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Par Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jelis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD, et Daniel Culver, DO

Sarcoïdose est une maladie systémique d’étiologie inconnue, caractérisée par des granulomes non nécrosants. L’atteinte cardiaque symptomatique ne survient que chez 2 à 5% des patients, mais le dépistage par IRM ou par autopsie révèle une prévalence plus proche de 25%. La pertinence de ces cas subcliniques est inconnue, mais il est peu probable que beaucoup développent une maladie cliniquement significative.

Les manifestations les plus courantes de la sarcoïdose cardiaque sont le bloc auriculo-ventriculaire, l’arythmie ventriculaire et l’insuffisance cardiaque. Les blocs de branches, les arythmies auriculaires, les anomalies valvulaires, l’épanchement péricardique et la mort cardiaque subite sont moins fréquents. Bien que la douleur thoracique non spécifique soit extrêmement fréquente dans la sarcoïdose, elle n’est généralement pas une manifestation de sarcoïdose cardiaque.

Dépistage et diagnostic

Les patients atteints de sarcoïdose doivent être dépistés avec des antécédents (palpitations importantes, présyncope ou syncope, dyspnée inexpliquée) et un électrocardiogramme. L’échocardiogramme et le test Holter monitor sont utiles lorsque le dépistage initial est suggestif. En cas d’anomalie, une imagerie cardiaque avancée doit être réalisée.

Il n’existe pas d’étalon de référence dans la sarcoïdose cardiaque. La sensibilité de la biopsie endomyocardique est faible (30%). Trois séries de critères cliniques ont été proposées: le Ministère japonais de la Santé et du Bien-être (JMHW), la Société du Rythme Cardiaque (HRS) et les critères de l’Association Mondiale pour la Sarcoïdose et autres Troubles Granulomateux (WASOG).

La TEP cardiaque a été comparée aux critères JMHW dans au moins sept études (sensibilité 79-96 %, spécificité 68-86 %). Sur la base de l’imagerie de perfusion et d’inflammation, il y a quatre résultats possibles: normal (perfusion normale sans inflammation), stade précoce (perfusion normale avec inflammation), stade avancé (perfusion anormale avec inflammation) et stade final (perfusion anormale sans inflammation). L’IRM cardiaque a également donné de bons résultats (sensibilité de 76 à 100%, spécificité de 78 à 92%) dans deux études utilisant les critères JMHW et la biopsie endomyocardique, respectivement, comme étalon-or. Les résultats incluent des anomalies régionales du mouvement de la paroi avec ou sans amincissement de la paroi dans une distribution d’artère non coronaire, un signal accru sur l’imagerie pondérée T2 suggérant une inflammation et une amélioration tardive du gadolinium (LGE). Le modèle de LGE est généralement inégal, mi-myocardique ou épicardique et dans une distribution non coronarienne. LGE peut être vu à la fois dans la maladie active (due à l’inflammation) et dans la cicatrice.

Les résultats de la TEP cardiaque et de l’IRM doivent être interprétés avec prudence. Bien qu’il existe des résultats d’imagerie typiques observés comme décrit ci-dessus, la sarcoïdose cardiaque peut toujours se masquer avec des schémas suggérant d’autres étiologies de la maladie. En tant que tel, il existe toujours une incertitude sur des aspects importants de ces tests et aucun consensus sur le test préférable. Une approche multidisciplinaire impliquant des pneumologues, des cardiologues et des spécialistes avancés de l’imagerie cardiaque est recommandée et disponible dans les centres de référence pour intégrer les résultats cliniques et d’imagerie.

Le diagnostic différentiel doit inclure:

• Cardiomyopathie hypertensive et autres formes de cardiomyopathie non ischémique
• Cardiomyopathie ischémique
• Myocardite à cellules géantes
• Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène
• Cardiolaminopathie
• Non-compaction du ventricule gauche
• cardiomyopathie hypertrophique terminale
• Surcharge cardiaque en fer (hémochromatose, β-thalassémie )
• Causes infectieuses (virus, maladie de Chagas, toxoplasmose, maladie de Lyme)

Traitement

Une approche multidisciplinaire de la thérapie est essentielle. Selon les manifestations cliniques, des spécialistes de la sarcoïdose, de l’imagerie cardiaque avancée, de l’insuffisance cardiaque et de l’électrophysiologie cardiaque devraient être impliqués. Ces spécialistes sont facilement disponibles dans notre établissement, ce qui nous permet d’offrir des soins intégrés à nos patients.

Thérapie médicale

Les corticostéroïdes (CS) sont l’agent de première intention pour traiter l’inflammation active. Le dosage doit être individualisé, et il a varié dans une méta-analyse de 20 mg de prednisone par jour à une thérapie par impulsions dans les cas plus graves. Selon la gravité de la maladie et les complications causées par la CS, il est raisonnable de ne pas utiliser du tout la CS dans certains cas sélectionnés.

Les agents de deuxième intention sont le méthotrexate, le léflunomide, l’azathioprine, le mycophénolate et l’hydroxychloroquine. Il n’y a pas de comparaisons directes entre ces agents, de sorte que l’agent à utiliser dépend de l’opinion d’experts. Dans notre Centre de sarcoïdose, nous privilégions le méthotrexate et le léflunomide. Nous privilégions également le démarrage d’un deuxième agent au début du processus, idéalement au même moment où les CS sont démarrés. Cette approche diminue l’exposition du patient au CS et ses effets secondaires indésirables.

Les agents de troisième ligne sont les antagonistes du facteur de nécrose tumorale alpha (TNFa), l’infliximab et l’adalimumab. Un essai contrôlé randomisé de l’infliximab chez des patients atteints de sarcoïdose pulmonaire a montré une réduction de la gravité de l’atteinte des organes extra-pulmonaires. Sur la base de cette étude et d’autres, les antagonistes du TNFa sont recommandés comme traitement de troisième intention par les experts de la sarcoïdose.

Des médicaments non immunosuppresseurs ciblant des manifestations cardiaques spécifiques de la sarcoïdose doivent également être utilisés. Ils comprennent les médicaments contre l’insuffisance cardiaque et les médicaments antiarythmiques.

Thérapie par dispositif / ablation

L’utilisation de l’arsenal d’électrophysiologie doit suivre les directives de HRS. Un stimulateur cardiaque permanent doit être placé dans un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, même s’il s’inverse de manière transitoire. Un défibrillateur cardiaque implantable (DCI) doit être placé chez les patients présentant des arythmies ventriculaires soutenues spontanées, un arrêt cardiaque antérieur, une fraction d’éjection (EF) ≤ 35% malgré un traitement médical optimal, et chez les patients qui ont un stimulateur cardiaque. Chez les patients présentant une EF comprise entre 36 et 49% malgré un traitement médical optimal, une implantation de la CIM peut être envisagée (une étude d’électrophysiologie pourrait aider à stratifier le risque de mort subite). La thérapie par ablation est une option chez les patients présentant des arythmies ventriculaires réfractaires.

Pronostic

Le pronostic des patients atteints de sarcoïdose cardiaque cliniquement manifeste a été démontré dans une étude récente menée en Finlande. Les taux de survie cardiaque sans greffe à un, 5 et 10 ans étaient respectivement de 99,1, 93,5 et 89,3%. Insuffisance cardiaque / faible EF prédit une survie pire. Les autres prédicteurs sont l’âge ≥ 46 ans, l’étendue du défaut d’inadéquation dans la TEP cardiaque et l’étendue de l’EGL dans l’IRM cardiaque. Le pronostic des patients atteints de sarcoïdose cardiaque subclinique est controversé.

En tant que Clinique de Sarcoïdose de l’Association Mondiale de la Sarcoïdose et autres Troubles Granulomateux (WASOG), nous proposons une approche multidisciplinaire aux patients atteints de sarcoïdose cardiaque et continuons à rechercher des approches thérapeutiques.

Le Dr Ribeiro est membre du personnel du Département de Médecine pulmonaire et de soins intensifs. Les drs Hachamovitch et Joyce travaillent au Département de médecine cardiovasculaire. Le Dr Jellis est membre du personnel associé du Département de Médecine cardiovasculaire et de Radiologie diagnostique. Le Dr Culver est directeur du Programme de sarcoïdose et de maladies pulmonaires interstitielles et occupe un poste conjoint au Département de pathobiologie.