L’athérosclérose intracrânienne (ICAD) est l’une des principales causes d’AVC ischémique aux États-Unis et dans le monde.1 Les facteurs de risque d’ICAD symptomatique et asymptomatique comprennent l’âge, la race asiatique et noire, l’hypertension, le diabète sucré, l’hyperlipidémie, le syndrome métabolique, le mode de vie sédentaire et le tabagisme.2 Les mécanismes de l’AVC dans l’ICAD comprennent l’embolisation artère-artère, la maladie du perforateur et une perfusion distale altérée.1 Au fil des ans, les progrès dans le diagnostic et le traitement de la DCI (Figure) ont entraîné une réduction des taux d’AVC,2 mais le risque de récidive d’AVC reste élevé, atteignant jusqu’à 12% la première année malgré un traitement médical optimal.3,4 Il est donc impératif d’améliorer les stratégies de prévention des AVC. Cette revue vise à couvrir l’évolution des options de traitement passées, actuelles et futures potentielles sur la base d’essais majeurs et de lignes directrices.

Traitements médicaux

Thérapie antithrombotique

La thérapie antithrombotique est un traitement important chez les patients atteints d’ICAD. L’aspirine est l’agent antiplaquettaire le plus utilisé; cependant, chez les patients présentant une ICAD symptomatique, l’aspirine en monothérapie était associée à un taux relativement élevé d’AVC récurrent.5 Les essais WASID (Warfarine-Aspirine Symptomatique de la maladie intracrânienne) n’ont montré aucune différence en cas d’AVC récurrent ou de décès à 2 ans entre la warfarine et l’aspirine (Tableau) chez les patients atteints d’ICAD provoquant une sténose de 50% à 99%. Le taux d’AVC récurrent était similaire entre les bras de randomisation, mais le bras de warfarine avait un taux de mortalité significativement plus élevé à une médiane de 2 ans de suivi par rapport au bras d’aspirine (9,7% contre 4,3%) et une hémorragie significativement plus importante (8,3% contre 3,2%).6 Après WASID, le traitement antiplaquettaire a été la norme de soins pour la DCI, bien que les anticoagulants oraux directs plus récents et plus sûrs n’aient pas encore été étudiés chez les patients atteints de DCI.

Un traitement antiplaquettaire double chez des patients présentant une ICAD symptomatique pendant 90 jours a été utilisé dans l’essai SAMMPRIS (Stenting et Traitement Médical Agressif pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents dans la sténose intracrânienne), qui a démontré un taux d’AVC récurrent plus faible chez les patients ICAD présentant une sténose de 70% à 99% par rapport aux témoins historiques.6 Bien que cet effet ait également été attribué au contrôle des facteurs de risque et aux modifications du mode de vie,7 d’autres preuves suggèrent que le double antiplaquettaire réduisait le risque de récidive d’AVC. L’essai CHANCE (Clopidogrel avec Aspirine dans un accident vasculaire cérébral mineur aigu ou un accident ischémique transitoire) a étudié un traitement antithrombotique double chez des patients présentant un accident vasculaire cérébral mineur ou un accident ischémique transitoire. Une analyse secondaire de 608 patients inscrits à CHANCE avec des signes de sténose intracrânienne sous angiographie par résonance magnétique a montré une tendance à moins d’événements avec un traitement antithrombotique double par rapport à l’aspirine (rapport de risque, 0,79).8 Dans cette étude, cependant, certaines des lésions vasculaires peuvent avoir été asymptomatiques et, par conséquent, l’efficacité d’un traitement antiplaquettaire double à court terme chez les patients présentant une ICAD symptomatique n’est pas bien établie. Sur la base de SAMMPRIS, les directives actuelles de l’American Heart Association pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux secondaires spécifient que pour les patients présentant un AVC récent ou un accident ischémique transitoire (dans les 30 jours) attribué à une sténose sévère (70% à 99%) d’une artère intracrânienne majeure, un traitement antiplaquettaire double pendant 90 jours pourrait être raisonnable.9

Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le traitement antithrombotique optimal et sa durée chez les patients atteints d’ICAD. En particulier, des études sont nécessaires pour tester l’avantage d’ajouter un anticoagulant oral direct à faible dose à un traitement antiplaquettaire, similaire aux études chez les patients atteints d’athérosclérose coronarienne.10 Une autre question en suspens est de savoir si le remplacement du clopidogrel par du ticagrélor chez les patients présentant une résistance au clopidogrel est bénéfique ou si d’autres traitements antiplaquettaires, tels que le cilostazol ou le prasugrel, pourraient avoir des effets synergiques avec l’aspirine.

Modification des facteurs de risque

La promotion d’un mode de vie sain est essentielle à la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux, y compris l’abandon du tabac, une activité physique adéquate et la mise en œuvre de saines habitudes alimentaires.9 De plus, l’hypertension, le diabète sucré et un taux de cholestérol élevé sont des facteurs de risque importants d’AVC ischémique. Les fournisseurs de soins de santé doivent travailler avec les patients pour atteindre les niveaux cibles de ces facteurs de risque. Chez les patients présentant une ICAD symptomatique, l’effet des modifications du mode de vie et du contrôle des facteurs de risque (objectif de pression artérielle < 140/90 mm Hg, LDL < 70 mg / DL et contrôle du diabète sucré) a été supposé le plus efficace pour réduire le risque de récidive, soulignant l’importance de ces facteurs sur le traitement antithrombotique.7 Cependant, une analyse post hoc de SAMMPRIS a montré que chez les patients atteints d’ICAD, l’atteinte de l’activité physique cible était le facteur le plus important avec une réduction de 40% de la récidive de l’AVC.7 Étant donné le défi de la mise en œuvre d’une intervention multimodale de modification du mode de vie et des facteurs de risque, des études sont nécessaires pour tester l’utilité des cliniques de prévention de l’AVC et des entraîneurs de soins de santé pour aider les patients atteints d’ICAD symptomatique à contrôler les facteurs de risque et à promouvoir des modes de vie sains qui pourraient conduire à une réduction du risque d’AVC récurrent.

Traitements hypolipidémiants

Les premières preuves montrant l’efficacité des statines dans la prévention secondaire des AVC proviennent de l’essai SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), qui a montré que l’atorvastatine à 80 mg par jour était supérieure au placebo pour réduire le risque d’AVC récurrent (HR, 0,84).11 Une tendance à la prévention des AVC secondaires a également été observée chez les patients dont l’AVC index a été attribué à l’athérosclérose des grandes artères (HR, 0,70), bien que la taille de l’échantillon n’était pas assez grande pour répondre définitivement à cette question.12 Néanmoins, le traitement par statines de haute intensité est la norme de soins chez les patients présentant une ICAD symptomatique, et ce schéma thérapeutique a été utilisé dans SAMMPRIS.

En plus des statines, d’autres agents hypolipidémiants ont été étudiés, mais aucun chez les patients atteints d’ICAD. Un essai randomisé a montré que chez les patients présentant des taux élevés de triglycérides et une maladie cardiovasculaire ou un diabète sucré, l’essai REDUCE-IT (Réduction des événements cardiovasculaires avec intervention sur l’éthyle Icosapent) l’éthyle icosapent était associé à un risque plus faible d’événements ischémiques (HR, 0,75).13 De plus, une méta-analyse récente a montré que l’utilisation de l’inhibition de la PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine / kexine de type 9) chez les patients présentant une hyperlipidémie ou une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse était associée à un risque plus faible d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs et que l’effet sur la réduction du risque d’AVC atteignait une signification statistique (risque relatif, 0,78; P = 0,0005).14 Par conséquent, des études sont nécessaires pour étudier l’utilité de ces traitements chez les patients présentant une ICAD symptomatique visant à réduire le risque d’AVC.

Ciblant la cascade inflammatoire

Les biomarqueurs en aval de l’inflammation tels que la protéine C-réactive à haute sensibilité et l’interleukine-6 sont associés à un risque accru d’événements cardiovasculaires, indépendamment du taux de cholestérol.15 L’interleukine-1β est une cytokine centrale de la réponse inflammatoire qui régule à la hausse l’interleukine-6. En ciblant l’interleukine-1β avec le canakinumab — un anticorps monoclonal entièrement humain – l’essai CANTOS (Traitement anti-inflammatoire Avec le Canakinumab pour les maladies athérosclérotiques) a montré que la dose de 150 mg de canakinumab entraînait un taux significativement plus faible d’événements cardiovasculaires récurrents par rapport au placebo, indépendamment de l’abaissement du taux de lipides (HR, 0,85; P = 0,021).16 Cependant, le canakinumab a entraîné un taux plus élevé de décès liés à la septicémie et le développement cardiovasculaire a été interrompu par le fabricant. En outre, l’essai COLCOT (Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial) a montré que la colchicine à faible dose par rapport au placebo, chez les patients présentant un infarctus du myocarde récent, réduisait le risque d’événements cardiovasculaires (HR, 0,77; P = 0,02), ainsi que d’accident vasculaire cérébral (HR, 0,26).17 Des études futures sont nécessaires pour examiner les thérapies anti-inflammatoires spécifiquement dans le traitement de la DCI symptomatique.

Traitements chirurgicaux ou endovasculaires

Stenting

Malgré la prise en charge médicale, la DCI symptomatique présente un risque élevé de récidive d’AVC et de décès, ce qui a motivé les enquêteurs à trouver des méthodes de traitement plus efficaces, y compris les procédures interventionnelles. La première angioplastie par ballonnet intracrânienne réussie a été signalée en 1980, et plusieurs séries de cas et études rétrospectives ont décrit la faisabilité et les résultats de cette technique.18 En 2005, la Food and Drug Administration a approuvé le système de stent Wingspan pour les patients ayant des antécédents de sténose ICAD de 50% à 99% et d’accident ischémique transitoire / accident vasculaire cérébral pendant un traitement antiplaquettaire. Un essai de phase I et 2 registres ont démontré un taux d’AVC sur 30 jours compris entre 4,4% et 9,6%.19 Les données prometteuses du registre prospectif ont ouvert la porte à des essais cliniques randomisés pour évaluer si le stenting était supérieur à la seule prise en charge médicale.

L’essai SAMMPRIS3 était un essai contrôlé randomisé qui a étudié l’angioplastie transluminale percutanée intracrânienne et l’endoprothèse utilisant le système d’endoprothèse d’envergure chez des patients présentant une ICAD symptomatique provoquant une sténose de 70% à 99 %. SAMMPRIS a randomisé 451 patients pour une angioplastie transluminale percutanée et un stenting ainsi qu’une prise en charge médicale agressive par rapport à une prise en charge médicale agressive seule. Le SAMMPRIS a été arrêté tôt en raison d’une augmentation de l’AVC ou du taux de mortalité sur 30 jours dans le bras de stenting par rapport à une prise en charge médicale agressive (14,7% contre 5,8%; P = 0,002). La supériorité du traitement médical a persisté ≤2 ans à compter de l’événement d’indice.20 L’étude VISSIT (Vitesse Intracrânial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy) a utilisé un système de stent différent, mais a également démontré la supériorité du traitement médical par rapport au point final de l’AVC ou du décès à 30 jours (9,4% contre 24,1%; P = 0,05).21 Sur la base de ces données, les lignes directrices actuelles recommandent de ne pas poser de stenting comme traitement initial pour les patients présentant une DCI symptomatique.9

En 2012, la Food and Drug Administration a mis à jour l’étiquetage du stent à envergure, limitant son utilisation à des sous-groupes spécifiques de patients. Actuellement, le stent est approuvé pour les patients âgés de 22 à 80 ans qui avaient ≥ 2 AVC malgré un traitement médical, avaient subi l’AVC le plus récent > 7 jours avant le traitement planifié avec envergure, présentaient une sténose de 70% à 99% due à la DCI, qui était à l’origine de l’AVC récurrent, et s’étaient bien rétablis après des AVC antérieurs avec un score d’échelle de Rankin modifié ≤3 ou moins avant le traitement avec envergure. L’essai WEAVE (Wingspan Stent System Post Market Surveillance) était un registre d’après-vente mandaté par la Food and Drug Administration pour évaluer l’innocuité périprocédurale de l’envergure des ailes dans le traitement de la DCI symptomatique.22 Au total, 152 patients ont satisfait à l’utilisation indiquée sur l’étiquette de la Food and Drug Administration, dans laquelle il y avait un taux d’AVC périprocédural, d’hémorragie intracrânienne ou de mortalité inférieur aux prévisions (2,6 %), inférieur au taux d’événement périprocédural de 4 % établi pour l’analyse intermédiaire. Les données de WEAVE renforcent l’utilisation du stent d’envergure dans un sous-groupe limité de patients symptomatiques de la DCI qui échouent à une prise en charge médicale agressive. De plus, l’angioplastie a été suggérée comme une alternative potentiellement plus sûre à l’angioplastie plus le stenting, mais cela nécessite une étude plus approfondie.

Des données récentes suggèrent que les patients présentant une ICAD symptomatique présentant des signes d’altération de la perfusion distale ou du flux sanguin courent un risque plus élevé de récidive avec un traitement médical. Par exemple, l’étude VERITAS (Evaluation du Flux Vertébrobasilaire et Risque d’accident ischémique transitoire et d’accident vasculaire cérébral) a montré que chez les patients présentant une maladie vertébrobasilaire symptomatique, une altération du flux distal est un prédicteur important des événements récurrents (HR, 11,55; P = 0,008).23 Une deuxième étude a démontré que chez les patients présentant une ICAD symptomatique impliquant l’artère carotide interne intracrânienne ou le segment proximal de l’artère cérébrale moyenne (ACM), le risque d’AVC récurrent était plus élevé chez ceux présentant un retard de perfusion de 6 secondes ≥15 mL (par rapport à aucun) 24 ou un profil d’infarctus en zone frontalière (par rapport à la zone non frontalière)>.25 études supplémentaires sont nécessaires pour définir les seuils optimaux d’altération de la perfusion ou du flux distal afin d’identifier les patients pour lesquels le stenting présente un profil de risque/bénéfice convaincant dans cette population à haut risque.

Options chirurgicales

Un pontage a été étudié chez des patients présentant une athérosclérose symptomatique de l’artère carotide interne ou MCA. L’étude EC / IC Bypass (Étude coopérative internationale sur l’Anastomose artérielle Extracrânienne / Intracrânienne) a randomisé 1377 patients présentant une sténose symptomatique de l’artère carotide interne par rapport à la sténose MCA vers un traitement médical par rapport à un traitement médical plus une procédure de pontage qui a joint l’artère temporale superficielle et la MCA. Dans cet essai, il n’y avait aucun bénéfice du pontage par rapport au traitement médical, en particulier chez les patients présentant une sténose MCA sévère (n = 109 patients) où le risque de récidive d’AVC était plus élevé chez les patients recevant un pontage (44% contre 23,7%; P = 0,04).26

Une autre option chirurgicale est l’encéphaloduroartériosynangiose, qui a été largement étudiée chez des patients atteints de la maladie de Moyamoya. Les données préliminaires de l’étude ERSIAS (Revascularisation de l’Encéphaloduroartériosynangiose chez les patients présentant une Sténose artérielle Intracrânienne symptomatique) ont montré que chez 52 patients présentant une sténose symptomatique sévère de l’artère carotide interne ou de la MCA et une perfusion distale altérée, l’encéphaloduroartériosynangiose était relativement sûre avec un taux de décès de 9,6% à 30 jours ou un AVC ischémique récurrent sur le même territoire à 1 an (NCT01819597). Par conséquent, les patients présentant une ICAD symptomatique et des signes d’altération de la perfusion ou du flux distal peuvent être candidats à l’inclusion dans les essais évaluant la sécurité et l’efficacité des procédures de revascularisation chirurgicale telles que l’encéphaloduroartériosynangiose.

Conclusions

Les traitements pour les patients atteints d’ICAD ont évolué, mais cela reste une cause fréquente d’AVC dans le monde et associé à un risque relativement élevé de récidive d’AVC. La thérapie médicale reste la norme de soins pour les patients atteints d’ICAD, et cela inclut la thérapie antithrombotique, le contrôle agressif des facteurs de risque et les changements de style de vie. Des études futures sont nécessaires pour étudier de nouveaux traitements visant à optimiser la thérapie médicale, à cibler l’inflammation et à identifier ceux qui pourraient bénéficier des procédures de revascularisation. Ces études devraient prendre en compte le mécanisme sous-jacent de l’AVC et inclure des patients d’Amérique du Nord, d’Asie et d’Europe afin de maximiser la généralisation de leurs résultats.

Notes de bas de page