La progression de la maladie de Freiberg est variable en fonction du temps et de la gravité. Alors que certaines lésions de stade I, de stade II et de stade III peuvent se résorber spontanément, les patients qui ne répondent pas aux mesures conservatrices et les patients présentant des lésions de stade IV et de stade V peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Smillie pensait qu’il était possible de restaurer la congruité articulaire dans les lésions précoces (stades I-III) avec une intervention chirurgicale.

Plusieurs options chirurgicales ont été préconisées dans le passé. Le débridement simple et l’élimination du corps en vrac ont été décrits à l’origine par Freiberg. D’autres procédures décrites, y compris diverses ostéotomies, élévation de la tête métatarsienne déprimée avec greffe osseuse, décompression du noyau, excision de la tête métatarsienne, raccourcissement du métatarsien, hémiphalangectomie de la phalange proximale, arthroplastie totale des petites articulations et diverses combinaisons de ce qui précède, ont été mises en œuvre.

Il n’existe pas de consensus quant à l’intervention chirurgicale la plus appropriée pour les patients atteints de la maladie de Freiberg symptomatique. L’objectif commun à toutes ces procédures est de diminuer la douleur et de restaurer la fonction articulaire. Cependant, la plupart des études ont inclus un petit nombre de patients et n’ont pas été stratifiées par âge ou stade de la maladie, ce qui rend difficile de tirer des conclusions sur l’efficacité potentielle de ces procédures. La rareté relative de la condition rend difficile la réalisation d’analyses prospectives.

Helal et Gibb ont suggéré un modèle de prise en charge de la maladie de Freiberg. Ils ont suggéré une greffe et une élévation de la surface articulaire effondrée pour les patients atteints de maladie de stade I ou II. Pour les lésions à un stade ultérieur (stades III à V), ils ont suggéré d’adapter le traitement aux symptômes du patient. Ils ont recommandé d’utiliser une ostéotomie pour traiter les patients atteints de métatarsalgie sous pression et d’utiliser une arthroplastie de remplacement pour traiter les patients souffrant de symptômes arthritiques de douleur avec mouvement articulaire.

Bien que ces recommandations puissent fournir des principes directeurs, il est important de reconnaître qu’à l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus quant à la procédure qui convient le mieux à tous les patients. En général, si le traitement conservateur échoue, les procédures les moins destructrices et invasives doivent être envisagées en premier pour les patients atteints d’une maladie à un stade précoce, les procédures d’altération des articulations les plus invasives étant réservées aux cas avancés ou aux patients chez lesquels d’autres formes de traitement ont échoué.

Débridement

La monographie originale de Freiberg rapportait que deux de ses six patients avaient de bons résultats avec le débridement. Le rapport ne fait que déduire que ces deux patients présentaient une maladie à un stade avancé sur la base de la présence de corps lâches. Les auteurs ultérieurs ont également préconisé un débridement simple comme traitement efficace de la maladie de Freiberg. Cependant, la stadification des lésions, ainsi que l’évaluation détaillée des résultats, n’ont pas été couramment rapportées, ce qui rend difficile la formulation de recommandations sur la base des données actuellement disponibles.

Erdil et al ont rapporté sur 14 patients atteints d’une maladie à un stade avancé du deuxième métatarse; ils ont trouvé que le débridement articulaire et le remodelage de la tête métatarsienne étaient sûrs, simples et efficaces pour soulager les symptômes.

Le débridement simple peut être combiné avec d’autres procédures. Hoskinson a décrit 12 patients traités par diverses interventions chirurgicales, y compris l’excision de la tête métatarsienne (n = 4), l’hémiphalangectomie (n = 4) et le débridement avec excision du corps lâche (n = 4). Il pensait que les meilleurs résultats étaient obtenus après un simple débridement, mais il a mis en garde contre le fait de tirer des conclusions à partir d’un nombre aussi limité.

Greffe osseuse

Pour tenter de rétablir la congruité articulaire, Smillie a décrit une procédure dans laquelle une greffe osseuse spongieuse a été utilisée pour élever la surface articulaire métatarsienne déprimée. La technique consistait à créer une fente dans la tige métatarsienne à travers laquelle l’os sclérotique pouvait être percé. La surface articulaire métatarsienne a ensuite été surélevée et soutenue par une greffe osseuse. Les auteurs ont recommandé cette procédure pour les lésions de stade I, II ou III dans lesquelles un lambeau cartilagineux intact est présent.

En 1987, Helal et Gibb ont signalé 25 patients atteints de la maladie de Freiberg; 11 de ces patients ont été traités par une modification de la procédure initiale de Smillie. Les auteurs ont rapporté que huit patients étaient cliniquement et radiographiquement normaux 3 à 8 ans après la chirurgie. Trois patients ont présenté une tête métatarsienne élargie par radiographie, et deux des trois ont signalé des douleurs en courant ou en portant des chaussures à talons hauts.

Ostéotomie

Plusieurs ostéotomies différentes ont été décrites. L’objectif commun de toutes les ostéotomies est de rediriger la charge de l’articulation métatarsophalangienne (MTP) loin de la zone endommagée de la surface articulaire. Les deux procédures de base sont l’ostéotomie de coin de fermeture dorsale et l’ostéotomie de raccourcissement.

Ostéotomie de coin de fermeture dorsale

Gauthier et Elbaz ont été les premiers à décrire une ostéotomie de coin de fermeture dorsale pour le traitement de la maladie de Freiberg. Ils ont rapporté les résultats de 53 patients traités par une ostéotomie par dorsiflexion du col du métatarse. Comme décrit, l’ostéotomie du coin de fermeture dorsal a réorienté le cartilage intact de la surface plantaire pour s’articuler avec la base de la phalange proximale. Les auteurs ont rapporté des résultats stables sans complications. Dans 35 des 53 cas, l’arc de mouvement postopératoire était en moyenne de 80 °.

Al-Ashhab et al, dans une série de 10 patients, ont montré que l’ostéotomie par dorsiflexion de la tête métatarsienne était une procédure simple capable de bons résultats dans les stades IV et V de la maladie.

Chao et al ont rapporté les résultats de 13 patients atteints de tous les stades de la maladie de Freiberg qui ont été traités par ostéotomie du coin de fermeture dorsale associée à une synovectomie et un débridement. Une fixation temporaire avec des fils de Kirschner (fils K) a été utilisée chez tous les patients. Les patients ont tous eu des visites de suivi en moyenne 40 mois.

Les résultats, tels que classés par l’échelle métatarsophalangienne-interphalangienne de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), étaient les suivants: Quatre patients ont rapporté d’excellents résultats, sept bons résultats et deux résultats médiocres ou passables. Le raccourcissement métatarsien était en moyenne de 2,1 mm, avec une ROM passive diminuée en moyenne de 15 ° de flexion et de 8 ° d’extension. Un patient, qui a subi un raccourcissement de 3 mm, a subi une métatarsalgie de transfert.

Kinnard et Lirette ont rapporté 15 patients traités par ostéotomie par dorsiflexion, dont plusieurs patients atteints d’une maladie à un stade avancé. Ils ont rapporté un soulagement complet de la douleur, seuls trois patients éprouvant une légère gêne lors d’activités sportives. La perte d’extension était en moyenne de 10 ° et la perte de flexion de 15 °. Raccourcissement métatarsien en moyenne 2.5 mm, sans cas de métatarsalgie de transfert. Aucune complication majeure n’a été rapportée.

Ostéotomie raccourcissante

Une autre ostéotomie rapportée pour le traitement de la maladie de Freiberg est l’ostéotomie raccourcissante. La base de l’utilisation d’une ostéotomie raccourcissante est l’observation que lorsqu’il est impliqué, le deuxième métatarsien est souvent le plus long des métatarsiens. Plusieurs auteurs pensent que cela soumet le métatarsien impliqué à des blessures répétitives et à une charge anormale. Avec le raccourcissement, la surcharge du métatarse est réduite, tout comme les symptômes.

Smith et al ont décrit une ostéotomie raccourcissante dans laquelle le métatarse était raccourci d’environ 4 mm. Sur les 16 patients traités dans leur série, 15 présentaient un soulagement complet de la douleur; cependant, sept des 16 patients présentaient une raideur du rayon impliqué, quatre patients ne parvenant pas à placer l’orteil à plat lorsqu’ils étaient debout. Cinq patients ont classé leur résultat comme excellent, neuf se sont dits très satisfaits du résultat, un en était satisfait et un était mécontent du résultat.

Deux complications mineures sont survenues, un sinus nécessitant une réexploitation et une défaillance matérielle survenant malgré l’union. Les avantages cités par les auteurs comprenaient la facilité de la procédure, la prévention des dommages à la tête métatarsienne et le remodelage apparent de la surface articulaire, comme on le voit radiographiquement dans la plupart des cas.

Arthroplastie

arthroplastie par résection

L’arthroplastie par résection, bien que préconisée par le passé, est tombée en disgrâce pour le traitement initial de la maladie de Freiberg. Des techniques ouvertes et arthroscopiques ont été décrites. Deux des méthodes décrites sont la résection de la base de la phalange proximale ou de la tête métatarsienne. La résection peut être combinée avec une arthroplastie par interposition des tissus mous ou même une syndactylisation des orteils, ou elle peut être réalisée sans ces autres procédures.

Hoskinson a rapporté huit patients traités par arthroplastie par résection, à la fois hémiphalangectomie et résection de la tête métatarsienne, et a constaté que seuls trois avaient un résultat satisfaisant, les symptômes résiduels et la déformation limitant les cinq autres.

L’arthroplastie de résection est une procédure intrinsèquement destructrice. Avec ces procédures, plusieurs auteurs ont exprimé des inquiétudes quant au développement de lésions de transfert résultant de l’incompétence du métatarse affecté. De plus, les complications potentielles de l’une des techniques de résection incluent l’hallux valgus progressif et un raccourcissement excessif.

Une arthroplastie totale des petites articulations

Une arthroplastie totale des petites articulations utilisant une prothèse en silicone a également été décrite pour le traitement de la maladie de Freiberg. Les complications potentielles sont similaires à celles de l’arthroplastie par résection; d’autres problèmes potentiels, inhérents aux implants eux-mêmes, incluent la synovite, l’infection et la luxation.

Plusieurs implants sont disponibles dans le commerce. La plupart de ces implants ont été développés à l’origine pour une utilisation dans la main. Les avantages potentiels par rapport à l’arthroplastie par résection comprennent le maintien de la longueur, l’amélioration du mouvement articulaire et une meilleure répartition du poids si les condyles sont préservés. Les nouveaux implants spécifiques au MTP peuvent s’avérer meilleurs que les implants précédents, mais les données à long terme manquent.

D’autres options d’arthroplastie de remplacement, y compris une hémiarthroplastie au titane et une arthroplastie totale en céramique, ont été explorées ces dernières années pour les lésions à stade élevé. Semblables aux implants en silicone, ces nouveaux dispositifs présentent des complications possibles, notamment un relâchement de l’implant, une érosion osseuse, une infection et un orteil rigide et flottant.

Arthroplastie d’interposition

En raison du manque de résultats cohérents avec la résection et l’arthroplastie des petites articulations, il y a eu un certain intérêt pour l’arthroplastie d’interposition. Malheureusement, cette procédure a également donné des résultats mitigés et peu fiables.

Autres procédures

Freiberg et Freiberg ont décrit la décompression du noyau pour le traitement des lésions à un stade précoce. Dans leur procédure, la tête métatarsienne est forée plusieurs fois avec un.045 po. Fil de Kirschner (fil K), avec des résultats satisfaisants (un peu analogues au forage pour les dissécanes d’ostéochondrite).

Maresca et al ont décrit un forage arthroscopique chez un patient atteint d’une maladie bilatérale de stade II, avec des preuves de restauration de la surface articulaire et des résultats satisfaisants à 2 ans. Bien que ces résultats soient encourageants, il convient de poursuivre l’enquête sur l’utilité potentielle de telles procédures.

Miyamoto et al ont réalisé une greffe de plug ostéochondral pour la maladie de Freiberg à un stade avancé chez quatre patientes (âge moyen, 12 ans); le plug ostéochondral a été prélevé sur un site non porteur du condyle fémoral latéral supérieur du genou ipsilatéral.

Dans cette étude, le score AOFAS moyen s’est amélioré de 70,8 points en préopératoire à 97,5 points en postopératoire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) à 6 mois après la chirurgie a montré une interface osseuse plug–sous-chondrale ostéochondrale, mais la guérison du plug a été confirmée à 12 mois après la chirurgie chez tous les patients. À 12 mois après la chirurgie, deux patients avaient un score normal d’Évaluation de la Réparation du cartilage de la Société Internationale de Réparation du Cartilage, et deux avaient un score presque normal.