Stratification des risques avant une chirurgie élective

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Risque de chirurgie / Risque Médical du Patient | Risque Cardiaque | Risque Pulmonaire | Risque Rénal | Risque de Dysfonctionnement cognitif / Risque de Gestion difficile de la douleur

Les facteurs de risque qui augmentent la probabilité de morbidité et de mortalité périopératoires peuvent inclure les problèmes de santé sous-jacents du patient ainsi que les facteurs associés à chaque type de chirurgie spécifique. En combinant les scores de risque pour la comorbidité des patients et la complexité de la chirurgie, nous pouvons stratifier le risque global et déterminer quels patients devraient subir une évaluation préopératoire plus approfondie.

Si un patient qui doit subir une intervention non urgente présente des conditions médicales qui ne sont pas sous contrôle idéal, ce processus d’évaluation préopératoire peut inclure une optimisation, ou « préadaptation”, afin que le patient puisse être dans la meilleure santé possible avant la chirurgie. Ce processus peut aborder le contrôle de la pression artérielle, la gestion du diabète, l’état nutritionnel, la tolérance à l’exercice, le sevrage tabagique et le traitement de l’anémie, à titre d’exemples.

Dans les sections qui suivent, nous décrivons une méthode d’attribution d’un score de risque aux facteurs de comorbidité des patients et aux facteurs de risque chirurgicaux. Nous encourageons les médecins référents à envoyer les patients présentant des scores de risque de 7 ou plus à notre Centre d’évaluation et de planification préopératoires (PEPC) pour une visite en personne et une évaluation plus approfondie. Les patients avec des scores de 4 ou moins ne nécessitent aucun autre dépistage et seront interrogés par le médecin anesthésiste et l’équipe d’anesthésie avant la chirurgie. Les patients présentant des scores de risque intermédiaires peuvent être référés pour un dépistage téléphonique par le personnel du PEPC.

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Stratification des risques chirurgicaux

Le Score de risque chirurgical attribue une valeur numérique reflétant le niveau de risque associé à la procédure allant de 1 (risque très faible) à 5 (risque très élevé). Ces catégories identifient les opérations présentant un potentiel accru de perte de sang importante ou d’autres risques peropératoires et postopératoires.

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Stratification du risque médical du patient

Des problèmes médicaux préexistants confèrent un risque de complications périopératoires, notamment une décompensation cardiaque, une insuffisance respiratoire, une lésion rénale aiguë et un délire postopératoire ou un dysfonctionnement cognitif.

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Facteurs de risque cardiaques

Risque très élevé – score de 5:

• Angine instable ou sévère
• IM récent

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• CHF décompensée
• Maladie valvulaire sévère

Risque modéré – les patients présentant au moins deux des affections suivantes reçoivent un score de 4 et trois affections ou plus un score de 5:

• Antécédents de cardiopathie ischémique
• CHF chronique et stable
• Antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT
• Diabète sucré insulino-dépendant
• Maladie rénale avec créatinine sérique supérieure à 2 mg / dl

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Facteurs de risque pulmonaires

Maladie pulmonaire grave – score de 5:

• BPCO avec FEV1 moins de 50% de l’hypertension pulmonaire sévère prédite
• Besoin d’oxygénothérapie à domicile

Maladie pulmonaire modérée – score de 4:

• BPCO avec VEF1 entre 50 et 70% des antécédents tabagiques préexistants
• Hypertension pulmonaire modérée
• Apnée obstructive du sommeil
• Antécédents de tabagisme de plus de 20 ans

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Risque rénal

Le facteur de risque le plus important d’insuffisance rénale postopératoire est une maladie rénale préexistante. Les patients présentant un DFG inférieur ou égal à 60 ml / min ou une créatinine sérique supérieure à 1,5 mg / dl se voient attribuer un score de risque de 3.

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Risque de dysfonctionnement cognitif

Risque élevé – score de 4:

• Diagnostic actuel de démence ou d’un autre trouble cognitif
• État lié au lit
• Besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne
• Altération significative de la vision ou de l’audition

Risque modéré – score de 3:

• Fragilité
• Âge supérieur à 70 ans

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Risque de douleur difficile Prise en charge

Le contrôle de la douleur postopératoire reste un facteur clé de la durée du séjour, du retard de la motilité intestinale après résection intestinale et de la satisfaction du patient. Les patients présentant des syndromes de douleur chronique, une tolérance élevée aux opioïdes ou des antécédents de toxicomanie peuvent présenter un risque élevé de douleur postopératoire difficile à gérer.

Nous recommandons que les patients présentant l’un des facteurs de risque suivants se voient attribuer un score de risque de 5 et soient dirigés vers PEPC pour une évaluation préopératoire et une gestion de la douleur:

• Utilisation de plus de 6 doses par jour d’hydrocodone ou d’hydromorphone
• Utilisation d’un opioïde à action prolongée ou à libération prolongée tel que l’Oxycontin
• Utilisation de Suboxone
• Antécédents de syndrome douloureux régional complexe (dystrophie sympathique régionale)
• Antécédents de toxicomanie
• Pompe intrathécale ou stimulateur de la moelle épinière

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