Les spécialistes en médecine des soins intensifs diagnostiquent et traitent une grande variété de maladies. Une approche d’équipe multidisciplinaire est nécessaire pour prendre en charge les patients gravement malades. Bien qu’il n’existe que deux codes pour les services de soins intensifs, la déclaration des soins intensifs présente un défi en raison des règles et des règlements en cause. En fait, l’assurance-maladie et les payeurs commerciaux examinent la manière dont les services de soins intensifs sont facturés. La documentation de la nécessité médicale est cruciale. Les médecins peuvent compter sur des services de codage d’experts et de facturation médicale des soins intensifs pour facturer correctement les soins intensifs en fonction de la documentation.

Comprendre ce qui constitue des soins intensifs et Documenter la nécessité médicale

Les services de soins intensifs sont les services professionnels fournis aux patients atteints d’une maladie ou d’une blessure grave. Pour signaler les services avec précision, il est nécessaire de comprendre ce qui constitue des soins intensifs.

Le CPT et Medicare ont tous deux fourni des définitions des soins intensifs. Selon le CPT 2017, « Les soins intensifs sont la prestation directe par un médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié de soins médicaux à un patient gravement malade ou gravement blessé. Une maladie ou une blessure grave affecte de manière aiguë un ou plusieurs systèmes d’organes vitaux, de sorte qu’il existe une forte probabilité de détérioration imminente ou potentiellement mortelle de l’état du patient. Les soins intensifs impliquent une prise de décision très complexe pour évaluer, manipuler et soutenir les fonctions vitales du système pour traiter une défaillance d’un ou plusieurs organes vitaux et / ou pour prévenir une détérioration supplémentaire de l’état du patient mettant en danger la vie. »

Medicare et d’autres payeurs ajoutent que les soins intensifs devraient être médicalement nécessaires car « le fait de ne pas initier ces interventions d’urgence entraînerait probablement une détérioration soudaine, cliniquement significative ou potentiellement mortelle de l’état du patient. »La nécessité médicale est définie par Medicare comme « les services ou fournitures de soins de santé nécessaires pour prévenir, diagnostiquer ou traiter une maladie, une blessure, un état, une maladie ou ses symptômes et qui répondent aux normes acceptées de la médecine.”La documentation doit clairement indiquer les raisons pour lesquelles les décisions de diagnostic et de traitement ont été prises.

Les affections courantes nécessitant des soins intensifs sont:

• Problèmes cardiaques
• Problèmes pulmonaires
• Défaillance d’organes
• Traumatisme cérébral
• Infections sanguines (septicémie)
• Infections résistantes aux médicaments
• Blessures graves (accident de voiture, brûlures)

Comment un praticien peut-il déterminer ce qui constitue des soins intensifs? La Society of Critical Care Medicine (SSCM) prévient que lorsqu’ils signalent des services, les médecins doivent s’assurer que le patient répond à la définition des soins intensifs. Il existe de nombreux cas où le patient peut se trouver dans l’unité de soins intensifs, mais ne répond pas aux critères de soins intensifs. Par exemple, un patient recevant une ventilation chronique dans l’unité de soins intensifs peut ne pas être considéré comme critique à moins qu’il ne réponde à la définition des soins intensifs.

Documenter le temps

Il existe deux codes CPT pour les services de soins intensifs pour adultes:

• 99291 Soins intensifs, évaluation et prise en charge du patient gravement malade ou gravement blessé; les 30 à 74 premières minutes
• 99292 Soins intensifs, évaluation et prise en charge du patient gravement malade ou gravement blessé; chaque 30 minutes supplémentaires

Code 99291 représente les 30 à 74 premières minutes de soins intensifs à une date donnée et ne doit être utilisée qu’une seule fois par date même si le temps passé par le médecin n’est pas continu à cette date. Le code 99292 est utilisé pour signaler des blocs de temps supplémentaires, d’un maximum de 30 minutes chacun au-delà des 74 premières minutes d’un jour civil.

Le tableau MLN Matters #MM5993 du Medicare Learning Network suivant met en évidence la facturation basée sur le temps pour les services de soins intensifs.

Source: http://www.ciproms.com/

Pour signaler ces codes, la documentation du médecin doit étayer la demande de soins intensifs avec des détails tels que l’état du patient, les services fournis, le temps passé à prodiguer des soins et toute autre information pertinente

Selon l’AMA CPT 2017 et la publication CMS 10-4, chapitre 12, section 3.6.12, le temps total par jour doit être documenté (lors de la déclaration 99291 ou 99292). Voici des conseils importants sur la documentation du temps fournie par le SCCM:

• Il n’y a pas de règle spécifique selon laquelle les heures de début et d’arrêt des soins intensifs doivent être documentées pour les patients de Medicare.
• La documentation doit indiquer que le temps passé à exécuter des procédures ou des services non inclus dans les soins intensifs n’a pas été compté.
• Les interventions au chevet du patient effectuées le même jour que les soins intensifs peuvent être rapportées séparément. Pour être payé pour la procédure, le service de soins intensifs doit être signalé avec le modificateur 25 pour indiquer que le service E / M est identifiable de manière significative et distincte de la procédure.
• Si une intervention effectuée est incluse dans les services de soins intensifs (par exemple, intubation gastrique Codes CPT 42752 ou 42752), le temps d’exécution de l’intervention doit être inclus dans le temps de soins intensifs du médecin. La procédure ne doit pas être rapportée séparément car elle est intégrée aux soins intensifs.
• Pour signaler le temps de soins intensifs, le médecin ou le fournisseur de soins non médicaux doit être immédiatement disponible pour le patient.
• Un seul praticien peut facturer les soins intensifs pendant une période donnée, bien que plus d’un médecin prenne en charge le patient.
• Les soins intensifs peuvent être intermittents et prodigués à divers moments d’une journée donnée. Pour facturer des services pour la date de service donnée, tout le temps pour cette date doit être totalisé et déclaré en fonction du temps total.

Les médecins doivent également savoir quand le temps passé avec les membres de la famille ou d’autres décideurs de substitution peut être compté pour les soins intensifs.

Éviter les audits

En ce qui concerne les services de soins intensifs, les signaux d’alarme qui attireront l’attention des auditeurs des compagnies d’assurance sont le codage inexact, l’insuffisance ou le manque de documentation, la non-conformité aux politiques des payeurs et le manque de nécessité médicale. Les procédures de dégroupage incluses dans les soins intensifs ou la surutilisation de modificateurs peuvent également déclencher un audit. Les meilleures pratiques suivantes peuvent réduire le risque d’audit des payeurs :

• Assurez-vous que les codes CPT et CIM-10 des réclamations sont exacts et à jour. Un fournisseur de services de facturation médical expérimenté peut vous aider.
• Fournir une documentation complète qui prend en charge les services qui ont été exécutés et facturés.
• Assurez-vous que la documentation peut soutenir la nécessité médicale pour tous les services facturés.
• Familiarisez-vous avec les règles et politiques de l’assurance-maladie et des payeurs privés sur la facturation des services de soins intensifs.
• Évitez la surutilisation des services de soins intensifs, la dissociation inappropriée des services avec le modificateur 25 0r 59, la facturation des soins intensifs lorsque le patient ne répond pas à la définition des soins intensifs et d’autres comportements de codage à haut risque.
• Effectuer des auto-audits réguliers des procédures et du codage E / M et de la documentation pour détecter les erreurs et les zones à risque.

Le partenariat avec un fournisseur de services de facturation médicale expérimenté en soins intensifs est un moyen pratique d’assurer des rapports précis et d’éviter les audits.