à l’hôpital du dixième jour, le cas n’avait aucune plainte et les résultats de laboratoire étaient normaux.
3. Discussion
Le syndrome de DRESS est une réaction indésirable sévère assez distincte caractérisée par une éruption cutanée, de la fièvre, une hypertrophie des ganglions lymphatiques et une atteinte d’un ou plusieurs organes. Les lésions cutanées peuvent aller des papules érythémateuses aux plaques, aux pustules et aux lésions eczémateuses. L’atteinte systémique comprend l’hépatite, la néphrite interstitielle ou la pneumopathie. Dans la littérature, on rapporte que l’hépatite est fréquente et survient dans jusqu’à 90% des cas, comme cela correspond à nos cas. Une atteinte rénale (9 %) ou pulmonaire (5 %) est moins fréquemment décrite.
Le syndrome vestimentaire se manifeste généralement dans les 1 à 8 semaines suivant le traitement médicamenteux. Dans nos cas, de la fièvre et des éruptions cutanées se sont développées 2 à 3,5 semaines après l’exposition au médicament, et les éruptions étaient caractérisées par une éruption maculopapulaire sur le visage, le tronc et toutes les extrémités. Comme indiqué dans la littérature, les transaminases hépatiques sont augmentées dans 50% des cas, des taux accrus de transaminases hépatiques ont également été détectés lors de l’admission dans nos cas 1 et 2. De plus, la fièvre et l’éosinophilie étaient également présentes dans tous les cas.
Le syndrome vestimentaire imite de nombreuses autres maladies. Dans son diagnostic différentiel, la septicémie, les maladies auto-immunes, y compris les vascularites, les maladies transmises par les tiques et d’autres maladies telles que l’hépatite virale doivent être prises en compte. Ces conditions peuvent être exclues dans tous les cas de ROBE suspectée par des antécédents pertinents ou une sérologie. Notre cas 2 a également été traité à la suite d’un diagnostic erroné de scarlatine. L’existence d’herpèsvirus, en particulier du virus de l’herpès de type 6, suggère un diagnostic et peut être un cofacteur dans la pathogenèse du syndrome de DRESS. Les maladies infectieuses ont été exclues par des examens viraux et bactériens, et les troubles du tissu conjonctif ont été exclus par des profils négatifs d’ADN antidouble brin et d’ANA. Le score RegiSCAR, critère diagnostique développé par le Registre Européen des Effets Indésirables Cutanés Graves aux Médicaments et la Collecte d’Échantillons biologiques pour aider au diagnostic du syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, a été déterminé à 5, 6 et 4 dans les cas 1, 2 et 3, respectivement.
La première modalité dans le traitement du syndrome vestimentaire consiste à arrêter le médicament causal. Les patients avec ROBE, bien que le traitement optimal reste controversé, sont généralement traités avec des corticostéroïdes. Dans certains cas, les traitements par corticostéroïdes et immunoglobulines intraveineuses se sont révélés efficaces; cependant, aucun essai contrôlé de tels traitements n’est présent. Le temps de récupération moyen est de plusieurs semaines. Comme différent des régimes, y compris les doses orales conventionnelles rapportées dans les études précédentes, la corticothérapie parentérale par impulsion utilisée dans notre modalité est considérée comme plus efficace en raison à la fois d’une évolution clinique plus rapidement favorable et du retour des tests hépatiques à la normale dans une période plus courte. Des traitements de méthylprednisolone pulsée à une dose de 30 mg / kg (max 1 g / jour) et de méthylprednisolone orale à une dose de 1 mg / kg ont été réalisés avec succès dans les cas 1 et 2. À la suite du traitement de la méthylprednisolone par impulsion et de la méthylprednisolone par voie orale, le processus de guérison a pris plus de temps que ceux rapportés dans la littérature.
Par conséquent, lors de l’évaluation des éruptions cutanées, de la fièvre, de l’atteinte systémique et de l’éosinophilie, les professionnels de la santé doivent être alertés du syndrome VESTIMENTAIRE et, dans le diagnostic différentiel, de la scarlatine. À notre connaissance, ces cas sont les premiers à être traités avec de la méthylprednisolone pulsée. Dans de tels cas, la reconnaissance et le retrait rapides du médicament causal sont essentiels. Le traitement par la méthylprednisolone pulsée peut être bénéfique dans le traitement des cas de syndrome vestimentaire, en particulier accompagné d’une atteinte des organes internes.
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