Résumé

But. Les fractures d’impaction de la face antérieure de la tête humérale, la lésion de Hill-Sachs inversée, sont fréquentes dans la luxation postérieure de l’épaule. Nous présentons une nouvelle technique pour traiter ces lésions arthroscopiques – assistées par l’utilisation d’un substitut osseux. Méthode. Nous rapportons le cas d’un homme de 45 ans présentant une lésion de Hill-Sachs inversée après une luxation postérieure de l’épaule. Initialement, une arthroscopie glénohumérale est réalisée pour traiter les lésions intra-articulaires concomitantes. Guidé par le fil k, un calibreur canulé a été inséré pour réduire la fracture sous visualisation arthroscopique. Pour réduire la partie touchée de la tête humérale, le défaut sous-cortical a été rempli d’un substitut osseux injectable (Cérament) pour éviter une luxation secondaire. Résultat. La radiographie au suivi 6 mois après la procédure d’index documente le remodelage osseux du substitut osseux. À ce moment-là, le patient était sans douleur (VAS 0) et satisfait du résultat (score constant: 78, score Rand-36: 84, score Rowe: 81) avec une bonne ROM. Conclusion. En conclusion, la reconstruction assistée par arthroscopie des lésions de Hill-Sachs inversées avec un substitut osseux injectable est réalisable et peut apporter aux patients tous les avantages d’une reconstruction anatomique avec une diminution des risques liés à la chirurgie ouverte.

1. Introduction

La luxation postérieure traumatique de l’articulation glénohumérale représente une lésion rare. Souvent, il peut passer inaperçu en raison de l’absence d’une projection de rayons X correcte ou de l’absence de présentation claire des signes cliniques, qui consistent généralement en une douleur et une incapacité à effectuer une élévation complète et une rotation externe. Une luxation postérieure de l’épaule peut entraîner une fracture d’empreinte de la face antérieure de la tête humérale, la lésion dite de Hill-Sachs inverse qui a été rapportée chez jusqu’à 86% des patients après une première luxation postérieure. Ces lésions peuvent provoquer des symptômes cliniques importants et peuvent augmenter le risque d’instabilité récurrente. Les causes des luxations postérieures de l’épaule sont généralement des événements traumatiques graves ou une contraction soudaine et violente des muscles rotatoires internes (par exemple, lors d’une crise convulsive). Le traitement dépend de la taille du défaut et diverses techniques chirurgicales ont été décrites. Il varie du traitement conservateur aux options chirurgicales telles que la greffe osseuse, le transfert du tendon sous-scapulaire et l’arthroplastie. La plupart de ces techniques sont invasives et nécessitent une approche chirurgicale étendue de l’épaule. Nous présentons le cas d’un homme de 45 ans présentant une lésion de Hill-Sachs inversée due à une crise convulsive avec luxation postérieure de l’épaule. Nous décrivons une technique invasive minimale assistée par arthroscopie pour traiter la lésion inverse de Hill-Sachs avec augmentation du ciment osseux (Cerament, Bonesupport GmbH, Francfort / Allemagne).

2.

Un homme de 45 ans a subi une luxation postérieure de l’épaule gauche à la suite d’une crise convulsive alors qu’il jouait au football. Il n’avait pas d’antécédents de blessure ou de symptômes antérieurs concernant son épaule. Les rayons X et la tomodensitométrie ont montré que l’articulation était fixée en luxation dorsale avec la présence d’un défaut de Hill-Sachs inversé affectant 30% de la surface articulaire (Figure 1). Dans le contexte de la littérature, la décision d’une approche chirurgicale a été prise.

(a)

(b)

(a)
(b)

2.1. Technique chirurgicale

Le patient a été placé en position de chaise de plage avec un intensificateur d’image perpendiculaire à l’axe du patient à partir du côté controlatéral pour permettre une arthroscopie et des radiographies simultanément. Sous anesthésie générale, une réduction fermée de l’articulation glénohumérale a été réalisée et des portails arthroscopiques standard ont été placés. Au niveau de la tête humérale antéro-médiale, la lésion de Hill-Sachs inversée a été visualisée (Figure 4(a)); les résultats étaient conformes aux radiographies préopératoires et aux tomodensitogrammes (Figure 1). Aucune autre blessure n’a été trouvée dans la région antérieure de l’épaule avec un tendon intact de la sous-scapulaire, le tendon du biceps brachial et un labrum intact. Par une approche latérale, un fil k a été placé dans le défaut central de la lésion de Hill-Sachs (Figure 2); il peut être utile de guider le fil k par un guide tibial utilisé en chirurgie du ligament croisé (Arthrex, États-Unis). Guidé par le fil k, un calibreur canulé (diamètre de 8 mm, instruments BioMatrix CRD, Arthrex) a été inséré pour réduire la fracture sous visualisation arthroscopique (Figure 3). Pour la fixation interne, le défaut sous-cortical a été rempli d’un substitut osseux injectable (Cérament) pour éviter une luxation secondaire. Après durcissement du substitut osseux, la reconstruction de la tête humérale a été documentée par arthroscopie (Figure 4 (b)). Les plaies étaient fermées et les portails étaient recouverts de pansements stériles.

Figure 2

Réglage peropératoire avec vue latérale (épaule gauche). L’arthroscope est placé dans le portail antérieur. Une broche de forage est placée à partir d’une approche invasive minimale latérale dans la zone de la lésion de Hill-Sachs inversée sous visualisation fluoroscopique et contrôle visuel simultané par arthroscopie.

Figure 3

Visualisation fluoroscopique pendant la procédure d’index. Guidé par le fil k, un calibreur canulé (diamètre de 8 mm, instruments BioMatrix CRD, Arthrex) a été inséré pour réduire la fracture sous visualisation arthroscopique.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

Vue arthroscopique (portail postérolatéral) de la tête humérale avant (a) et après (b) réduction de la lésion de Hill-Sachs inversée. Pour la fixation interne, le défaut sous-cortical a été rempli d’un substitut osseux injectable (Cérament).

La radiographie et la tomodensitométrie de l’épaule deux jours après la procédure d’index ont montré une articulation glénohumérale intacte avec une tête humérale restaurée et un défaut sous-cortical rempli de Cérament (Figures 5 (a) et 5 (b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

L’épaule a été entretenue en rotation neutre pendant 2 semaines après l’opération et une physiothérapie fonctionnelle facile a été commencée.

2.2. Résultats

La radiographie au suivi 6 mois après la procédure d’index documente le remodelage osseux du substitut osseux (Figure 6). À ce moment-là, le patient était sans douleur (VAS 0) et satisfait du résultat (score constant: 78, score Rand-36: 84, score Rowe: 81) avec une bonne ROM avec abduction à 90 ° et élévation à 110 ° (Figures 7 (a) et 7 (b)).

Figure 6

Radiographie (vue a.p.) au suivi de 6 mois documentant le remodelage osseux du substitut osseux.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 7

(a), (b) Au suivi 6 mois après la procédure d’index, le patient montre un bon résultat fonctionnel et est très satisfait du résultat.

3. Discussion

La luxation postérieure de l’épaule est une blessure peu commune avec une prévalence rapportée de 1,1 pour 100 000 par an; bon nombre de ces blessures sont manquées au moment de la présentation initiale. En ce qui concerne le traitement de la lésion inversée de Hill-Sachs, il existe un consentement dans la littérature selon lequel un traitement précoce et une reconstruction anatomique du défaut entraînent de meilleurs résultats que des interventions chirurgicales retardées ou des procédures non anatomiques. De nombreuses procédures différentes ont été décrites dans le passé pour traiter le défaut dû à la fracture d’impaction humérale: déplacement du tendon sous-scapulaire dans le défaut, déplacement de la tubérosité et du tendon, greffe osseuse autologue et réparation capsulaire, ostéotomie en rotation de l’humérus proximal, remplissage du défaut à l’aide de vis et d’un matériau ostéoconducteur, reconstruction d’allogreffe et arthroplastie de l’épaule. La plupart de ces techniques sont des interventions chirurgicales ouvertes. Le cas présenté montre une approche invasive minimale assistée par arthroscopie pour traiter les lésions de Hill-Sachs inversées. Cette approche permet d’utiliser des incisions plus petites avec une diminution des risques associés. Par rapport à la chirurgie ouverte, la technique arthroscopique décrite peut offrir les avantages suivants: (i) traumatisme minimal des tissus mous, (ii) perte de sang minimale, (iii) inspection complète de l’épaule et traitement des lésions intra-articulaires concomitantes.L’approche assistée par arthroscopie offre aux chirurgiens la possibilité de traiter des pathologies intra-articulaires concomitantes, qui autrement auraient pu être manquées. Dans une ancienne série, 86% des luxations postérieures de l’épaule étaient associées à des lésions traumatiques intra-articulaires. Nous ne connaissons aucune étude faisant état de révisions après l’échec de la réparation inversée de la lésion de Hill-Sachs en raison d’une pathologie intra-articulaire négligée. Cependant, une douleur persistante à l’épaule après une procédure d’index par ailleurs réussie peut être liée à des blessures concomitantes.

L’arthroscopie permet une visualisation directe de l’empreinte de la tête humérale et peut permettre une réduction plus précise de la surface articulaire conduisant à de meilleurs résultats cliniques par rapport aux procédures ouvertes. En outre, la nécessité d’utiliser la fluoroscopie et le temps de radiographie sont réduits; selon notre expérience, la fluoroscopie à un seul coup à la fin de la chirurgie est suffisante.

Tel que décrit par McLaughlin, l’étendue des lésions de la tête humérale associées à une luxation postérieure de l’épaule peut influencer le choix du traitement. Les lésions impliquant moins de 20% de la surface articulaire semblent bien convenir à un traitement non opératoire. La première option thérapeutique pour des empreintes ostéochondrales comprises entre 25 et 40% est encore sujette à débat ; c’est le choix du chirurgien de réaliser une réduction ouverte et une ostéosynthèse ou une prothèse. Une hémiarthroplastie totale ou totale est considérée comme nécessaire pour les lésions supérieures à 40%.

Dans le cas présenté, l’anomalie a été assistée par arthroscopie; l’élévation de l’anomalie s’est avérée cliniquement et radiographiquement efficace pour restaurer l’anatomie normale de la surface articulaire chez les patients souffrant d’une lésion de Hill-Sachs. Plusieurs auteurs ont décrit la reconstruction de la tête humérale par élévation du cartilage déprimé et par relinçage sous-chondral avec greffe osseuse spongieuse. L’avantage de notre technique utilisant le Cérament est double: d’une part, il n’y a pas de morbidité au site donneur et d’autre part, elle peut être réalisée par arthroscopie.

Il y a des limites qui doivent être reconnues et abordées en ce qui concerne la présente étude. Une limite a trait à la mesure dans laquelle les résultats peuvent être généralisés au-delà du cas étudié. Une autre limite est l’absence d’un groupe de suivi. Cependant, ces limites peuvent être considérées comme des pistes fructueuses pour de futures recherches sous le même thème.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.