Cette étude n’a pas pris en compte la dose d’acétaminophène ingérée pour plusieurs raisons. Aucune estimation précise de la dose n’a pu être faite dans le groupe accidentel, car bon nombre de ces patients avaient ingéré par inadvertance de l’acétaminophène sous plus d’une forme sur plusieurs jours. L’autre problème que nous avons rencontré était que certains patients du groupe accidentel ignoraient la présence d’acétaminophène dans certains médicaments en vente libre. Environ 40% des patients du groupe suicidaire n’ont pas pu donner d’antécédents précis sur la dose d’acétaminophène ingérée. Un nombre important de patients du groupe suicidaire étaient somnolents et sédatifs en raison d’autres ingestions concomitantes. De plus, la plupart des études dans la littérature ne démontrent aucune relation directe et nette entre la dose d’acétaminophène et l’hépatotoxicité. De faibles taux d’acétaminophène (< 10 mg /l) ont été trouvés chez 38% des patients du groupe accidentel, contre 10% dans le groupe de surdosage suicidaire. C’est probablement parce que ces patients se sont présentés tardivement et qu’ils avaient ingéré de petites doses sur une période prolongée.

Étonnamment, la morbidité et la mortalité étaient plus élevées dans le groupe de surdose accidentelle que dans le groupe suicidaire (15% vs 0%, P< 0,05). Il y a deux raisons à cela. Premièrement, ces patients se présentent tardivement et parfois le diagnostic est retardé, ce qui entrave le traitement antidotal optimal. La deuxième raison pourrait être l’augmentation de la consommation chronique d’alcool dans le groupe accidentel (39% vs 12%, P< 0,05). Cependant, les données sur la quantité d’alcool, la durée de la consommation ou l’intervalle entre la consommation d’alcool et d’acétaminophène sont sujettes à un biais de rappel, à une rétention d’informations par le patient ou à un état de non-réponse du patient sur présentation.

La base présumée de la potentialisation de l’hépatotoxicité induite par l’acétaminophène par ingestion chronique d’éthanol a été amplement discutée. Des études élégantes réalisées au début des années 1970 ont établi que l’acétaminophène, pris à des doses thérapeutiques, est métabolisé par le foie par deux voies. La majeure partie du médicament (80 à 90%) est conjuguée avec de l’acide glucuronique ou des sulfates, ce qui donne les conjugués non toxiques qui sont excrétés par le rein. Une faible proportion (5%) est métabolisée en intermédiaire électrophile réactif par le système cytochrome P-450. Ce métabo-lite est rendu non toxique par conjugaison avec le glutathion pour former de l’acide mercapturique et des conjugués apparentés qui sont également excrétés dans l’urine. Si le médicament est pris à des doses excessives, une quantité augmentée est convertie par le cytochrome P-450 en métabolite intermédiaire hautement réactif et toxique. Il peut alors atteindre un niveau qui submerge le mécanisme protecteur de la conjugaison du glutathion et, finalement, par liaison covalente aux protéines hépatocytaires, conduit à une nécrose hépatocellulaire.

Les doses thérapeutiques d’acétaminophène peuvent entraîner des lésions hépatiques si elles sont associées à des circonstances qui améliorent l’activité du système P-450 entraînant une augmentation de la production de métabolite toxique, ou qui interfèrent avec le mécanisme de protection en appauvrissant le glu-tathion disponible. L’éthanol peut potentialiser les dommages pour ces deux raisons.

Dans la présente étude, 6/9 (66%) patients du groupe surdosage accidentel et 7/55 (13%) du groupe surdosage suicidaire se sont présentés aux urgences plus de 24 heures après le surdosage. Un traitement à la N-acétylcystéine a été administré à 62% des patients du groupe accidentel, contre 73% des patients du groupe suicidaire. Le traitement par la N-acétylcystéine a été très efficace pour prévenir ou améliorer les lésions hépatiques après une surdose suicidaire d’acétaminophène. Cependant, le bénéfice de la N-acétylcystéine dans le syndrome de lésion à l’acétaminophène en tant que mésaventure thérapeutique n’est pas clairement défini. Le résultat final en cas de surdosage accidentel dépend d’une multitude de facteurs, et donc un grand nombre de cas seront nécessaires pour une analyse multivariée afin d’identifier le rôle de la N-acétylcys-teine. Comme l’efficacité de la N-acétylcystéine comme antidote diminue après huit heures, le traitement doit être commencé immédiatement après toutes les doses potentiellement toxiques d’acétaminophène (> 10 g). Cependant, un vaste essai rétrospectif a indiqué que le traitement par la N-acétylcystéine diminuait l’incidence de l’hépatotoxicité lorsqu’il était administré jusqu’à 24 heures après le surdosage. Les patients présentant une sensibilité accrue à la toxicité de l’acétaminophène, en particulier les alcooliques, doivent envisager un traitement par la N-acétylcystéine à des taux plasmatiques inférieurs de moitié à ceux indiqués dans le graphique standard. En outre, les patients présentant un surdosage accidentel acquis sur un certain nombre d’heures doivent toujours être considérés pour le traitement, car dans ces cas, les taux plasmatiques ne sont pas fiables pour prédire l’hépatotoxicité.

Notre étude a également montré que, bien que les patients présentant un surdosage suicidaire présentaient des taux de pic d’acétaminophène plus élevés que le groupe surdosage accidentel, le taux d’aminotransférase maximal (> 1000 UI /L) était plus souvent observé dans le groupe surdosage accidentel (39% vs 12%, P < 0,05). Les patients surdosés suicidaires avec des niveaux élevés d’enzymes hépatiques avaient plus souvent des antécédents d’abus chronique d’alcool et se présentaient tardivement. Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude australienne. Même lorsque l’insuffisance hépatique aiguë se développe en raison d’une surdose suicidaire d’acétaminophène, ces patients ont un bon pronostic en termes de transplantation hépatique et de décès. . En fait, aucun de nos patients du groupe des surdoses suicidaires n’est décédé ou n’a dû être référé pour une transplantation. En revanche, dans le groupe de surdosage accidentel, 2/13 patients ont développé une insuffisance hépatique fulminante entraînant un coma hépatique et finalement la mort. Ainsi, les niveaux de pic d’acétaminophène sont mal corrélés avec un dysfonctionnement hépatique, une morbidité et une mortalité.

Le nombre de jours d’hospitalisation était plus élevé dans le groupe accidentel. De nombreuses études ont montré que le coût total du traitement d’un patient dans l’unité de soins intensifs aux États–Unis est d’environ 25 000 à 35 000 dollars par jour. Il est de tradition dans de nombreux hôpitaux du pays d’admettre des patients présentant une surdose d’acétaminophène dans des unités de soins intensifs. Dans notre étude, sur les 80 patients du groupe suicidaire, 75 ont été admis à l’unité de soins intensifs, alors que les 13 patients du groupe de surdosage accidentel ont été admis dans cette unité. En raison de leur évolution clinique bénigne, nous recommandons que les patients présentant une surdose suicidaire d’acétaminophène puissent être pris en charge en toute sécurité dans les salles médicales, à moins qu’il n’y ait des antécédents d’abus chronique d’alcool ou d’autres empoisonnements concomitants. Dans notre hôpital, cela se traduirait par une économie d’au moins 500 000 $ par année.