L’énoncé suivant complète et met à jour certaines sections de deux énoncés précédents sur la prophylaxie du virus de l’hépatite B (MMWR 1981; 30:423-35 et MMWR 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. Dans chacun de ces contextes, le risque d’infection par l’HB est connu de haut et justifie des mesures préventives. Les recommandations antérieures en matière de prophylaxie post-exposition reposaient sur une immunisation passive avec une immunoglobuline spécifique de la hépatite B (IGHB) (1). Cependant, la récente démonstration de l’efficacité élevée du vaccin contre l’HB combiné à l’HBIG dans la prévention de l’infection chronique par l’HB chez les nourrissons de mères positives à l’AGhBs nécessite la révision des recommandations pour la prophylaxie post-exposition (3) (Tableau 1).

L’immunisation passive par l’HBIG seul s’est avérée partiellement efficace pour prévenir l’HB clinique dans des études sur le personnel médical après des accidents d’aiguilletage (4) et une exposition sexuelle à des partenaires atteints d’HB aiguë (5). De plus, il a été démontré que la prophylaxie anti-HBG réduisait de manière significative le pourcentage d’nourrissons qui deviennent porteurs chroniques du VHB après une exposition périnatale à des mères séropositives à l’AGhBs (6). Cependant, pour les expositions périnatales et par piqûres d’aiguilles, l’HBIGalone n’est efficace qu’à environ 75%, même si elle est administrée très peu de temps après l’exposition, peut n’offrir qu’une protection temporaire et est coûteuse (plus de 150 $ par dose adulte).

Avec la mise au point du vaccin contre l’HB, il est possible que l’HBvaccine, seul ou en association avec l’HBIG, puisse être utile pour la postexposureprophylaxie. Des études ont montré que la réponse au vaccin HB n’est pas altérée par l’administration concomitante de HBIG et que la combinaison du vaccin HB et d’une dose de HBIG produit des niveaux élevés immédiats et soutenus d’anticorps protecteurs contre l’antigène de surface de l’hépatite B (anti-HBs) (7). Une étude récente examinant l’efficacité du vaccin HB combiné à une seule dose de HBIG dans la prévention de la transmission périnatale des mères porteuses de l’AGhBs qui étaient également positives pour l’antigène « e » de l’hépatite B (AGHBE) a montré que cette combinaison était très efficace pour prévenir l’état porteur du VHB chez les nourrissons et significativement plus efficace que des doses multiples de HBIG seul (3).

TRANSMISSION PÉRINATALE

La transmission de la mère au nourrisson pendant la naissance est l’un des modes de transmission du VHB les plus efficaces. Si la mère est positive à la fois pour l’AGHBE et l’AGhBe, environ 80% à 90% des nourrissons seront infectés. Bien que l’infection soit rarement symptomatique en phase aiguë, environ 90% de ces nourrissons infectés deviendront des porteurs chroniques du VHB. On estime que 25% de ces porteurs chroniques peuvent mourir d’une cirrhose ou d’un hépatocellularcarcinome primaire (3). De plus, ces personnes sont infectieuses et les porteuses fémininespeut par la suite perpétuer le cycle de transmission périnatale. Si la mère porteuse HBsAg-positive est HBeAg-négative ou si un anti-HBe est présent, la transmission se produit dans moins de 25% et 12% des cas, respectivement. Une telle transmission conduit rarement à un portage chronique du VHB; cependant, une maladie grave aiguë, y compris une hépatite fulminante mortelle chez le nouveau-né, a été signalée (8,9). Même si l’infection périnatale ne se produit pas, le nourrisson peut vaincre le risque d’infection ultérieure par d’autres contacts familiaux. Pour ces raisons, la prophylaxie des nourrissons de toutes les mères séropositives à l’AGhBs est recommandée, quel que soit le statut AGhBe ou anti-HBe de la mère.

L’objectif principal de la prophylaxie post-exposition pour les nourrissons exposés estla prévention de l’état porteur du VHB. En outre, il est nécessaire de prévenirsont l’apparition d’une hépatite clinique sévère chez certains de ces nourrissons. L’administration de 0,5 ml d’AGHBS à un nourrisson d’une AGhBs, mère positive à l’AGhBe peu après la naissance et répétée à 3 mois et 6 mois réduit la probabilité d’infection chronique d’environ 90% à environ 25% (efficacité d’environ 75%). L’utilisation continue du vaccin HB et de diverses combinaisons de HBIG augmente l’efficacité à près de 90%. Étant donné qu’environ 5% des infections périnatales peuvent survenir in utero, il semble probable qu’aucune forme de prophylaxie postnatale ne soit efficace à 100% dans cette circonstance.

L’administration simultanée de l’IGHB et du vaccin ne semble pas nuire à l’efficacité du vaccin. Le vaccin contre l’HB s’est avéré être des innéonates également immunogènes, qu’ils soient administrés en doses de 10 ug ou de 20 ug. L’utilisation du vaccin HB dans la combinaison avec HBIG dans le cadre périnatal présente les avantages d’une efficacité croissante, éliminant le besoin des deuxième et troisième doses d’HBIG et offrant une immunité à long terme à ceux qui ne sont pas infectés pendant la période périnatale.

Dépistage maternel

Comme l’efficacité de ce régime dépend de l’administration de HBIG le jour de la naissance, il est essentiel que les mères séropositives à l’AGhBs soient identifiées avant la livraison. Les mères appartenant à des groupes connus pour être à haut risque d’infection par l’HB (tableau 2) devraient subir un test de dépistage systématique de l’AGhBs lors d’une visite prénatale. Si une mère appartenant à un groupe à haut risque n’a pas fait l’objet d’un dépistage prénatal, le dépistage de l’AGhBs doit être effectué au moment de l’accouchement ou le plus tôt possible par la suite.

Prise en charge des mères positives à l’AGhBs et de leurs nouveau-nés

Le personnel obstétrical et pédiatrique approprié doit être informé directement des mères positives à l’AGhBs, afin que le personnel puisse prendre les précautions appropriées pour se protéger et protéger les autres patients du matériel infectieux, du sang et des sécrétions, et que le nouveau-né puisse recevoir un traitement sans délai après la naissance.

Des études récentes menées à Taiwan et aux États-Unis ont confirmé l’efficacité du schéma thérapeutique suivant (tableau 3). D’autres horaires ont également été utiles (3,10,11). La considération majeure pour tous ces régimes est la nécessité de donner HBIG dès que possible après que le nourrisson se soit physiologiquement établi après l’accouchement.

HBIG (0,5 ml) doit être administré par voie intramusculaire (IM) après stabilisation physiologique du nourrisson et de préférence dans les 12 heures suivant la naissance. L’efficacité de HBIG diminue nettement si le traitement est retardé au-delà de 48 heures. Le vaccin contre l’HB doit être administré en trois doses de 0,5 ml de vaccine (10 ug) chacune. La première dose doit être administrée dans les 7 jours suivant la naissanceet peut être administrée en même temps que HBIG mais dans un site distinct. Les deuxième et troisième doses doivent être administrées 1 mois et 6 mois, respectivement, après la première (tableau 1). Le test de l’AGhBs à 6 mois peut être effectué à des fins de conseil, car la positivité de l’AGhBs à 6 mois indique un échec thérapeutique et la troisième dose vaccinale n’a pas besoin d’être administrée si une positivité de l’AGhBs est constatée. Si le statut HBsAg positif de la mère n’est découvert qu’après l’accouchement, une prophylaxie doit tout de même être administrée si un échantillon de sang veineux (pas de cordon) du nourrisson est négatif à l’AGhBs. Les tests de dépistage de l’AGhBs et de l’anti-HBs sont recommandés à 12-15 mois pour surveiller le succès final ou l’échec du traitement. Si l’HBsAg est trouvé, il est probable que l’enfant soit un porteur chronique. Si l’AGHB n’est pasdétectible et qu’un anti-HBs est présent, l’enfant a été protégé. Étant donné que les anticorps maternels à l’antigène de base (anti-HBc) peuvent persister pendant plus d’un an, les tests d’anti-HBc peuvent être difficiles à interpréter pendant cette période.Le vaccin contre l’HB est un produit inactivé, et on présume qu’il n’interférera pas avec d’autres vaccins infantiles administrés simultanément (12).Le GBIH administré à la naissance ne doit pas interférer avec les vaccins oraux contre la poliomyélite et la diphtérie, le tétanos et la coqueluche administrés vers l’âge de 2 mois (tableau 3).

EXPOSITION AIGUË À DU SANG CONTENANT DE L’AGHBS

Aucune étude prospective ne teste directement l’efficacité de l’association du vaccin HBIG et du vaccin HB dans la prévention clinique de l’HB à la suite d’une exposition cutanée ou muqueuse au VHB. Cependant, étant donné que les travailleurs de la santé exposés à de tels accidents sont candidats au vaccin contre l’HB et que le vaccin combiné HBIG plus est plus efficace que l’HBIG seul dans les expositions périnatales, il est raisonnable de recommander à la fois le vaccin HB et l’HBIG après une telle exposition. Cette association fournira une immunité prolongée aux expositions ultérieures et peut également augmenter l’efficacité de la prévention de l’HB dans de telles situations post-exposition. De plus, comme la deuxième dose d’HBIG n’est pas considérée comme nécessaire si le vaccin est utilisé, le coût du traitement combiné est généralement inférieur à celui de deux doses d’HBIG seules. Si l’exposition au sang se produit dans des situations où le statut de l’AGhBs du sang est inconnu, se référer à « Immunoglobulines pour la protection contre l’hépatite virale » (1). Si le test HBsAg révèle que la source du sang est positive, le calendrier de traitement suivant doit être instauré dès que possible.

En cas d’exposition percutanée (piqûre d’aiguille), oculaire ou muqueuse à un sang connu pour contenir de l’AGhBs et pour les piqûres humaines de porteurs de l’AGhBs pénétrant la peau, une dose unique d’AGHBS (0,06 ml/ kg ou 5,0 ml pour les adultes) doit être administrée dès que possible après l’exposition et dans les 24 heures si possible. Le vaccin HB 1 ml (20 ug) doit être administré à un site distinct le plus tôt possible, mais dans les 7 jours suivant l’exposition, les deuxième et troisième doses étant administrées 1 mois et 6 mois, respectivement, après la première (tableau 1). En cas d’indisponibilité, l’immunoglobuline (IG {anciennement ISG ou « gamma globuline »}) peut être administrée à une dose équivalente (0,06 ml/ kg ou 5,0 ml pour les adultes). Si un individu a reçu au moins deux doses de vaccin contre l’HB avant une exposition accidentelle, aucun traitement n’est nécessaire si les tests sérologiques montrent des niveaux adéquats (> 10 S/N par RIA) d’anti-HBs. Pour les personnes qui choisissent de ne pas recevoir d’HBvaccine, le schéma posologique HBIG en deux doses précédemment recommandé peut être utilisé (1).

LES CONTACTS SEXUELS DE PERSONNES ATTEINTES D’UNE INFECTION AIGUË PAR LE VHB présentent un risque accru de contracter une infection par le VHB.

Les contacts sexuels de personnes atteintes d’une infection aiguë par le VHB présentent un risque accru de contracter une infection par le VHB. Deux études publiées ont évalué la valeur de la prophylaxie post-exposition pour les contacts sexuels réguliers des personnes atteintes d’infection aiguë par l’HB. L’un d’eux a montré que l’HBIG était significativement plus efficace que l’IG qui ne contenait aucun anti-HBs mesurable pour prévenir à la fois l’infection à HB et la maladie clinique (5). La deuxième étude, cependant, a montré des maladies comparables chez les personnes recevant des IGH et des IG contenant les niveaux accrus d’anti-HBs trouvés dans les lots actuellement disponibles (13). Étant donné que les données sont limitées, la période après l’exposition sexuelle pendant laquelle HBIG est efficace est inconnue, mais l’extrapolation à partir d’autres paramètres rend peu probable que cette période dépasse 14 jours. La valeur du vaccin HB seul dans ce cadre estinconnu. Cependant, comme environ 90% des personnes atteintes d’infections aiguës à HB deviennent négatives dans les 15 semaines suivant le diagnostic, le potentiel d’exposition répétée est généralement auto-limité. Le vaccin contre l’HB n’est pas systématiquement recommandé pourde telles expositions.

Le dépistage de la sensibilité des partenaires sexuels avant le traitement par HBIG est recommandé s’il ne retarde pas l’administration par HBIG au-delà de 14 jours après la dernière exposition. Dans une étude, 27% des partenaires sexuels réguliers (hétérosexuels) étaient positifs pour l’AGhBs ou l’anti-HBs au moment où ils se sont présentés pour évaluation (5). Parmi les hommes homosexuels actifs, plus de 50 % ont des marqueurs indiquant une infection antérieure et 5 % à 6 % sont positifs à l’AGhBs (2). Le test d’anti-HBc est le test de présélection le plus efficace à utiliser dans ce groupe de population.

Une dose unique de HBIG (0,06 ml / kg ou 5 ml pour les adultes) est recommandée pour les personnes pouvant avoir un contact sexuel avec un HBSAG-personnes positives si HBIG peut être administré dans les 14 jours suivant le dernier contact sexuel, et pour les personnes qui continueront d’avoir un contact sexuel avec une personne avec HB aiguë avant la perte de l’HBsAg chez cette personne (tableau 1). Dans les expositions entre hétérosexuels, une deuxième dose de HBIG doit être administrée si le patient indexpatient reste positif à l’AGhBs 3 mois après la détection. Si le patient indexé est un porteur connu du VHB ou reste positif à l’AGhBs pendant 6 mois, le vaccin contre l’HB devrait être offert aux contacts sexuels réguliers. Pour les expositions chez les hommes homosexuels, la série de vaccins contre l’HB devrait être initiée au moment de l’administration de l’HBIG à la suite d’une exposition sexuelle, car le vaccin contre l’HB est recommandé pour tous les hommes homosexuels sus-ceptibles (2). Des doses supplémentaires de HBIG sont inutiles sivaccine est administré. Parce que les lots actuels d’IG contiennent des anti-HBs, il reste une alternative importante à HBIG lorsque HBIG n’est pas disponible.

1. ACIP. Immunoglobulines pour la protection contre l’hépatite virale. MMWR 1981; 30:423-8, 433-5.

2. ACIP. Vaccin inactivé contre le virus de l’hépatite B. MMWR 1982; 31:317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancette 1983; II: 1099-102.

4. Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. Hépatite de type B après exposition par piqûre d’aiguille : prévention par immunoglobuline contre l’hépatite B. Rapport final de l’Étude coopérative de l’Administration des anciens combattants. Ann Intern Med 1978; 88:285-93.

5. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. immunoglobuline contre l’hépatite B comme mesure prophylactique pour les conjoints exposés à une hépatite aiguë de type B. 1975; 293:1055-9.

6. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Efficacité de l’immunoglobuline contre l’hépatite B pour la prévention de la transmission périnatale de l’état porteur du virus de l’hépatite B: rapport final d’un essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. Hépatologie 1983; 3:135-41.

7. Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Immunisation passive-active contre l’hépatite B: études d’immunogénicité chez les Américains adultes. Lancette 1981; I: 575-7.

8. Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Hépatite B ictérique aiguë transmise péri-natale chez les nourrissons nés de mères porteuses de l’hépatite B à antigène de surface positif et anti-hépatite Be positive. Pediatrics 1982; 70:557-9.

9. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. Hépatite B fatale au début de la petite enfance: l’importance d’identifier les femmes enceintes positives à l’AGhBs et de fournir une immunoprophylaxie à leurs nouveau-nés. Pediatrics 1983; 72:176-80.

10. Stevens CE, Toy P, Tong MJ, et al. Traitement périnatal du virus de l’hépatite B aux États-Unis: prévention par immunisation passive-active. Soumis pour publication.

11. Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. Prevention of the HBsAg carrier status in newborn infants in mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis B vaccine and hepatitis B immune globulin: double-blind randomized placebo-controlled study. Lancette 1984; I: 921-6.

12. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Administration simultanée de vaccins contre l’hépatite B et contre la diphtérie / le tétanos / la poliomyélite {Lettre}. Lancette 1984; I: 623-4.

13. Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunoglobuline et hépatite B immunoglobuline: mesures prophylactiques pour les contacts intimes exposés à une hépatite aiguë de type B. Arch Intern Med 1984; 144:81-5.

Avertissement Tous les documents HTML MMWR publiés avant janvier 1993 sont des conversions électroniques du texte ASCII en HTML. Cette conversion peut avoir entraîné des erreurs de traduction de caractères ou de format dans la version HTML. Les utilisateurs ne doivent pas se fier à ce document HTML, mais sont renvoyés à la copie papier originale du MMWR pour le texte officiel, les figures et les tableaux. Une copie papier originale de ce numéro peut être obtenue auprès du Surintendant des documents, Bureau d’impression du gouvernement des États-Unis (GPO), Washington, DC 20402-9371; téléphone: (202) 512-1800. Contactez GPO pour les prix actuels.

** Les questions ou les messages concernant les erreurs de formatage doivent être adressés à [email protected] .

Page convertie : 05/08/98