Nous présentons ici les résultats pertinents pour la prise en charge des patients atteints de MPS IVA. Les résultats de MPS VI sont publiés dans un article complémentaire (Recommandations pour la gestion de MPS VI : directives systématiques fondées sur des données probantes et un consensus).

Idées des groupes de défense des patients

Les résultats des consultations du GAP ont mis en évidence que les besoins et les défis actuels les plus importants auxquels sont confrontés les patients atteints de MP IVA / VI comprennent: l’expertise thérapeutique, le calendrier et l’accès au traitement, une infrastructure appropriée, le maintien de l’indépendance et les préjugés sociaux. Les résultats ont également résumé les facteurs qui affectent le pronostic et la QV du patient, les considérations clés pour toutes les interventions chirurgicales mettant l’accent sur l’anesthésie, les obstacles à l’utilisation d’interventions médicales / chirurgicales et les considérations relatives aux patients et aux soignants.

Des aperçus détaillés de toutes les consultations du GAP ont été présentés au groupe du SC par les défenseurs des patients qui faisaient partie du SC et ont été utilisés pour éclairer l’élaboration des énoncés d’orientation et assurer la représentation de la voix du patient. Ces connaissances ont aidé à l’élaboration des principes généraux pour la prise en charge des patients atteints de MPS IVA / VI, et ont assuré que les soins holistiques étaient pris en compte dans l’ensemble du processus d’élaboration des directives.

Résultats Delphi modifiés

L’enquête Delphi modifiés contenait 116 énoncés d’orientation couvrant à la fois les MPS IVA et VI; seules les déclarations MPS IVA sont décrites ci-dessous (Tableaux 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Au premier tour du vote Delphi modifié, le sondage en ligne a été envoyé à 197 médecins députés (nommés par le groupe SC), y compris tous les membres du SC. Un total de 103 soumissions ont été reçues de 82 institutions dans 20 pays (de plus amples informations, y compris le nombre de répondants / déclarations, les spécialités et les zones géographiques des répondants, et les commentaires des répondants sur les déclarations d’orientation sont inclus dans le fichier supplémentaire 4). Sept répondants n’ont pas atteint le seuil minimal d’expérience et leurs observations ont été exclues. Selon le seuil des critères de consensus de 75 %, 103 déclarations sur 116 sont parvenues à un consensus (dossier supplémentaire 4). Les énoncés d’orientation qui n’ont pas fait l’objet d’un consensus ont été examinés par le SC et modifiés en fonction des commentaires des participants à Delphi modifié et de l’opinion clinique d’experts.

Au deuxième tour du vote Delphi modifié, 13 déclarations ont été envoyées pour nouveau vote à 145 médecins députés (les experts de spécialités non pertinentes pour ces déclarations ont été retirés de la liste de diffusion). Un total de 71 soumissions d’enquête ont été reçues de 53 établissements dans 18 pays et deux répondants n’ont pas atteint le seuil d’expérience minimum et leurs soumissions ont été exclues (de plus amples informations, notamment le nombre de répondants / déclarations, les spécialités et les zones géographiques des répondants, et les commentaires des répondants aux déclarations d’orientation sont inclus dans le fichier supplémentaire 5). Un consensus a été atteint sur les 13 déclarations (dossier supplémentaire 5). Au total, 87 déclarations d’orientation sont parvenues à un consensus pour l’IVA des députés.

Évaluation des Lignes directrices pour la recherche et l’évaluation (AGREE)II Évaluation

La rigueur méthodologique et la transparence employées dans l’élaboration de ces lignes directrices ont été évaluées par l’examen des manuscrits par rapport à l’instrument AGREE II validé. Trois examinateurs indépendants ont évalué le manuscrit et les modifications suggérées ont été abordées dans la mesure du possible; une deuxième série d’examens subséquents a été menée par tous les examinateurs. Pour chacun des critères d’ACCORD II, les scores moyens obtenus dans le domaine étaient les suivants: portée et objet (85 %), implication des parties prenantes (85 %), rigueur de développement (73 %), clarté de présentation (78 %), applicabilité (34 %) et indépendance éditoriale (64 %) (des informations complètes, y compris les scores des deux cycles d’évaluation d’AGREE II, sont disponibles dans le dossier supplémentaire 1 : Annexe 3). Les documents d’orientation ont reçu une note d’évaluation globale de 5,3/7 (où 1 représente la qualité la plus basse et 7 la plus haute).

Énoncés d’orientation

Principes généraux (Tableau 2)

Le SC a noté que le dépistage néonatal dans l’IVA de la MPS permettrait un diagnostic plus précoce si / si disponible, conduisant ainsi à une intervention plus précoce, ce qui modifierait probablement l’évolution de la maladie. Comme les recommandations complètes pour le diagnostic de l’IVA de la MPS ne sont pas visées par ces lignes directrices, des discussions plus détaillées sur le dépistage néonatal peuvent être trouvées ailleurs. Des lignes directrices générales pour la gestion de la douleur chez les patients atteints de MP ont également été publiées ailleurs.

Surveillance et évaluations de routine recommandées (tableau 3)

Interventions modifiant la maladie

ERT (élosulfase alfa) chez les patients atteints de MPS IVA (tableau 4)

Justification et base de données L’élosulfase alfa est une forme recombinante de l’enzyme lysosomale humaine GALNS, qui est déficiente chez les patients atteints de MPS IVA. L’ERT avec l’élosulfase alfa vise à restaurer de manière transitoire l’activité des GALNS, empêchant ainsi l’accumulation de KS et de chondroïtine-6-sulfate dans les compartiments lysosomaux des cellules, responsables des manifestations cliniques de la MPS IVA. L’élosulfase alfa est actuellement le seul traitement spécifique à la maladie autorisé pour les patients atteints de MPS IVA, après avoir été validé lors d’essais cliniques. Dans un essai clinique de phase III, les patients qui ont reçu de l’élosulfase alfa par voie intraveineuse à une dose de 2 mg / kg / semaine ont présenté une réduction des taux urinaires de sulfate de kératane (un biomarqueur pharmacodynamique de la maladie). Il a été démontré que l’élosulfase alfa améliore l’endurance et la capacité d’exercice (mesurée par le 6MWT), ce qui peut en partie être lié à une amélioration de la fonction respiratoire et de l’utilisation de l’oxygène. Une tendance à l’amélioration des performances de l’ADL a également été observée dans une étude d’extension à long terme. Les résultats suggèrent que l’élosulfase alpha ERT à long terme est associée à une récupération partielle des capacités fonctionnelles, améliorant les capacités des patients de Morquio A à effectuer une LAD. Les preuves de l’effet de l’élosulfase alfa sur les os sont actuellement limitées et des recherches supplémentaires sont nécessaires.

L’élosulfase alfa est bien tolérée et les résultats d’une étude pilote randomisée en double aveugle ont montré que le traitement réduit la douleur chez certains patients atteints de MPS IVA. La majorité des effets indésirables des essais cliniques étaient des réactions associées à la perfusion (RAI), qui sont définies comme des réactions survenant après le début de la perfusion jusqu’à la fin de la journée suivant la perfusion. Des EAI graves ont été observés dans les essais cliniques et comprenaient une anaphylaxie, une hypersensibilité et des vomissements. Comme indiqué dans les Informations de prescription de l’élosulfase alfa aux États-Unis, les symptômes les plus courants du SAI (survenant chez ≥10% des patients traités par l’élosulfase alfa et ≥ 5% de plus par rapport au placebo) étaient des maux de tête, des nausées, des vomissements, une pyrexie, des frissons et des douleurs abdominales. Les RAI étaient généralement légers ou modérés et la fréquence était plus élevée au cours des 12 premières semaines de traitement et avaient tendance à se produire moins fréquemment avec le temps.

Une intervention précoce avec l’élosulfase alfa est associée à une tendance à l’amélioration de la croissance, mais les données sont actuellement limitées. La plupart des données relatives à l’utilisation de l’élosulfase alfa proviennent de patients qui ont initié l’ERT relativement plus tard dans leur maladie. L’initiation précoce de l’ERT modifiera probablement l’évolution de la maladie chez les patients atteints de MPS IVA; par conséquent, des études supplémentaires sont justifiées pour déterminer les résultats à long terme des patients chez lesquels le traitement par l’élosulfase alfa est administré dès le plus jeune âge.

Considérations avant de commencer l’ERT, il est important d’évaluer l’impact de l’élosulfase alfa sur toute la vie sur une base individuelle, car les avantages du traitement peuvent ne pas être cohérents entre tous les patients et il peut y avoir des sous-populations de patients où le rapport risque-bénéfice et l’efficacité par rapport au rapport coût-efficacité sont moins certains (par exemple, phénotypes moins sévères). L’état du patient, la charge de morbidité, les comorbidités et le pronostic doivent être pleinement pris en compte avant l’initiation. La première dose d’élosulfase alfa doit (si possible) être administrée par un clinicien ayant une expérience des troubles métaboliques et avoir lieu dans un centre de perfusion / hôpital doté d’installations permettant une prise en charge efficace des réactions allergiques / anaphylactiques. La perfusion à domicile peut être envisagée dans la mesure du possible; cette décision doit être prise par le médecin et le patient. Une sélection minutieuse des patients, un bon accès vasculaire et un plan de prise en charge détaillé du SAI et de l’anaphylaxie sont essentiels au succès de cette approche. Il convient de tenir compte de la nécessité d’un dispositif d’accès vasculaire totalement implantable (TIVAD) pour faciliter l’accès veineux à long terme pour une administration fréquente ou continue d’ERT; le patient et sa famille doivent être informés des avantages et des risques de l’utilisation d’un tel dispositif. Les patients atteints d’une maladie fébrile ou respiratoire aiguë peuvent présenter un risque accru de complications potentiellement mortelles dues à des réactions d’hypersensibilité; par conséquent, l’état clinique de chaque patient doit être évalué avant l’administration d’élosulfase alfa et, si nécessaire, un retard de traitement doit être envisagé.

Les considérations relatives à la surveillance des évaluations de référence et de suivi de la réponse pour mesurer l’efficacité du traitement doivent être effectuées avant et régulièrement après l’initiation de l’élosulfase alfa. Ceux-ci devraient inclure les niveaux d’uGAG / KS, les tests d’endurance (de préférence 6MWT), la fonction respiratoire (si l’âge est compatible), la croissance, la taille et le poids, la douleur, l’ADL et la QV. Un examen approfondi de la fonction des membres supérieurs et inférieurs (y compris des études sur l’amplitude active et passive des mouvements et la conduction nerveuse) doit être effectué afin d’évaluer les signes de compression du cordon cervical. Une évaluation des antécédents médicaux doit également être effectuée pour obtenir autant d’informations que possible. Les critères d’arrêt doivent être pris en compte sur une base individuelle lorsque le fardeau de la perfusion l’emporte sur les avantages du traitement; cependant, à l’heure actuelle, ce point n’est pas universellement prévisible. Il n’existe actuellement aucune preuve publiée faisant état des effets de l’arrêt de l’ERT dans l’IVA de la MPS, et des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Considérations pour la prise en charge d’événements indésirables spécifiques d’intérêt En raison du potentiel de réactions d’hypersensibilité à l’élosulfase alfa, les patients traités dans le cadre du programme d’essais cliniques ont reçu une prémédication d’antihistaminiques, avec ou sans antipyrétiques, 30 à 60 min avant le début de la perfusion. Cette approche est largement suivie dans la pratique clinique, mais il existe peu de preuves pour ou contre la nécessité de la prémédication. Les patients doivent être étroitement surveillés en cas de signes d’anaphylaxie pendant et après l’administration d’élosulfase alfa et en cas de réaction d’hypersensibilité sévère, une hospitalisation est conseillée. Les patients ayant des antécédents de SAI peuvent recevoir une prémédication supplémentaire, telle que des inhibiteurs des récepteurs H2 ou du montélukast sodique. D’autres facteurs de risque peuvent également inclure des antécédents de diathèse allergique sévère, un état asthmatique, des réactions à d’autres produits de perfusion ou biologiques, une altération de la fonction respiratoire ou pulmonaire et des antécédents de pause significative entre le traitement par ERT.

Les EI sont généralement gérés en réduisant la vitesse d’administration ou en interrompant temporairement la perfusion plus l’administration d’antihistaminiques supplémentaires, d’antipyrétiques ou, pour les réactions plus sévères, de corticostéroïdes (pendant une période de 12 à 18 h avant la perfusion). En raison du risque d’apnée du sommeil chez les patients atteints de MPS IVA, l’utilisation d’un antihistaminique non sédatif est recommandée.

HSCT chez les patients atteints de MPS IVA (tableau 5)

Justification et base de données Les preuves à l’appui de l’utilisation de la HSCT chez les patients atteints de MPS IVA sont limitées et comprennent une petite nombre d’études de cas et évaluation d’une seule institution de l’ADL après une intervention chirurgicale. La preuve de l’expression de GALNS a été confirmée après la transplantation, ce qui a montré le potentiel de correction croisée d’autres tissus. Aucune amélioration de la taille et de la dysplasie squelettique n’a été observée, mais cela peut être dû à la transplantation réalisée chez des patients plus âgés.

En raison de la disponibilité croissante de donneurs bien appariés, de l’amélioration des soins de soutien et de la modification des schémas de transplantation, les risques associés à la transplantation ont diminué ces dernières années; cependant, les taux de mortalité varient toujours d’un centre à l’autre en fonction de l’expérience, et des risques graves, y compris le décès, subsistent. Une étude récente suggère que la mortalité péri-transplantation s’est améliorée; cependant, ces données provenaient de deux des centres les plus expérimentés en transplantation de MPS et concernaient d’autres sous-types de MPS.

En raison de l’absence de preuves liées spécifiquement à l’IVA MPS et des risques reconnus de transplantation, l’HSCT ne peut pas être considéré comme un traitement recommandé chez les patients atteints d’IVA MPS. Les données les plus solides pour l’utilisation de HSCT concernent d’autres types de MPS, à savoir MPS IH (syndrome de Hurler). Les patients atteints de MPS IH sont traités par HSCT en raison de l’efficacité de cette approche dans le traitement des manifestations du système nerveux central (SNC) de la maladie, qui ne sont pas améliorées par l’ERT. Dans MPS IH, le risque accru de HSCT par rapport à l’ERT est considéré comme justifié. Étant donné que la maladie du SNC n’est pas importante chez les patients atteints d’AIV de la MPS, le profil risque–bénéfice de l’utilisation de HSCT chez ces patients est moins clair. Il y a des rapports que l’incidence de l’hydrocéphalie et de la sténose cervicale est diminuée chez les patients MPS IH traités par HSCT par rapport au traitement par ERT. Comme il n’y a pas de manifestations cognitives inhérentes chez les patients atteints de MPS IVA similaires à celles observées chez les patients atteints de MPS IH, il n’est pas clair si la HSCT peut être avantageuse chez les patients atteints de MPS IVA et des précautions doivent être prises lors de l’extrapolation des preuves provenant d’autres types de MPS. Il est nécessaire d’effectuer davantage de recherches pour mieux comprendre l’efficacité et l’innocuité à long terme de la TSHC chez les patients atteints d’une IVA MPS, et d’effectuer une étude comparative bien conçue de la TSHC et de la TRE chez des patients d’âge et de gravité de la maladie similaires.

Interventions pour soutenir les troubles respiratoires et du sommeil

Pression positive continue des voies respiratoires (CPAP), ventilation non invasive à pression positive (NIPPV), supplémentation en oxygène et surveillance de l’hypercapnie (Tableau 6)

Justification et base de données Les complications respiratoires sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de MPS IVA et sont souvent parmi les premiers symptômes à apparaître. Les caractéristiques typiques de la MPS IVA comprennent une obstruction des voies respiratoires supérieures et inférieures et une maladie pulmonaire restrictive résultant d’une variété d’anomalies anatomiques et fonctionnelles. L’obstruction des voies respiratoires supérieures est attribuable à des anomalies crâniennes, à un cou court et au dépôt progressif de GAGs dans les tissus entourant les voies respiratoires supérieures supraglottiques, tandis que l’obstruction des voies respiratoires inférieures reflète le dépôt de GAG dans les parois des voies respiratoires avec la trachéale et la bronchomalacie résultantes. Le volume pulmonaire et l’expansion thoracique sont en outre limités par une petite taille, des déformations de la paroi thoracique et une organomégalie abdominale. Les manifestations cliniques comprennent des infections récurrentes des voies respiratoires supérieures et inférieures, une apnée obstructive du sommeil (SAOS) et une tolérance à l’exercice réduite. Si les complications respiratoires ne sont pas diagnostiquées et traitées de manière appropriée, une insuffisance respiratoire peut en résulter, entraînant une mort précoce. Il existe des preuves que l’ERT à long terme est associée à une amélioration soutenue de la fonction respiratoire chez les patients atteints d’IVA MPS. En revanche, des interventions spécifiques au-delà de l’ERT sont nécessaires pour traiter le SAOS et d’autres formes de troubles respiratoires du sommeil (SDB).

La PPC prévient l’effondrement des voies respiratoires supérieures pendant l’inspiration et constitue le pilier du traitement du SAOS dans la population générale avec des effets bénéfiques sur la pression artérielle, les événements cardiaques, la mortalité et la QV. Un examen complet des options d’évaluation et de traitement de la SDB chez la MPS conclut que l’application de la CPAP peut prévenir l’effondrement fonctionnel des voies respiratoires pendant l’inspiration pendant le sommeil et peut améliorer l’hypertension pulmonaire, l’insuffisance cardiaque et / ou l’insuffisance respiratoire liées à l’obstruction.

Une autre forme de traitement est nécessaire pour les patients qui présentent un AOS persistant malgré la PPC ou une hypoventilation pendant le sommeil. NIPPV fournit une pression accrue pendant la phase inspiratoire de la respiration pour augmenter la ventilation. Bien que les données sur les résultats dans la MPS soient rares, l’efficacité de cette thérapie a été démontrée dans un large éventail de maladies, y compris les troubles neuromusculaires et de la paroi thoracique; qui sont des caractéristiques fréquemment notées chez les patients atteints de MPS. Les preuves suggèrent que cette approche entraîne une amélioration de la QV, de la capacité fonctionnelle et de l’insuffisance respiratoire.

Un supplément d’oxygène peut être prescrit aux personnes présentant une désaturation nocturne persistante de l’oxygène et aux patients qui ne tolèrent pas le traitement par CPAP ou NIPPV. La prudence s’impose lors de la prescription d’oxygène en raison de la suppression connue de la pulsion respiratoire et de l’excitation du sommeil, avec un risque d’aggravation de l’hypercapnie préexistante ou d’apparition d’une hypercapnie chez les patients sensibles.

Considérations relatives à l’intervention Le SDB peut être géré par l’application de CPAP, qui délivre de l’air à une pression élevée via un masque qui s’adapte autour du nez et / ou de la bouche; cependant, il faut tenir compte des anomalies faciales qui peuvent rendre difficile l’ajustement du masque. Les patients doivent être surveillés pour s’assurer qu’ils ne développent pas d’hypoventilation prolongée. Pour prévenir la pneumonie, des vaccinations contre les agents pathogènes respiratoires responsables de la grippe et des infections à pneumocoque devraient être recommandées.

Anesthésie et interventions chirurgicales

Utilisation de l’anesthésie chez les patients atteints de MPS IVA (Tableau 7)

Justification et base de données Patients atteints de MPS L’IVA nécessitera probablement une anesthésie pour de multiples interventions chirurgicales et examens pendant la prise en charge de leur maladie, mais est considérée comme à haut risque en raison de difficultés potentielles avec la ventilation par masque et l’intubation endotrachéale. Les autres facteurs de risque comprennent: la présence de voies respiratoires étroites résultant d’une hypertrophie adéno-amygdalienne et d’une déformation des voies respiratoires inférieures, d’une hypoplasie de la cheville odontoïde provoquant une instabilité potentielle de la colonne cervicale et d’autres anomalies squelettiques provoquant une déformation thoracique et une disposition pulmonaire. De plus, des troubles cardiovasculaires et neurologiques peuvent également être présents.

Des effets indésirables (y compris des décès et une paralysie) survenant pendant l’anesthésie ont été rapportés dans la littérature. L’intubation et l’extubation peuvent être difficiles chez les patients atteints d’IVA MPS en raison de plusieurs facteurs, notamment: ouverture de la bouche restreinte; longueur courte du cou; amplitude de mouvement limitée (ROM) et obstruction des voies aériennes supérieures, souvent causée par un tissu amygdalien / adénoïdal hypertrophié, une grande langue avec micrognathie, un rétrécissement sous-glottique et une instabilité atlanto-axiale due à une hypoplasie odontoïde et à une laxité ligamentaire. Certains patients présentent également une obstruction trachéale qui, en présence d’une obstruction coexistante des voies aériennes supérieures, reste généralement méconnue et peut augmenter le risque de décès pendant l’anesthésie. Une évaluation rétrospective de 83 intubes sur 108 anesthésiques (chez 28 patients) a mis en évidence des difficultés d’intubation après fusion cervicale. Des anomalies des voies respiratoires, y compris l’aspect tortueux de la trachée et des bronches en raison des anomalies du cartilage hyalin et des dépôts de glycosaminoglycanes, ont été observées, suggérant que la MP IVA entraîne des anomalies des voies respiratoires supérieures et des grandes voies respiratoires.

La gestion des voies respiratoires nécessitera des soins pour maintenir la neutralité du rachis cervical et peut nécessiter l’utilisation de techniques de vidéolaryngoscopie ou de fibroptique. Bien qu’hypothétique, une mauvaise perfusion liée à un rétrécissement artériel et à une réduction du diamètre des foramines secondaire à une dysostose doit être anticipée par un anesthésiste, suivie de manière appropriée avec des lignes artérielles et prise en charge dans une plage proche de la normale pendant les procédures.

Bien que l’anesthésie péridurale ait été réalisée avec succès chez des patients atteints de MPS IVA, elle n’est actuellement pas recommandée en raison d’observations d’infarctus de la moelle épinière à la suite de chirurgies des membres inférieurs au cours desquelles les patients ont reçu une péridurale pour la prise en charge de la douleur postopératoire. Bien que les données sur le bloc nerveux périphérique manquent, cette approche peut être envisagée lors de la prise en charge des patients atteints de MPS IVA. L’utilisation de la technologie des ultrasons peut également aider à un blocage nerveux réussi. Une surveillance neurophysiologique peropératoire est recommandée pour prévenir les complications importantes dans cette population à haut risque; cependant, la disponibilité est extrêmement variable.

Considérations relatives à l’anesthésie En raison du risque d’obstruction des voies aériennes supérieures, la prémédication sédative préopératoire peut être utilisée avec prudence et uniquement sous surveillance appropriée. Une évaluation de l’anatomie des voies respiratoires supérieures et inférieures (par exemple, une nasopharyngolaryngoscopie flexible préopératoire et une tomodensitométrie tridimensionnelle lorsque cela est possible), de la fonction cardiaque et de l’instabilité potentielle du rachis cervical doit être effectuée avant toute intervention nécessitant une sédation ou une anesthésie. Des IRM de la colonne vertébrale en position neutre ou une radiographie de flexion / extension de la colonne vertébrale initiée par le patient peuvent être effectuées pour évaluer le risque de compression et d’instabilité de la moelle épinière (la radiographie d’extension de flexion mesure uniquement l’instabilité). L’imagerie de flexion / extension est importante pour évaluer l’instabilité de la colonne cervicale avant l’anesthésie. La fréquence de l’imagerie dépend à la fois de l’âge et de l’état clinique du patient. En raison de l’instabilité potentielle des régions rachidiennes cervicales et thoraciques, il est essentiel de maintenir une position neutre du cou pendant toutes les chirurgies (y compris l’intubation et l’extubation) pour éviter les lésions de la moelle épinière (pouvant entraîner une paralysie), les lésions sensorielles avec douleur dysesthésique et / ou la perte de proprioception. L’anesthésiste doit utiliser des techniques qui permettent de maintenir une position neutre du cou, y compris l’utilisation d’un masque laryngé pour des procédures plus courtes, ou l’intubation avec un laryngoscope vidéo ou une lunette fibréoptique. L’utilisation d’une position assise peut être envisagée et il devrait y avoir une gamme d’options disponibles pour sécuriser les voies respiratoires et la ventilation de soutien. Si possible, dans un scénario de voies respiratoires très difficiles, l’intubation peut être terminée pendant que les patients sont éveillés, et si le patient est anesthésié, l’utilisation d’agents paralytiques doit être évitée de sorte que la respiration spontanée soit maintenue jusqu’à ce que l’intubation soit terminée avec succès. Le déplacement antérieur de la langue avant l’intubation par rétraction manuelle à l’aide d’une pince annulaire ou d’un morceau de gaze peut aider à accéder au larynx chez les enfants atteints de MPS IVA. Un tube endotrachéal plus petit devrait être disponible et est généralement nécessaire pour éviter le gonflement peropératoire des voies respiratoires et permettre une extubation réussie. Dans la mesure du possible, les patients doivent être extubés dans la salle d’opération et invités à démontrer un mouvement des membres inférieurs. Si une intubation sans danger ne peut être réalisée, une trachéotomie peut être envisagée électivement avant une chirurgie prolongée ou pour faciliter les soins postopératoires. La pression artérielle moyenne doit être maintenue pour maximiser la perfusion de la moelle épinière et réduire le risque de lésion de la moelle épinière. La prise en charge des soins intensifs n’est souvent pas nécessaire, mais peut être nécessaire pour des procédures compliquées ou prolongées nécessitant une ventilation postopératoire ou une trachéotomie périopératoire. Si la ventilation est effectuée par un tube endotrachéal, il est préférable de viser une extubation précoce pour minimiser le gonflement des voies respiratoires. Lorsqu’il est cliniquement indiqué, le maintien de l’intubation pendant la nuit suivant la procédure peut être envisagé pour permettre la résolution du gonflement des voies respiratoires. L’extubation doit être effectuée par un anesthésiste expérimenté capable d’inspecter les voies respiratoires avant l’extubation et, si nécessaire, d’effectuer une réintubation. Dans la mesure du possible, d’autres techniques (par exemple, bloc nerveux périphérique sous sédation légère) doivent être envisagées pour éviter l’anesthésie générale et les risques associés. Cependant, l’équipe chirurgicale doit toujours être prête à effectuer une anesthésie générale si nécessaire.

Considérations après la chirurgie Pour réduire l’œdème des voies respiratoires, la prophylaxie peropératoire avec des stéroïdes est le traitement standard. L’utilisation d’une prophylaxie des stéroïdes en traitement postopératoire peut être nécessaire chez certains patients pendant les 24 heures suivant la chirurgie. Un traitement standard pour les patients présentant une obstruction des voies respiratoires supérieures doit être disponible, y compris le NIPPV, la CPAP et une surveillance continue de la fonction respiratoire et cardiaque. La prise en charge des soins intensifs n’est pas obligatoire pour tous les patients, mais si nécessaire, doit être maintenue pendant 24 à 48 h après la chirurgie en raison des complications potentielles des sécrétions orales, de la raideur de la cage thoracique, de l’insuffisance cardiaque et pulmonaire, de l’apnée, du laryngospasme, du bronchospasme, de la cyanose et de l’insuffisance respiratoire.

Chirurgies des membres chez les patients atteints de MPS IVA (tableau 8)

Justification et base de preuves Les patients atteints de MPS IVA ont une atteinte musculo-squelettique progressive; par conséquent, , de multiples interventions orthopédiques sont généralement nécessaires pour prévenir les déformations, améliorer la fonction physique et réduire la douleur. Les caractéristiques typiques de la MPS IVA qui ne se produisent pas dans d’autres types de MPS comprennent l’hypermobilité articulaire et la déformation des poignets, ce qui entraîne des poignets souples avec une faible adhérence et une perte de motricité fine. Les patients atteints de MPS IVA présentent une subluxation des articulations de la hanche et une instabilité articulaire des genoux qui peuvent exacerber le genu valgum, la luxation de la rotule et les anomalies de la démarche. Presque tous les patients atteints de MPS IVA développent genu valgum dans une mesure suffisamment grave pour nécessiter une intervention chirurgicale. Une revue de la littérature sur les résultats de la chirurgie orthopédique suggère que la correction du genu valgum par hémi-épiphysiodèse peut améliorer la QV et la fonction, y compris une distance de marche améliorée (mesurée par 6MWT); cependant, les patients restent significativement altérés par rapport aux individus en bonne santé. Un rapport de cas d’arthroplasties du genou chez deux patients atteints de MPS IVA suggère également que la correction du genu valgum améliore l’axe mécanique, la mobilité, l’ADL et la QV. Bien qu’il existe plus de preuves disponibles pour la correction du genu valgum, les données pour d’autres chirurgies des membres sont limitées. Les preuves tirées des rapports de cas soutiennent l’utilisation de la reconstruction de la hanche le plus tôt possible (avant l’âge de 10 ans) pour minimiser la progression de la subluxation et de la dysplasie de la hanche et pour améliorer les résultats, réduire la douleur et faciliter le remplacement de la hanche après une intervention chirurgicale. L’expert SC a fait remarquer qu’une amélioration de la fonction a été observée après une chirurgie de la hanche; cependant, la majorité de la littérature publiée suggère que les résultats de la chirurgie de la hanche sont jugés en grande partie sur l’apparence radiographique avec peu de corrélation avec la fonction. L’évaluation des radiographies pelviennes n’a montré aucune corrélation entre la distance de 6MWT et le degré de migration de la hanche, et les patients ayant une migration de la hanche supérieure à 40% n’avaient aucune probabilité accrue d’être en fauteuil roulant. Dans l’ensemble, l’opinion d’experts du groupe SC est que les patients sont plus mobiles après une chirurgie de la hanche; cependant, la littérature est rare et d’autres données sont nécessaires pour étayer ces observations.

La sélection du patient pour une intervention avant une intervention orthopédique chez les patients atteints d’IVA MPS, les risques de morbidité et de mortalité, le niveau de douleur, le moment optimal et la préférence du patient doivent être pris en compte au cas par cas. La nécessité d’une chirurgie de la hanche peut être déterminée par la présence de douleurs à la hanche, une endurance réduite à la marche et des résultats radiographiques anormaux indiquant une dysplasie de la hanche ou un alignement des membres inférieurs. La chirurgie de modulation de la croissance doit être initiée dès que la déformation est observée ou si l’angle tibio-fémoral est supérieur à 15 degrés. Pour des résultats optimaux, il doit être effectué tôt pendant la période de croissance en raison de la décélération de la croissance qui se produit à mesure que le squelette mûrit, mais l’opinion clinique des experts varie quant à l’âge idéal pour effectuer la chirurgie. La période suivant le début de l’ERT peut également être un bon moment pour effectuer une chirurgie de modulation de croissance. L’hémi-épiphysiodèse est indiquée dans la première décennie de la vie, après ce point, une ostéotomie doit être envisagée.

Actuellement, aucune intervention chirurgicale de la main ne peut être recommandée pour améliorer la faiblesse de l’adhérence, mais maintenir une flexibilité vitale pour le transfert et une LAD adéquate. Des attelles externes sur mesure peuvent être portées pour aider à certaines tâches, par exemple le levage de charges lourdes. Les ergothérapeutes sont essentiels pour aider à l’ADL, notamment en fournissant des gadgets pour effectuer les tâches nécessaires. Les patients ayant une faible adhérence peuvent apprendre à s’adapter à la maîtrise de l’ADL nécessaire.

Considérations pour la surveillance et l’évaluation pré et postopératoires L’objectif principal de la chirurgie des membres n’est pas d’améliorer ou de restaurer la ROM articulaire, mais de réduire la douleur ou d’améliorer la mobilité. La mesure goniométrique effectuée par un physiothérapeute / ergothérapeute / rhumatologue peut être utile, mais elle peut ne pas être disponible dans tous les centres. Des évaluations physiques postopératoires doivent être effectuées régulièrement, car les patients atteints d’IVA MPS peuvent nécessiter des chirurgies / interventions répétées. Les patients qui ont subi une hémi-épiphysiodèse autour du genou à un niveau (tibial ou fémoral uniquement) et qui présentent des signes de progression du genu valgum pendant le suivi doivent être envisagés pour une deuxième procédure de modulation de croissance au niveau non opéré (tibial ou fémoral).

Considérations pour la chirurgie Toutes les chirurgies doivent être supervisées par un anesthésiste ayant de l’expérience dans le traitement de la MPS et/ou la gestion des voies respiratoires complexes (se référer aux recommandations anesthésiques). Les chirurgies des membres doivent être effectuées par un chirurgien orthopédiste ayant une compréhension de base de la MPS, notamment: présentation clinique, anomalies musculo-squelettiques et résultats radiographiques. Une hospitalisation d’une nuit est recommandée après une chirurgie de la hanche pour permettre l’accès aux soins intensifs, si cela est nécessaire, bien que cela ne soit pas nécessaire pour des chirurgies plus mineures, telles que l’hémi-épiphysiodèse. Une thérapie physique intensive à long terme est recommandée après la chirurgie pour améliorer la récupération.

Chirurgies de la colonne vertébrale chez les patients atteints de MPS IVA (Tableau 9)

Justification et base de preuves de l’atteinte de la colonne vertébrale est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de MPS IVA. Un diagnostic précoce et un traitement rapide de la sténose / instabilité spinale sont essentiels pour prévenir ou arrêter la détérioration neurologique et la perte de fonction. L’atteinte de la colonne vertébrale chez les patients atteints de MPS IVA se produit à trois endroits. L’atteinte cervicale, en particulier l’instabilité et la compression en C1–C2, est très fréquente et prédispose les patients à la myélopathie, à la paralysie et à la mort subite. Une pathologie cervicale et craniocervicale supérieure est couramment observée chez les patients atteints de MPS IVA; une hypoplasie des tanières associée à une laxité ligamentaire peut entraîner une instabilité atlantoaxiale, puis une sténose du canal rachidien et une compression de la moelle épinière. Bien que l’instabilité de la jonction craniocervicale joue un rôle majeur dans la pathologie du cordon cervical chez les patients atteints de MPS IVA, une analyse rétrospective de 28 patients suggère qu’une chirurgie de décompression sans stabilisation occipito-cervicale peut donner de bons résultats postopératoires. La compression de la moelle épinière peut également se produire au niveau cervicothoracique et est souvent manquée. La compression de la moelle épinière due à une déformation cyphotique au niveau thoracolumbaire n’est pas aussi fréquente mais peut entraîner une paraplégie. Les preuves tirées de petites études de cas chez des patients atteints de MPS indiquent que la fusion de la colonne vertébrale thoraco-lombaire était associée à de bons résultats.

L’ERT et l’HSCT sont d’une utilisation limitée dans la prévention du développement de malformations squelettiques chez les patients atteints de MPS IVA, par conséquent, une intervention chirurgicale précoce est importante pour gérer les manifestations neurologiques. L’instabilité de la colonne vertébrale peut exacerber la compression de la moelle épinière; par conséquent, une combinaison de chirurgies multiples peut être nécessaire. Sur la base de l’expérience d’experts et de quelques séries de cas / études, le consensus est que les résultats postopératoires à court terme sont généralement favorables, avec des taux de fusion élevés, ainsi que des degrés variables d’amélioration neurologique, d’amélioration des résultats cliniques et de réduction de la morbidité à long terme.

Sélection du patient pour l’intervention Les indications pour la chirurgie comprennent la compression de la moelle épinière cervicale déterminée par les symptômes cliniques (y compris la faiblesse, l’engourdissement, la paresthésie et la difficulté de la démarche) et les signes du motoneurone supérieur ou les résultats radiographiques et IRM (y compris les résultats radiographiques simples suggérant une sténose et une instabilité et les résultats IRM de sténose extradurale, de compression du cordon, de myélomalacie et d’instabilité).

Il convient de prendre en considération le moment de la chirurgie par rapport au remplacement de la valve cardiaque, car cette dernière procédure pourrait ensuite engager le patient à suivre un traitement anticoagulant à vie.

Considérations pour la chirurgie Les chirurgies de la colonne vertébrale doivent être effectuées par un neurochirurgien et / ou un chirurgien de la colonne vertébrale ayant une compréhension de base de la MPS et de la présentation clinique, des anomalies musculo-squelettiques et des résultats radiographiques associés à ce groupe de troubles.

Chirurgie ophtalmique chez les patients atteints de MPS IVA (Tableau 10)

Justification et base de données Les manifestations ophtalmiques les plus notables chez les patients atteints de MPS IVA sont pseudoexophtalmie secondaire aux orbites peu profondes, rétinopathie opacifiante de la cornée et neuropathie optique. Bien que l’opacification cornéenne chez les patients atteints de MPS IVA soit généralement légère, l’opacification a tendance à s’aggraver avec l’âge, et une opacification sévère a été rapportée chez certains patients plus âgés. Des greffes cornéennes claires peuvent être obtenues chez les patients atteints de MPS IVA qui présentent une opacification cornéenne; celles-ci peuvent améliorer l’acuité visuelle chez certains patients. Aucun cas de rejet ou de récidive n’a été signalé dans les études sur la transplantation cornéenne chez des patients atteints de MPS IVA. Cependant, il convient de noter que ces études ont été réalisées chez des adultes et que les taux de rejet ont tendance à être plus élevés chez les enfants.

La sélection du patient pour une intervention de transplantation cornéenne ne doit être envisagée qu’une fois que la rétinopathie et les anomalies du nerf optique ont été évaluées (par électrorétinographie et potentiels évoqués visuels) et exclues en tant que facteur contribuant significativement à la perte de vision. Le choix de la technique chirurgicale pour la transplantation cornéenne (kératoplastie lamellaire antérieure profonde versus kératoplastie pénétrante) doit être effectué au cas par cas. Certaines données extrapolées de la population générale suggèrent que le rejet est plus susceptible de survenir après la pharmacocinétique que le DALK, par conséquent, le DALK doit être pris en compte chez les patients atteints de MPS IVA.

Considérations relatives à l’intervention (par exemple en cas d’intervention chirurgicale) Une anesthésie surveillée avec sédation appropriée, y compris l’utilisation de CPAP / NIPPV nasaux, peut être utilisée lors d’une chirurgie oculaire chez des patients atteints d’IVA MPS. Un traitement topique à long terme est nécessaire après la transplantation cornéenne, tout comme une évaluation ophtalmique régulière à long terme (annuelle) pour déterminer la santé du greffon cornéen et vérifier la récurrence des dépôts cornéens et le contrôle de l’astigmatisme. Les signes de rejet nécessitent une évaluation ophtalmique rapide pour prévenir l’échec de la greffe. Un suivi est nécessaire pour surveiller la neuropathie optique due à une pression intracrânienne élevée. Les symptômes peuvent inclure une réduction de l’acuité visuelle, des réactions anormales de la pupille, l’apparition de nouveaux défauts du champ visuel ou un gonflement du nerf optique (ou, plus communément, une atrophie optique).

Chirurgie cardio-thoracique chez les patients atteints de MPS IVA (tableau 11)

Justification et base de preuves L’atteinte cardiaque est le plus souvent rapportée chez les patients atteints de MPS I, II et VI. Cependant, les résultats d’une étude observationnelle chez 54 patients adolescents et jeunes adultes atteints d’IVA MPS ont identifié une dilatation de la racine aortique liée à l’âge, une valvule cardiaque épaissie du côté gauche, une augmentation de la fréquence cardiaque et un schéma de remplissage diastolique altéré. Un dysfonctionnement valvulaire était présent chez 5/54 patients, la régurgitation aortique étant la plus fréquente.

La sélection des patients pour la performance de l’intervention et l’interprétation de l’échocardiographie doit être complétée par un médecin familier avec les résultats pathologiques attendus chez les patients atteints de MPS IVA. Les décisions de remplacement valvulaire devraient être basées sur les directives actuelles de la Société Européenne de Cardiologie (ESC), de l’Association Européenne de Chirurgie Cardio-Thoracique (EACTS) et de l’American Heart Association (AHA), en conjonction avec l’évaluation des comorbidités existantes, du risque opératoire et du potentiel de réadaptation. Le remplacement de la valve aortique par cathéter trans peut être réalisable chez certains patients MPS IVA. La procédure de Ross est contre-indiquée chez les patients atteints de maladie valvulaire systémique et ne doit pas être utilisée chez les patients atteints de MPS IVA. Un petit anneau valvulaire peut empêcher le remplacement de la valve par des valves cardiaques mécaniques et bio-prothétiques existantes. Le remplacement de la racine aortique n’a pas été rapporté chez les patients atteints de MPS IVA.

Considération pour la chirurgie La chirurgie cardiaque chez les patients atteints de MPS IVA doit être effectuée dans un centre d’excellence avec une équipe expérimentée dans le traitement à la fois de la MPS et du remplacement valvulaire à haut risque. Dans la mesure du possible, un anesthésiste devrait aider l’équipe d’anesthésie cardiaque lors de l’évaluation préopératoire pour formuler les soins d’anesthésie liés à la MPS. Les soins des voies respiratoires, y compris la nécessité d’une trachéotomie, doivent être évalués au cas par cas. Les principes de soins de l’anesthésie (décrits dans les recommandations d’anesthésie) doivent être suivis pendant la prise en charge des patients atteints de MPS IVA pour les interventions cardiaques.

Chirurgie de l’oreille, du nez et de la gorge chez les patients atteints de MPS IVA (tableau 12)

Justification et les manifestations ORL de la base de données probantes sont fréquentes chez les patients atteints de MPS IVA. Ceux-ci impliquent souvent des troubles de l’audition, une otite moyenne séreuse et des déformations des osselets, ce qui peut avoir un impact significatif sur l’état fonctionnel et la QV du patient. La perte auditive mixte est plus fréquente que la perte auditive conductrice ou neurosensorielle seule. Les résultats de deux études de suivi non randomisées indiquent que la chirurgie ORL (par exemple, adénotonsillectomie, adénoïdectomie avec insertion de tubes de ventilation de l’oreille moyenne, amygdalectomie, trachéotomie et exercice de polypes des cordes vocales) réduit l’hypoacousie, l’otite moyenne, les infections des voies respiratoires supérieures, la survenue d’un SAOS et la nécessité de tympanogrammes de type B. La QV a également été améliorée chez certains patients. Les résultats d’autres études de suivi non randomisées montrent que l’amygdalectomie et / ou l’adénoïdectomie améliorent l’AOS chez la majorité des patients atteints de MPS, cependant, le taux de récidive après adénoïdectomie est élevé. Les risques comprennent le développement d’une hémorragie secondaire après une amygdalectomie et / ou une adénoïdectomie. De plus, les intubations difficiles sont fréquentes chez ces patients et peuvent être fatales. Des options chirurgicales avancées telles que la chirurgie uvulopalatopharyngoplastie, la chirurgie d’avancement mandibulaire ou la réduction de la langue sont actuellement expérimentales. Bien qu’un membre de la SC ait de l’expérience, les données et l’expérience sont actuellement insuffisantes pour formuler des recommandations sur l’utilisation de ces procédures invasives chez les patients atteints d’IVA de la MPS.

Considérations pour la chirurgie Les vaccinations contre les agents pathogènes respiratoires causant la grippe et les infections à pneumocoque sont recommandées pour prévenir la pneumonie. L’insertion des tubes de ventilation doit être effectuée conformément aux directives pour la population pédiatrique générale. Avant d’effectuer une amygdalectomie, les enfants atteints d’IVA MPS doivent être référés par le clinicien pour une polysomnographie afin d’évaluer la SDB. Les patients qui ont subi une amygdalectomie et / ou une adénotonsillectomie doivent être observés en tant que patients hospitalisés et peuvent devoir rester à l’hôpital de préférence en soins intensifs au début de la période postopératoire pour surveiller la perméabilité des voies respiratoires. Ils peuvent devoir rester hospitalisés pendant des jours supplémentaires pour permettre une surveillance étroite des éventuelles hémorragies et autres complications. Les patients avec des tubes de ventilation doivent être évalués tous les 3 mois et un examen audiologique postopératoire doit être effectué s’il n’y a pas d’amélioration de l’audition. Le plan d’anesthésie doit être discuté conjointement entre l’oto-rhino-laryngologiste et l’équipe de soins anesthésiques. Des précautions pour prévenir la compression de la moelle épinière doivent être prises lors des interventions chirurgicales.