Un médecin qui facture l’assurance-maladie pour des services dont il devrait savoir qu’ils ne sont pas médicalement nécessaires peut être poursuivi pour fraude par l’OIG. Les contrevenants s’exposent à des pénalités pouvant aller jusqu’à 10 000 $ pour chaque service, à une évaluation pouvant atteindre trois fois le montant réclamé et à l’exclusion des programmes de soins de santé fédéraux et d’État. Le problème est que déterminer la nécessité médicale n’est pas toujours facile.

Le dilemme est dû à plusieurs facteurs, dont le premier est définitif. Il y a presque autant de définitions de la nécessité médicale qu’il y a de payeurs, de lois et de tribunaux pour les interpréter. De manière générale, cependant, la plupart des définitions intègrent le principe de la prestation de services « raisonnables et nécessaires  » ou  » appropriés  » à la lumière des normes de pratique clinique. Le manque d’objectivité inhérent à ces termes conduit souvent à des interprétations très variables de la part des médecins et des payeurs, ce qui, à son tour, peut faire en sorte que les soins fournis ne répondent pas à la définition. Et enfin, mais non des moindres, la décision de savoir si les services étaient médicalement nécessaires est généralement prise par un examinateur payeur qui n’a même pas vu le patient.

Par exemple, l’Assurance-maladie définit la « nécessité médicale » comme des services ou des articles raisonnables et nécessaires pour le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou d’une blessure ou pour améliorer le fonctionnement d’un membre du corps mal formé. Bien que cela ressemble à une règle dure et rapide, considérez que CMS (anciennement HCFA) a le pouvoir en vertu de la Loi sur la sécurité sociale de déterminer si la méthode de traitement d’un patient dans le cas particulier est raisonnable et nécessaire au cas par cas. Même si un service est raisonnable et nécessaire, la couverture peut être limitée si le service est fourni plus fréquemment que ce qui est permis en vertu d’une police de couverture nationale, d’une police médicale locale ou d’une norme de pratique acceptée cliniquement.

Les réclamations pour des services qui ne sont pas médicalement nécessaires seront refusées, mais ne pas être payé n’est pas le seul risque. Si l’assurance-maladie ou d’autres payeurs déterminent que les services étaient médicalement inutiles après que le paiement a déjà été effectué, ils le traitent comme un trop-payé et exigent que l’argent soit remboursé, avec intérêts. De plus, si un modèle de telles allégations peut être démontré et que le médecin sait ou devrait savoir que les services ne sont pas médicalement nécessaires, le médecin peut faire face à de lourdes sanctions pécuniaires, à l’exclusion du programme d’assurance-maladie et à des poursuites pénales.

Protections contre le refus

Compte tenu des responsabilités financières et juridiques potentielles liées au dépôt erroné d’une réclamation que le médecin estime médicalement nécessaire, la question devient de savoir ce qui peut être fait pour se protéger contre les réclamations qui sont refusées parce qu’elles concernent des services inutiles. De toute évidence, la meilleure façon de vous protéger est d’éviter le déni en premier lieu. Voici quelques solutions au problème.

Vous auriez dû savoir. L’une des raisons les plus courantes de refus des demandes d’assurance-maladie est que le médecin ne savait pas que les services fournis n’étaient pas médicalement nécessaires. L’ignorance, cependant, n’est pas une défense, car un avis général à la communauté médicale de CMS ou d’un transporteur (y compris un rapport d’assurance-maladie ou un bulletin spécial) indiquant qu’un service n’est pas couvert est considéré comme un avis suffisant. Si un médecin figurait sur la liste de diffusion de Medicare à une date de publication précise, cela peut suffire à établir que le médecin a reçu l’avis. Les tribunaux ont conclu qu’il est raisonnable de s’attendre à ce que les médecins se conforment aux politiques ou règlements publiés qu’ils reçoivent. Ainsi, aucune autre preuve de connaissance ne peut être nécessaire.

Un autre piège pour les imprudents est que, si un médecin ne lit pas les publications de Medicare mais délègue cette responsabilité à d’autres, le médecin ou la société professionnelle peut toujours être tenu responsable de ce que le médecin aurait dû savoir.

Trouver l’information. Les médecins peuvent obtenir des informations à jour sur les services couverts par l’assurance-maladie auprès de plusieurs sources. La bonne nouvelle est que CMS a récemment commencé à publier une publication appelée la Mise à jour trimestrielle du fournisseur CMS, disponible à l’adresse suivante: www.cms.hhs.gov/providerupdate . Ces mises à jour trimestrielles incluent toutes les modifications apportées aux instructions d’assurance-maladie qui affectent les médecins, fournissent une source unique d’informations sur les fournisseurs nationaux d’assurance-maladie et informent les médecins à l’avance des instructions et réglementations à venir.

En outre, CMS tient à jour une liste officielle décrivant environ 600 articles, services et procédures couverts dans son « Manuel des questions de couverture « . Si une procédure ne figure pas sur cette liste, l’assurance-maladie locale utilise des normes de pratique acceptables localement, appelées « Police d’examen médical locale » pour déterminer la couverture. Ces informations peuvent être trouvées sur un site Web géré par CMS à l’adresse suivante: www.lmrp.net .

Les bulletins des transporteurs comprennent également des avis de couverture qui offrent un autre moyen de rester à jour. La SMC a récemment modifié l’exigence selon laquelle les médecins devaient s’inscrire auprès de leur transporteur pour obtenir des bulletins de transporteur gratuits envoyés à leurs cabinets. Désormais, les transporteurs les enverront automatiquement, sauf si le médecin n’a pas facturé l’assurance-maladie depuis au moins 12 mois.

Rendre le patient responsable du paiement. Si le médecin estime que l’assurance-maladie refusera un service sur la base d’une nécessité médicale, le patient doit signer un préavis qui identifie le service non couvert avant que le service ne soit rendu. Cela rend le patient responsable du paiement si le service est refusé. En juillet dernier, la SMC a annoncé qu’elle avait révisé le formulaire de  » Préavis de bénéficiaire « , appelé  » CMS-R-131 « , qui peut être utilisé par les médecins à cette fin. Cependant, à l’heure actuelle, les règles définitives d’utilisation de ce formulaire révisé n’ont pas été publiées. Une fois finalisés, l’utilisation de ces formulaires approuvés deviendra obligatoire. En attendant, les médecins peuvent utiliser le nouveau CMS-R-131 ou un formulaire contenant l’ancienne langue approuvée de Medicare.

Une fois que le patient a reçu un ABN, le médecin doit déposer une réclamation et obtenir un refus avant de facturer le patient. La revendication doit inclure le modificateur  » GA  » pour indiquer qu’un ABN a été fourni. C’est une méthode efficace pour gérer ces services incertains car le médecin évite d’être tenu responsable en premier lieu.

Si le médecin n’utilise pas l’ABN, il peut être empêché de facturer le patient, et si le paiement a déjà été perçu, le médecin peut être tenu de rembourser ces montants au patient. En l’absence d’une condition médicale d’urgence ou d’autres circonstances atténuantes, le médecin peut refuser de traiter le patient en raison de son refus d’accepter une responsabilité financière.

Le principal problème avec les NAA est que les médecins sont tenus de porter un jugement sur le point de vue du transporteur quant à la nécessité médicale des services. Si le médecin ne sait pas si les services sont médicalement nécessaires, le patient doit recevoir un ABN. Pour les services qui ne sont jamais couverts, tels que les examens médicaux de routine ou la chirurgie esthétique, aucun ABN n’est requis.

Conservez une liste de refus. La preuve qu’un médecin a connaissance de services médicalement inutiles peut inclure des refus antérieurs de l’assurance-maladie. C’est donc une bonne idée de conserver un dossier d’avis et une liste de refus pour référence lors de réclamations futures.

Niveau de supervision approprié. Les demandes d’assurance-maladie pour plus de 700 tests de diagnostic seront refusées au motif qu’elles ne sont pas médicalement nécessaires si le médecin ne fournit pas le niveau de surveillance approprié. Les trois principaux niveaux de supervision sont: « général » (sous le contrôle général du médecin); « direct » (le médecin est présent dans la suite bureautique); et « personnel » (le médecin est physiquement présent dans la pièce lorsque le test est effectué). Les transporteurs locaux tiennent à jour sur leurs sites Web une liste de ces tests diagnostiques qui identifie le niveau approprié de surveillance médicale.

Les services  » Incident-to » doivent également être effectués sous la supervision directe d’un médecin pour être raisonnables et nécessaires. Il s’agit de services qui sont effectués par l’employé d’un médecin, comme une infirmière ou une assistante médicale, mais qui sont facturés comme si le médecin les avait fournis. À cette fin, l’exigence de supervision directe est satisfaite si le médecin est présent dans la suite bureautique et immédiatement disponible pour fournir une assistance lorsque l’assistant effectue les services.

Certificats de nécessité médicale. Un certificat de nécessité médicale (CMN) est requis pour le remboursement par Medicare de 14 types d’EMD et de fournitures. La section B du CMN doit être remplie par le médecin traitant (ou un clinicien non médecin ou un employé du médecin) car cette section documente la nécessité médicale. Bien que remplir ces formulaires soit une corvée, la section D doit être signée personnellement par le médecin traitant ou le praticien de niveau intermédiaire pour attester de l’exactitude des informations. Les timbres de signature et les timbres à date ne sont pas autorisés.

Les CMN sont également nécessaires pour les paiements d’assurance-maladie pour les services de santé à domicile. Le médecin doit ordonner les services de santé à domicile avant la prestation des services et doit confirmer à nouveau tous les deux mois que le patient est confiné à domicile, a besoin de certains soins spécifiés, a un plan de soins préparé et examiné par le médecin et reçoit les services pendant que le patient est sous les soins du médecin. Pour que le FMC soit valide, le médecin doit également signer et dater la certification. Les médecins qui certifient la nécessité de services de santé à domicile en sachant que toutes les exigences de couverture n’ont pas été satisfaites sont passibles de pénalités allant jusqu’à trois fois les montants des paiements de santé à domicile de Medicare résultant de telles fausses certifications.

Medicare et d’autres payeurs ont pris la position que la nécessité médicale est implicite dans toute demande de paiement, et que le médecin est censé connaître les règles de la nécessité médicale et les respecter. Cependant, la notion de nécessité médicale n’est pas correctement définie ni interprétée de manière uniforme de manière à permettre aux médecins de comprendre leurs droits et leurs responsabilités. Néanmoins, pour éviter les refus, les remboursements, les sanctions pécuniaires et l’exclusion de la participation aux programmes de payeurs, le médecin doit prendre le temps et la peine de faire face à ce concept insaisissable.

Nancy W. Miller, Éq. est un avocat de Houston Harbaugh, C.P., à Pittsburgh.